糖尿病的诊治

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病的诊治,糖尿病的诊治糖尿病的诊治,概 述,由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常,急性并发症,慢性并发症,2020/11/3,2,1。糖尿病爆发流行,普查：1979：1%,1989：2.5%,1996：3.2% IGT：4.8%,北京:4%,香港:8%,2010:14%,2.糖尿病性质:终身疾病,3.高度致残性:,2020/11/3,3,新诊断病人已有并发症,视网膜病变:16.6%,微量白蛋白尿21%,慢病发病率:,下肢神经病变38%,白内障44%, 严重并发症0.2-7%,(心梗,脑血管意外,肾衰,失明,截肢),4.糖尿病可防可治,5.对糖尿病的诸多误解和虚假宣传,2020/11/3,4,糖尿病分类,糖尿病病因学分类（1997年，ADA建议）,一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）,1.免疫介导（急发型、缓发型）,2.特发性(无自身免疫依据),二、 型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）,2020/11/3,5,三 其他特殊类型糖尿病,1.,细胞功能遗传性缺陷,（1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY),（2）线粒体基因突变糖尿病,2. 胰岛素作用遗传性缺陷（基因异常）,3. 胰腺外分泌疾病,4. 内分泌疾病,5. 药物或化学品所致糖尿病,6. 感染,7. 不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体,8. 其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征,2020/11/3,6,四、妊娠（期）糖尿病（GDM）,指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素，不论分娩后是否持续，均可认为是GDM。,妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类：,（1）糖尿病,（2）空腹血糖过高,（3）糖耐量（IGT）减低,（4）正常血糖者,2020/11/3,7,5.自身免疫,胰岛细胞自身抗体(ICA),胰岛素自身抗体(IAA),谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),2020/11/3,8,临床表现,一、代谢紊乱症候群,二、急性并发症和伴发病,三、慢性并发症,2020/11/3,9,多饮,多食,多尿,消瘦,乏力、皮肤瘙痒、视物模糊,一、代谢紊乱症候群,2020/11/3,10,1型 症状明显 首发症状可为DKA,2型 隐匿 缓慢,除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状 围手术期或健康检查时发现高血糖,2020/11/3,11,1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷,2.感染,皮肤化脓性感染,皮肤真菌感染,真菌性阴道炎,肺结核,尿路感染,肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）,二、急性并发症或伴发症,2020/11/3,12,（一） 大血管病变,（二） 微血管病变,1糖尿病肾病,2糖尿病性视网膜病变,3糖尿病心肌病,（三） 神经病变,（四） 眼的其他病变,（五） 糖尿病足,三、慢性并发症,2020/11/3,13,实验室检查,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,三、葡萄糖耐量试验,四、糖化血红蛋白A,1c,和糖化血浆白蛋白测定,五、血浆胰岛素和C肽测定,六、其他,血脂,蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr,酮症酸中毒：血气分析、电解质、尿酮,高渗性昏迷：血渗透压,2020/11/3,14,一、尿糖测定,二、血葡萄糖（血糖）测定,血糖升高是诊断糖尿病的主要依据,血糖是反应糖尿病病情和控制情况的主要指标,三、葡萄糖耐量试验(OGTT和IVGTT),OGTT 75g无水葡萄糖溶于250300ml水中，5分钟内饮完，2小时后再测血糖,儿童1.75g/kg,总量不超过75g,2020/11/3,15,四、糖化血红蛋白A,1,(GHbA,1,)和糖化血浆,白蛋白测定,GHbA,1c,3%6%,GHbA,1,8%10%,果糖胺 1.72.8mmol/L,2020/11/3,16,五、血浆胰岛素和C肽测定,胰岛素 空腹 520mu/L,3060 分钟达高峰，为基础的510倍，34小时恢复到基础水平,C肽 空腹0.4nmol/L,高峰达基础的56倍,2020/11/3,17,2020/11/3,18,诊断标准,1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分,类,正常 6.0 mmol/l (108mg/dl,),空腹血糖过高（IFG）6.16.9mmol/,l,(110125 mg/dl,),糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl,),(需另一天再次证实,),2020/11/3,19,2. OGTT中2小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类,正常 7.7mmol/l,糖耐量减低 7.811.1 mmol/l,( 140199mg/dl),糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl),（急性疾病或应急情况时不宜行OGTT；试验过程中，受试者不喝茶及咖啡、不吸烟、不做剧烈运动；试验前3天内摄入足量碳水化合物；试验前3-7天停用可能影响的药物。）