术后恶心呕吐专家共识解读

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,术后恶心呕吐防治专家共识解读,内容,术后恶心呕吐的定义,1,发生率及不良影响,2,发生机制,3,危险因素及评分,4,防治原则,5,定义,术后恶心呕吐,Postoperative nausea and vomiting , PONV,恶心：胃部的一种不舒适感，伴有呕吐的强烈欲 望,呕吐：胃内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心,发生率,全部住院手术患者,20%,30 %,，高危患者,70%,80 %,手术,后,24,48,小时内，少数患者可持续,3,5,天,PONV,的危害,住院时间延长,医疗费用增加,Text,Text,Text,Text,Text,引起患者不适,术后电解质平衡紊乱,伤口裂开,切口疝形成,吸入性肺炎,1999,年美国治疗,PONV,所支出的总费用达到,10,亿美元,PONV,Big small problem,发生机制,呕吐中枢,位于第四脑室腹侧面,极后区化学触发带和,孤束核上方，分为化,学感受器触发带和神,经反射中枢。,发生机制,神经反射中枢接受皮层,(,视觉,嗅觉,味觉,) ,咽喉,胃肠道和内耳前庭迷路，冠状动脉及化学触发带的传入刺激,化学触发带包括了,5-HT3,受体，,5-HT4,受体，阿片受体，胆碱能受体，大麻受体，多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位,恶心呕吐的传出神经包括迷走神经,交感神经和膈神经。,危险因素,1,患者因素,女性,非吸烟,有,PONV,史或晕动病史,2,手术因素,手术时间,手术类型,3,麻醉因素,吸入麻醉药,阿片类镇痛药,依托咪酯,氯胺酮,曲马多或容量不足,病人自身因素,年龄：,儿童的,PONV,发生率比成人高，尤以学龄儿童为 最高，可达,34%,50%,性别：,成年女性比男性更容易发生,PONV,（,2,4,倍）,青春期前或老年人中无性别差异,肥胖,吸烟：,非吸烟患者,PONV,发生率是吸烟者的两倍，尼古丁抑制,GABA,受体，增加突触中多巴胺能受体,晕动病,PONV,病史,焦虑症：,可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致吐,麻醉相关因素,术前用药：,10mg,吗啡术前用药比无术前药,PONV,发生率增加到,3,倍,麻醉方法：,全身麻醉,区域麻醉,麻醉药：,阿片类,、,吸入麻醉药,是引起,PONV,最主要药物。依托咪酯、硫喷妥钠、氯胺酮、曲马多也容易引起,PONV,。,异丙酚可以降低,PONV,发生率,手术相关因素,手术时间：,手术时间每增加,30min,，发生,PONV,的危险性增加,60%,，可能与具有催吐作用的麻醉药蓄积有关,手术种类：,腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术、斜视矫形术等,PONV,发生率高,其他因素,胃膨胀、胃管,离床活动,进食,麻醉医生经验：,有研究显示经验丰富的麻醉医生比没有经验的麻醉医生可使术后,PONV,发生率降低约,20%,术前评估,术前风险因素评价,简化标准,女性,应用阿片类药,非吸烟者,PONV,病史或晕动病史,危险因素数量,发生率,0,10%,1,20%,2,40%,3,60%,4,80%,PONV,发生率,风险评估,儿童,PONV,风险度评分,手术时间长于,30min,、年龄,3,岁及以上、斜视手术、,PONV,史或直系亲属有,PONV,史,每个因素为,1,分，评分为,0,1,2,3,4,分，发生,PONV,的,风险性分别为,10%,，,10%,，,30%,，,50%,，,70%,PONV,评分,恶心：视觉模拟评分法,VAS,1,4,为轻度，,5,6,为中度，,7,10,为重度,抗呕吐药的分类,作用在皮层：苯二氮卓类,作用在化学触发带：吩噻嗪类,(,异丙嗪,),，丁酰苯类,(,氟哌利多,),，,5-HT3,受体拮抗药,(,托烷司琼，格拉斯琼,),，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺：有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用），大麻类,作用在呕吐中枢：抗组胺药,(,苯甲嗪和羟嗪，晕车药,),，抗胆碱药,(,东莨菪碱,),作用在内脏传入神经：,5-HT3,受体拮抗药，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）,其他：皮质激素类,5-HT3,受体拮抗药,代表药物昂丹司琼,5-HT,受体,90%,存在于消化道（胃黏膜下或肠嗜铬细胞），,1%,2%,存在于中枢化学触发带,化疗和术后导致的呕吐与胃黏膜下,5-HT,受体激活有关,血浆半衰期为,3,小时,主要副作用为便秘、头痛,5-HT3,受体拮抗药,托烷司琼是一种外周神经系统及中枢神经系统,5-HT3,受体拮抗药，具有强效和高选择性,用于预防,PONV,的推荐剂量为,2mg,，术毕前静脉注射，每天不超过,5mg,，消除半衰期约为,8,小时,主要不良反应为疲倦、头晕、幻视、便秘、头痛,丁酰苯类药物,代表药物氟哌利多,小剂量（）能有效预防,PONV,，与昂丹司琼,4mg,效果相似，可在诱导后或手术结束前给药,氟哌利多可能导致,QT,间期延长和尖端扭转性室速而受到美国,FDA,的,警告，避免,大剂量应用本品！,皮质激素类,地塞米松预防,PONV,的机制上不清楚，可给予单次剂量,5mg,，小儿建议用量为,150ug/kg,，其有效时间可延续至术后,24,小时,地塞米松需在手术一开始即给药，因起效的高峰时间在用药后,1,2,小时,研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用,氧疗,术后给氧可显著减少,PONV,发生率,机制可能与提高氧分压，改善组织（包括胃肠道）供氧情况，减少区域性肠缺血的发生，从而减少,PONV,的发生,理论上,对有,PONV,倾向者，应预测并,100%,预防,需权衡,PONV,的危险性与用药后副作用的关系,低危患者发生率仅,3.5%,不需要常规使用抗呕吐药,防治原则,对低、中危患者可选用一或两种药物预防，对高危患者可用两至三种药物组合预防,5-HT3,受体拮抗药、,地塞米松和,氟哌利多是,预防,PONV,最有效且副作用小的药物,不同作用机制的药物联合用药，预防,PONV,作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加,防治原则,如没有预防用药，第一次出现,PONV,时，应以小剂量,5-HT3,受体拮抗药治疗，其治疗,剂量通常约为,预防,剂量的,1/4,，如,昂丹司琼,1mg,，,托烷司琼,0.5mg,也可给予,地塞米松,2-4mg,，氟哌利多,0.625mg,或异丙嗪,病人在,PACU,内发生,PONV,时，可考虑静注异丙酚,20mg,治疗,Thank You !,