糖化血红蛋白和CRP临床应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,国际糖尿病组织五项原则：,IFCC ADA EASD IDF ISPAD,1 健康教育,2 控制饮食结构,3 调整运动方式,4 确定性实验诊断项目检查 自我监测,5 药物治疗,糖 尿 病,特 征：高血糖代谢性疾病,病 因：胰岛素不足、靶细胞敏感性低,表 现：糖、蛋白质、脂肪、水、电解质、,酸碱失衡,损 伤：功能衰竭,分 类：原发性、继发性,发 病 率,发病率：我国约,5000,万、世界第二,特 点：, 40,岁,3-4,城市,农村,早 期：无自觉症状 并发症：多系统、器官、致病、残、死 对 策：早诊断、预防、治疗,病 因,多种因素共同作用：,遗 传,:,病毒感染：风疹、流行性腮腺炎、柯萨奇病毒、,腺病毒、病毒性胰岛炎,自家免疫： 抗胰岛,细胞抗体、淋巴、嗜酸细胞,浸润胰岛,继 发： 肾上腺皮质功能亢进、嗜铬细胞瘤、,药物,诱 因： 饮食肥胖,实验室检查,一、血糖,二、空腹及餐后血糖,三、尿糖,四、糖耐量试验,五、糖化血红蛋白测定,六、胰岛素释放试验,(,浓度测定,),七、,C,肽（,c-p,）测定,ACR,八、胰岛素泵 糖化血清蛋白测定（,1,、,2w),血 糖,血糖测定：,即刻血糖水平,动脉、小血管、静脉、差,0 -20mg / L,、以静脉血为准,溶血值,7.7mmol / L (140mg / dL),可诊断,正常不排除糖尿病,餐后血糖：,糖尿病监测, 11.1mmol / L ( 200mg / dl ),可诊断, 9.5 mmol / L ( 190mg / dl ) +,糖耐量曲线,尿 糖,肾糖阈 ：,8.9mmol/L ( 160mg / dl ),、尿糖,+,不确诊,非胰岛素依赖型：空腹尿糖,、餐后,3,小时测,药物影响：,水杨酸盐、水合氯醛、维生素,C,糖耐量试验,糖耐量试验（,CGTT,）：,先测空腹血糖、后口服葡萄糖,75g ( 12,岁,1.75g / kg ),、,1,、,2,、,3,小时各测一次、绘制曲线,试验前禁食、前,8,小时禁烟、酒、咖啡、兴奋药 安静、休息,三天前禁胰岛素类糖代谢药,糖化血红蛋白测定,反映慢性合并症发生趋势、用于糖尿,病诊断、鉴别、疗效观察、判断预后,胰岛素,(Ins),释放试验,对确定治疗方案有指导意义、,C,肽测定,变异系数大、限制应用,胰岛素测定,:,1.,增高,:,非依赖型,(2-,型,),糖尿病、胰岛,b-,细胞瘤、,自身免疫综合征、 甲低、垂体功能低、,Adission,氏病、应激,:,外伤、电击、烧伤、,孕期,2.,减低,: 1-,型糖尿病、,2-,型晚期、胰腺炎、胰外伤、,胰功能缺陷、噻嗪类药、,b-,受体阻断剂,C-,肽（,c-p,）测定：（不受药用影响）,鉴别低血糖原因：胰岛素瘤（,b-,）或药用因素、,胰岛素瘤切除、转移、监测,糖化血红蛋白诊断、治疗意义、控制目标,糖 化 血 红 蛋 白,Glycated hemoglobin G-Hgb,二十世纪七十年代成为血糖控制水平指标,美国糖尿病协会（,ADA,）提出测定,HbA1c,、各国广泛应用,美国糖化血红蛋白标准化计划指导委员会,1996,年完成标准,化工作,:,糖尿病、并发症治疗、预防、统一参考标准,糖化血红蛋白,:,血糖控制金标准,糖化血红蛋白,葡萄糖,+ Hgb =,糖化血红蛋白、即糖基化血红蛋白,糖化血红蛋白：,Hgb,总量,= 4 - 6 %,Hgb,链,N,端,+,糖类,-,非酶促反应、不可逆,产物量：葡萄糖浓度成正比,血葡萄糖浓度高,糖化血红蛋白含量也高、病情越重,糖化血红蛋白的特点,血糖高,-G-Hgb,越高、可反映血糖控制水平,G-Hgb,稳定、不分解、反映采血前,2,个月平均血糖水平,空腹血糖反映即时的血糖水平,G-Hgb,逐渐生成、（ 暂时血糖升高 ）不升高、（暂时血,糖降低）,G-Hgb,不下降,饮食不影响测定、可餐后测定,HbA1c,是,G-Hgb,的主要成分、与葡萄糖缩合,糖尿病人含量较正常人高,控制血糖约,60,天、,HbA1c,可降至正常,G-Hgb,的生物特点,正常血糖水平、形成正常,HbA1,HbA1a 8%,、控制空腹血糖和餐后血糖药,HbA1c 7%,、 不管,OGTT,诊断是糖耐量减退、糖尿病，均药物治疗,HbA1c 7% :,采用饮食、运动疗法,糖化血红蛋白的测定,提供糖尿病治疗方式。,应 用,监测血糖,:,评价疗效、调节饮食、血糖控制,血、尿糖、酮体测定、即日信息、未评价血糖控制水平,HbA1c,定量,:,过去数月、数星期的血糖平均水平,完善糖尿病实验室检测方法,糖尿病人需要周期性地测定,HbA1c,、建议,2-3,个月检测一次,HbA1c,HbA1c,与血糖的控制情况,HbA1c 4%-6%,：血糖控制正常。,HbA1c 6%-7%,：血糖控制比较理想。,HbA1c 7%-8%,：血糖控制一般。,HbA1c 8%-9%:,控制不理想，调整治疗方案,HbA1c,9% :,可引发糖尿病性肾病、,动脉硬化、白内障 酮症酸中毒,在糖尿病管理中的作用,HbA1c,控制目标,9%,、持续性高血糖,-,糖尿病性肾病、动脉硬化、白内障、可出现酮症酸中毒等急性合并症,糖尿病心肌病,HbAIc,升高、加重心脏微血管病变、心肌代谢紊乱,-,心肌广泛性坏死、心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死,=,糖尿病心肌病,HbAIc,升高、使血粘度增高,-,心脑血管病发生,HbAIc,测定可作预测心血管疾病的指标,增高,-,微循环变化,HbA1c,增高：组织缺氧,-,小血管扩张、病变,毛细血管脆性增加,-,皮下出血和瘀斑,小动脉病变致供血不足可足部、下肢各关节疼痛,溃疡不愈合、常合并感染,HbA1c,增高：肾小球基底膜增厚,-,通透性增加,-,肾小球硬化是,1,型糖尿病患者主要死因,导致组织缺氧、血浆外渗、血粘度增加,-,红细胞变形能力，差,-,凝聚增高,血小板被糖化后凝聚力增加，促发血栓形成。,病人的准备,1.,饮食对标本的影响,血液生化，采血前,12,小时禁食，因脂肪食物吸,收入血，脂血对检验中的光学检测有干扰。,食物成分影响血液成分，如血脂检查，便隐,血检查要求患者素食,3,天。,2.,标本采集时间的影响,同一时间采集标本，减少时间造成结果的波动。,例如：白细胞计数，早晨低，下午高，血,清铁和胆红素在早晨最低，血钙在中午最低。,3.,体力活动对结果的影响,轻度活动后，血中葡萄糖含量会升高，,CK,，,LDH,，,AST,不同程度升高；剧烈运动后，血中,白细胞，尿素，肌酐，乳酸会升高。,要求采血前静坐,5,分钟。,4.,药物的影响,药物对血液成分有影响。