,2020/11/3,20,3. 糖尿病的诊断标准,症状+随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl),或FPG7.0mmol/l(126mg/dl),或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl),症状不典型者，需另一天再次证实,2020/11/3,21,静脉血浆血糖浓度,mmol/L (mg/dl),糖尿病,空腹 7.0（126）,和/或,服糖后2小时 11.1（200）,糖耐量减低（IGT）,空腹（如有检测） 7.0(126),服糖后2小时 7.8(140)11.1(200),空腹血糖过高(IFG),空腹 6.1(110)7.0(126),服糖后2小时（如有检测） 70%,主要死因,肾病 30%45%，主要死因 5%10%,脑血管 较少 较多,胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足,胰岛素治疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗,（三）1型与2型糖尿病的鉴别,2020/11/3,27,治 疗,治疗近期目标,是通过控制高血糖和相关代谢紊乱以 消除糖尿病症状和防止出现急性严重代谢紊乱；,近期目标,是通过良好的代谢控制达到预防及（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生、发展，维持良好健康和学习、劳动能力、保障儿童生长发育、提高生活质量、降低病死率、延长寿命。,治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗,治疗个体化,治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗,2020/11/3,28,中国2型糖尿病的控制目标,血糖（mmol/L）,非空腹 10.0,HbA,1c,（%） 7.0,血压（mmHg） 1.0,女 性 1.3,TG（mmol/L） 1.7,LDL-C（mmol/L）未合并冠心病 2.6,合并冠心病 2.07,体重指数（BMI，kg/m,2,） 24,尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol),男 性 2.5(22mg/g),女 性 3.5(31mg/g),尿白蛋白排泄率 7.0,Postprandial 4.4 8.0 10 10,HbA1c (%) 7.5,Total cholesterol (mmol/l) 1.1 1.1-0.9 0.9,Fasting triglycerides (mmol/l) 2.2,Blood pressure (mmHg) 130/80 140/90 140/90,2020/11/3,30,一、糖尿病教育,对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员,内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测,2020/11/3,31,二、饮食治疗,1型 合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血糖、防止低血糖,2型 肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，减少降糖药物剂量,2020/11/3,32,饮食治疗的目标,纠正代谢紊乱,达到良好的代谢控制,减少CVD的危险因素,提供最佳的营养以改善患者健康状况,减缓,细胞功能障碍的进展,饮食治疗的原则,确定合理总能量摄入，合理、均衡地分配各种营养物质，恢复并维持理想体重（肥胖者减体重、消瘦者增体重）,2020/11/3,33,（一） 制订总热量,理想体重(kg)=身高(cm)-105,休息时 2530kcal/(kgd),轻体力劳动 3035 kcal/(kgd),中度体力劳动 3540kcal/(kgd),重体力劳动 40kcal/(kgd)以上,2020/11/3,34,（二）蛋白质,不超过总热量的15%，至少1/3来自动物蛋白质,成人 0.81.2g/(kgd),儿童、孕妇、乳母、营养不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd),伴糖尿病肾病肾功能正常者 0.8g/(kgd),血BUN升高者 0.6g/(kgd),2020/11/3,35,（,三,）,碳水化合物（CHO）,占总热量的50/60，约250-300克/日,食物中CHO分类,双糖 精制糖（90%）,-多糖 谷类 （80%） 根茎类（20）,-单糖 水果类（10）,对血糖的意义：事物总量CHO总量CHO来源,血糖指数（%）=,某食物餐后2h血糖曲线下面积,相等量葡萄糖2h血糖曲线下面积,血糖指数低的食物：豆科类，奶制品类，水果类,血糖指数高的事物：根茎类，谷类（梗米95，面粉90荞麦面80）,2020/11/3,36,（四）脂肪,约占总热量的30%，0.61.0g/(kgd),饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价,不饱和脂肪三者的比例为1：1：1,（五）其他 纤维素、微量元素、食盐 30U,可加用磺脲类药物,2020/11/3,50,磺脲类不适用于：,（1）1型DM,（2）2型合并严重感染、DKA、NHDC、大手术或妊娠,（3）2型合并严重慢性并发症或伴肝肾功能不全时,（4）2型有酮症倾向者,2020/11/3,51,原发性失效 首次应用1月未见明显效果，发生率5%20%,肥胖或胰岛B细胞储备功能低下的2型糖尿病,患者；未被认识的1型糖尿病患者,继发性失效 治疗13年后失效者,最大剂量3月后,FBG10mmol/L,HbA,1,c9.9%,每年发生率5%10%,处理 寻找诱因（应激、饮食、药物服用方法）,加用双胍类、,-糖苷酶抑制剂、改用或加用,胰岛素,2020/11/3,52,副作用,低血糖,消化道 恶心、呕吐、黄疸、ALT升高,血液系统 溶贫、再障、WBC减少,过敏,药物相互作用,水杨酸、磺胺、受体阻滞剂等增加降糖效应,DHCT、速尿、糖皮质激素等减弱降糖效应,2020/11/3,53,2 .