例如胆盐，氯丙嗪可使胆固醇升高，肝素，甲状腺素使胆固醇降低。大量青霉素使血中,AST,，,CK,，肌酐，总蛋白升高。要求采血前应根据药物的特性停药数天或数周。如病情不允许停药，也要在下一次用药前取标本。,5.,标本采集时的体位,体位对检查结果有影响。例如：站位时，总蛋白，白蛋白，血脂，胆固醇，,ALP,，,ALT,，血清铁会增加,5%,。由站位变为坐位，,15,到,30,分钟内儿茶酚胺，醛固酮，抗利尿激素会增加数倍。静脉采血止血带压迫时间不宜过长，如超过,1,分钟，血浆白蛋白可增加,6%,，压迫,3,分钟后，胆固醇，胆红素，,AST,，,ALP,会升高,5%,或更多。,HbA1c,测定临床应用,为糖尿病普查和健康体检,妊娠期性糖尿病治疗、监控,孕妇的常规检查项目、早期发现孕妇糖尿病,预防糖尿病孕妇巨大胎儿、畸形胎、死胎、急、慢性并发症,HbA1c,特别增高者，警惕酸中毒等急性并发症,病因不明昏迷、输注葡萄糖抢救者、急查糖化血红蛋白可鉴别、诊断,持续性高血糖，可以出现糖尿病肾病、动脉硬化、白内障等并发症。,HbA1c,作监测、预防糖尿病并发症发生、发展,HbA1c,对糖尿病诊断、控制、治疗、观察疗效,CRP,的检测,在临床上的应用,CRP,的概念,CRP,是人类急性反应蛋白。这种蛋白能与肺炎链球菌,C,多糖体起反应。,CRP,是由于炎性淋巴因子（白介素,-6,、白介素,-1,、肿瘤坏死因子）刺激肝脏和上皮细胞所产生的急性相蛋白，是非特异性免疫机制的一部分。,CRP,存在于人的血清、脑脊液、胸腹水等多种体液中。,1930,年被,Tillett,和,Francis,学者命名为,CRP,CRP,的结构,CRP,是一种能和肺炎链球菌的荚膜,C,多糖结合，由,5,个相同的亚单位，以非共价键聚集形成的环状五聚体蛋白。分子量为,115 KD,。,CRP,生物学特性,血清,CRP,由肝脏合成。白细胞介素,1b,、,6,以及肿瘤坏死因子是其合成的最重要的调节因子。,CRP,不耐热，,66,度,30,分钟即可被破坏。,半寿期为,19h,。,CRP,的合成与清除,CRP,是在肝脏中合成。在炎症及外界侵袭因子的作用下，,CRP,的浓度在,6-12,小时开始上升，,24-48,小时达到高峰。反复的炎症刺激可使,CRP,的水平持续上升。,CRP,半衰期为,19,小时。正常每天的清除率为,20-70%,，即清除其一半的量需要天。清除的半衰期还与,CRP,是否有继续合成有关。,CRP,主要生物学功能,CRP,和磷酸胆碱及半乳糖残基结合，激活补体系统，起到调理素的作用。,增强条理作用，增强吞噬细胞吞噬。,调节炎症和防御感染性疾病。,可以恒定不变地显示有炎症存在，不仅是炎症标志物，本身直接参与炎症过程。,与血小板激活因子结合，降低炎症反应。,与染色体结合，消除坏死组织里的细胞,DNA,。,急性时相检测的指标,白血球,血沉,CRP,与急时相检测指标血沉比较,血沉,(ESR),：可间接测量纤维蛋白的水平，但变化范围在病人与健康人之间交叉较大，因而对其结果的制定受到影响，并且它对急性炎症的反应较慢，一般,2-3,天才开始升高，尽管经积极有效地治疗，,ESR,几周后仍不降至正常，,ESR,无论是在出现还是消退时间上，都较,CRP,差，,ESR,还受到年龄、性别、贫血等因素的影响。,CRP,是一种非特异性反应,病毒或细菌感染、梗塞、免疫复合物沉积等因素都可导致组织损伤。在组织损伤的急性期，肝脏合成的血浆蛋白显著增加，这些蛋白质通称为急性时相蛋白，其中,CRP,是急性时相蛋白中变化最显著的一种。,CRP,浓度的增高是机体的非特异性反应，对疾病的诊断、鉴别及疗效观察均有一定的参考意义。,CRP,浓度变化与组织损伤后，修复程度有密切关系。可作为疾病恢复期的衡量指标。,CRP,不受个体差异、机体状态和治疗药物的影响。,CRP,是急性时相反应蛋白,CRP,是急性时相反应蛋白，正常人,CRP,的浓度很低,(0.068-8.2mg/L),，但在组织损伤、急性感染发生后,6-8h,开始升高，,24-48h,达峰值，比正常值高几百倍，远早于体温、白细胞计数、血沉等的改变。升高与感染的程度成正比。炎症治愈后其含量急速下降，一周内可恢复正常。,CRP,持续增高提示机体存在慢性炎症或自身免疫疾病。病毒感染时，,CRP,不增高。,是鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标。,用于自身免疫性及感染性疾病的诊断和监测。,抗生素疗效观察。,CRP,的检测优于其它急性期的反应物的检测。,血清中,CRP,的含量,正常人血清中,CRP,含量极微。,一般新生儿血清,CRP,2mg/L,，大于此值即与细菌感染的严重程度有关。,儿童和成人,10mg/L,。,10,99 mg/L,提示局灶性或浅表性感染。,100mg/L,提示败血症或侵袭性感染等严重感染。,CRP,在临床上的应用,炎症的诊断。,诊断细菌还是病毒感染。,监测疾病的活动情况和严重程度。,治疗效果观察，特别是对抗生素的合理应用有提示性作用。,疾病的预后。,广泛应用于疾病的早期诊断及鉴别诊断,CRP,对感染性疾病的意义,感染性疾病：,CRP,是感染的急性期反应物。组织炎症时，由巨噬细胞释放白细胞介素,(IL),等刺激肝细胞合成,CRP,参与机体反应，尤其是细菌感染其阳性率可高达,96%,，并随着感染的加重而升高。同时它还有助于细菌、病毒感染的早期诊断与鉴别。抗生素疗效的观察。,CRP,与冠心病的关系,CRP,的浓度越高，证明炎症范围越大，冠状动脉损伤越重，冠心病病变程度越高，恶性急性心律失常及心脏事件的发生也越多。有报道血清,CRP,与动脉粥样硬化形成的严重程度相关，可能是冠心病新的危险因子。,CRP,含量的测定有助于不同类型的冠心病（,CHD,）病情分析，若含量显著增高则提示发生急性心肌梗死（,AMI,）或不稳定型心绞痛（,UAP,）的可能性越大，且病情预后不良。,对心内膜炎、脑炎、骨髓炎,CRP,水平较高，可达,150-200mg/L,。,CRP,迅速下降，则证明病情好转及药物有效。,成人患细菌性脑膜炎时，症状超过,12,小时，,CRP,极少数低于,50mg/L,，而症状少于,12,小时，,CRP,可能会正常。几小时后就会产生高浓度的,CRP,值。,CRP,对泌尿系统感染,CRP,对于鉴别膀胱炎、肾盂肾炎，预测严重肾损害的危险性有一定指导意义。,膀胱炎,CRP,水平,30-50mg/L,。,肾盂肾炎,CRP,水平,10-20mg/L,，中值,75mg/L,，最高,230mg/L,。,当高度怀疑细菌性泌尿系感染时，经积极抗生素治疗后，,CRP,迅速下降，或有下降的趋势。,可评价泌尿系统感染的严重程度。,CRP,检测对不能表达症状的病人（婴儿、昏迷、痴呆）可起到早期检查出感染与治疗效果的提示。