非磺脲类,也作用于胰岛B细胞膜上的K,ATP，,模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖,种类: （1）瑞格列奈,（2）那格列奈,2020/11/3,54,(二) 双胍类,作用机制：促进葡萄糖的摄取和利用,抑制肝糖异生及糖原分解,改善胰岛素敏感性,种类：二甲双胍、苯乙双胍(基本不用),2020/11/3,55,适应证：,肥胖或超重的2型糖尿病,可与磺脲类合用于2型,1型 胰岛素+双胍类,禁忌证：,DKA、急性感染、心力衰竭、肝肾功能不全、缺氧、孕妇、乳母、儿童、老年人慎用,2020/11/3,56,副作用：,胃肠道反应,乳酸酸中毒（肝、肾、心、肺功能不全，休克）,2020/11/3,57,(三),-葡萄糖苷酶抑制剂,作用机制：抑制,-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖,种类：阿卡波糖,伏格列波糖,2020/11/3,58,适应证：,2型DM，单用或与其他降糖药合用,1型DM, 与胰岛素合用,2020/11/3,59,禁忌证,：,（1）过敏,（2）,胃肠功能障碍者,（3）肾功能不全,（4）肝硬化,（5）孕妇、哺乳期妇女,（6）18岁以下儿童,（7）合并感染、创伤、DKA等,2020/11/3,60,副作用：,胃肠道反应,加重磺脲类或胰岛素的低血糖,2020/11/3,61,(四) 噻唑烷二酮类,作用机制：作用于过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR), PPAR属于激素核受体超家族，被激活后调控与胰岛素效应有关的多种基因的转录。如加强IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表达，抑制TNF-、瘦素基因表达。使胰岛素的敏感性增强，被视为胰岛素增敏剂,2020/11/3,62,种类：罗格列酮（文迪雅）,吡格列酮（艾丁）,适应证:,单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病,尤其胰岛素抵抗明显者,不宜用于：,1型糖尿病、孕妇、哺乳期妇女、儿童、,心力衰竭、肝功能不良,副作用：,水肿、肝功能不良,2020/11/3,63,（五）GLP-1（,类胰升糖素肽-1,）类似物及DPP-4（,二肽基肽酶4,）抑制剂,利拉鲁肽（诺和力）,维格列汀、西格列汀,2020/11/3,64,六、胰岛素治疗,（一）适应证,1. 1型糖尿病,2. 急性并发症,3. 严重慢性并发症,4. 合并重症疾病,5. 围手术期,6. 妊娠和分娩,7. 2型经饮食和口服药物控制不佳,8. 胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病,2020/11/3,65,作用类别 制剂 皮下注射作用时间（h）,开始 高峰 持续,速效 普通胰岛素 （RI) 0.5 24 68,中效 低精蛋白锌胰岛素(NPH) 13 612 1826,长效 精蛋白锌胰岛素 (PZI) 38 1424 2836,（二）各种胰岛素制剂的特点,2020/11/3,66,胰岛素类似物,速效类似物,1.赖脯胰岛素 将B链28、29位脯氨酸、赖氨酸次序颠倒,2.,Aspart,将28位脯氨酸置换为天门冬氨酸,15min起效，3070min达高峰，维持25h,特慢类似物,B链增加个精氨酸,A链21位,天冬氨酸置换为甘氨酸,1.52h起效，维持24h，无峰值,2020/11/3,67,（三）使用原则和剂量调节,在一般治疗和饮食治疗的基础上应用胰岛素,个体化原则,根据血糖、胖瘦、有无胰岛素抵抗因素等决定初始剂量,监测三餐前后血糖调整剂量，注意低血糖,2020/11/3,68,全胰切除 4050U,多数病人 1824U/天,初始剂量 1型 0.50.8U/(kgd),不超过1.0,2型 0.2U/(kgd),中长效 0.2U/(kgd), 加至0.40.5占全天30%50%,2020/11/3,69,1型糖尿病 胰岛素强化治疗,（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH,（2）胰岛素泵（CSII）,2型糖尿病,睡前 NPH,早、晚餐前 NPH,早、晚餐前RI+ NPH,2020/11/3,70,空腹高血糖的原因：,（1）夜间胰岛素作用不足,（2）黎明现象,（3）,Somogyi,现象,2020/11/3,71,(四）胰岛素的抗药性和副作用,胰岛素的抗药性是指在无DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量超过100U或200U,应改用单组分人胰岛素速效制剂,如皮下注射不能降低血糖，可试用静脉注射,2020/11/3,72,胰岛素副作用,1.低血糖,2.过敏反应,3.水肿,4.视物模糊,5.脂肪萎缩或增生,2020/11/3,73,七、糖尿病合并妊娠的治疗,妊娠对糖尿病,糖尿病对孕妇和胎儿有复杂的影响,胎盘胰岛素酶增加胰岛素降解，胎盘催乳素和雌激素拮抗胰岛素，胰岛素敏感性降低，产后敏感性恢复,孕妇：易合并尿路感染、羊水过多、子痫、诱发DKA,胎儿：易发生畸形、流产、死产、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征,2020/11/3,74,GDM控制目标,餐前PG3.3-5.3mmol/L,餐后1hPG,7.8,mmol/L,2hPG,6.7,mmol/L,HbALc在6%以下，避免低血糖。,2020/11/3,75,饮食,监护孕妇血糖和胎儿的生长、发育、成熟情况,使用胰岛素，忌用口服降糖药,孕28周前后，注意血糖变化，调节胰岛素剂量,36周前早产婴死亡率较高,38周后宫内死亡率增高,注意预防和处理新生儿低血糖,2020/11/3,76,八、慢性并发症的治疗,糖尿病肾病,ACEI ARB,糖尿病视网膜病变,荧光造影 激光治疗,糖尿病神经病变,糖尿病足,2020/11/3,77,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,