,CRP,对骨及关节感染,CRP,和发热一起被用于决定关节炎积液时，是否需要关节穿刺的指征。,急性血源性骨髓炎，经治疗后，升高的,CRP,在一周内可降至正常。,ESR,亦有相似的改变，但它出现的时间及下降的时间要比,CRP,晚，而白细胞计数则反应不敏感。如果,CRP,再度升高，可能是败血症性骨炎或关节炎复发的指征。,CRP,对类风湿的意义,类风湿早期或急性期，血清中可达,50mg/L,，其阳性率为,80,90,。,CRP,的临床意义与血沉相同，但,CRP,不受红细胞、,Hb,、脂质和年龄等因素的影响，是感染和疗效的指标。,类风湿活动期明显增多，与血沉增快相平行，但比血沉增快出现的早、消失也快。,CRP,含量愈多，表明病变活动度愈高。,炎症恢复过程中，若,CRP,阳性，表明病变又继续活动，预示将出现临床症状。,停药后已转阴的,CRP,又阳性时，表明病变活动又再继续。,炎症缓解和用药后，转阴或消失比血沉快，且在贫血和心力衰竭时不象血沉那样易受影响。,CRP,与,r,球蛋白和,RF,呈平行关系。,CRP,和后二者都是阴性而,ASO,升高时，表明机体免疫功能良好；三者都是阳性且含量高，而,ASO,降低时，表明机体免疫功能低下。,妇科疾病与孕妇,CRP,可区分感染与非感染，前者高后者正常。,孕妇的,CRP,水平从怀孕时,6mg/L,，分娩时上升到,20mg/L,。顺产,24,小时后升到,60mg/L,，,24,小时减到,25mg/L,。剖腹产,48,小时平均升到,150mg/L,。如果水平超过上述的数据，则表示感染。,婴儿、儿童感染,婴儿时期，严重感染临床往往模糊不清。,CRP,的增高对感染有很好的敏感性。连续,CRP,检测对诊断与治疗具有很好的价值。,发热患儿如果症状持续大于,12,小时，,CRP,20mg/L,水平，临床上不能诊断细菌感染，可怀疑病毒感染。或间隔,8-12,小时再次检测,CRP,的水平，帮助确诊。,对急性阑尾炎,发病少于,12,小时，,CRP,可能正常。几小时后就会升高许多，具有诊断价值。,和,WBC,计数综合分析是诊断的最佳指标。,CRP,与,WBC,均正常，可根据临床症状进行保守治疗，可多次、定时检测,CRP,与,WBC,。如有一项指标高，则可再考虑手术。,手术造成的组织损伤,术后,6,天或,6,天后,CRP,75mg/L,时，提示有并发症的可能。,术后每天进行,CRP,测定动态观察，对监测感染很有价值。,提示：,肝功能减退的病人，蛋白合成障碍，会低于正常。评估,CRP,水平应考虑肝功能的影响。,对恶性疾病的临床意义,肿瘤周边区的巨噬细胞作用，使得,CRP,合成会增加。最高可达,300mg/L,，尤其出现在转移或并发细菌感染时。,CRP,指导抗生素的应用,CRP,用于监测对治疗中是否有合并症出现。在临床疑似细菌性感染中，监测中性白细胞的比例、白细胞计数及,CRP,值可指导抗生素的应用。若上述各值在发病后,24,小时内仍正常，则可以不用抗生素；若升高的,CRP,下降后又出现第二次升高，则应考虑加大抗生素剂量。,CRP,对治疗上的意义,不论细菌或是病毒感染，滥用抗菌素治疗。,使用不规范的时间、用量用药，造成菌群失调。,缺乏在药敏指导下，使用抗菌素。,不必要、无针对性的使用高档抗菌素。,CRP,检测可以区分细菌或病毒感染，有针对性地使用抗菌素，预防耐药细菌的产生，节约药费，减少开支，缩短病期。,