糖尿病患者围术期的管理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,糖尿病患者围术期的管理,徐海燕,2020/11/3,1,最新流行病学调查显示：中,国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,据此推算，我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.47亿,2020/11/3,2,高血糖的诊断标准,IFH 单纯性空腹高血糖,I-IFG,单纯性空腹血糖受损,IFG+IGT,IPH,单纯性餐后高血糖,FPG (mmol/L),OGTT 2,小时血糖,(mmol/L),7.0,7.8 11.1,I-IGT,单纯,性糖,耐量,受损,6.1,血糖正常,CH 复合性高血糖,5.6,血糖正常,糖尿病前期,糖尿病,2020/11/3,3,糖尿病的发病率逐渐增高,糖尿病病人中不少需手术治疗,糖尿病的一些开发症需要外科处理,某些疾病或手术可能诱发糖尿病,糖尿病与外科关系密切,2020/11/3,4,机体对疾病的应激反应,循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用,（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）,分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速,血 糖, 胰 岛 素, FFA、,酮体、,乳酸,免疫功能异常,细胞损伤/凋亡,血管炎症,缺血/梗死,组织破坏,酸中毒,延长住院时间、增加死亡率,ROS, NF-kB,细胞因子及介质,感染扩散,AGEs,2020/11/3,5,糖尿病患者血糖控制与手术预后,手术患者血糖控制不良,代 谢紊 乱,急慢性并发症,易感染,高10倍左右,抵抗力,减 低,组织修复能 力 差,手术复杂 性 增 加,手术并发症多,风险大,住院期延 长,死亡率高,2-3倍,2020/11/3,6,手术对糖尿病的影响,2020/11/3,7,麻醉和手术对糖尿病的影响,大手术可使非糖尿病病人血糖增高,麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化,甚至出现急性并发症,麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重,手术复杂性增加,住院期延长、死亡率高,2020/11/3,8,麻醉和手术对糖尿病的影响,营养失衡,应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多,手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足,2020/11/3,9,糖尿病对手术的影响,2020/11/3,10,正常人每天需,100125g,外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充葡萄糖导致蛋白质、脂肪分解增加,手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解,糖尿病酮症倾向,2020/11/3,11,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加误诊,糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆,老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明,显，因而延误治疗,2020/11/3,12,糖尿病对手术的影响,糖尿病增加手术死亡率,糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程长、血糖控制不佳者,麻醉意外增加,组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合,免疫功能下降和感染（全身、局部）,糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性,2020/11/3,13,糖尿病对手术的影响,微血管病变,肾脏病变肾功能不全,神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等,大血管病变,心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常,高血压、心性猝死等,脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等,周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等,2020/11/3,14,糖尿病对手术的影响,低血糖危险性,1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大,2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反,应衰退延迟低血糖,药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应,不足掩盖低血糖,临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神,经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷,2020/11/3,15,术期的风险评估,2020/11/3,16,糖尿病病人围手术期的风险评估,心血管,糖尿病性患各种心脏疾病,糖尿病性心脏病的临床表现不典型，,约1/3以上的病人发生无痛性心梗,对所有的糖尿病病人手术前都必须注意有,无冠心病可能,2020/11/3,17,糖尿病病人围手术期的风险评估,糖尿病病人还可能有心肌病,在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭,术前的评估必须特别注意查询早期充血性心衰的可能性可疑症状,2020/11/3,18,糖尿病病人围手术期的风险评估,高血压,糖尿病患者高血压患病率为2040%,伴高血压增加麻醉风险,增加发生术中和术后并发症风险,增加处理难度,2020/11/3,19,糖尿病病人围手术期的风险评估,肾病,糖尿病肾病发生率高,是糖尿病病人致死的重要原因之一,增加麻醉风险,增加发生术中和术后并发症风险,增加处理难度,检查尿蛋白, 肾功能,2020/11/3,20,糖尿病病人围手术期的风险评估,自主神经病变,自主病变涉及各系统,容易漏诊和误诊,可致猝死,增加麻醉风险,增加发生术中和术后并发症风险,增加处理难度,2020/11/3,21,、糖尿病病人围手术期的风险评估,感染,感染是糖尿病重要的致死原因之一,潜在严重感染,术后容易发生感染,术前积极处理已知的感染,2020/11/3,22,糖尿病病人围手术期的风险评估,创伤不愈,非常常见,血糖控制差,营养不良者,肥胖者,2020/11/3,23,围手术期处理关键,合理处理高血糖及代谢紊乱,保证手术安全,促进病人康复,减少和避免并发症或伴发病,2020/11/3,24,术前处理,2020/11/3,25,术前处理,一般原则,需要手术医师与麻醉医师、内分泌科医师协作,病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果,手术：手术类别、麻醉方式等,制订合理手术治疗方案（术前、术中和术后）,2020/11/3,26,术前处理,手术类别,小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术,中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,2020/11/3,27,术前处理,体检和实验室检查,病史和查体􀁺,小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等􀁺,中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等􀁺,根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,2020/11/3,28,术前处理,控制血糖的目的,不影响脂肪、蛋白质代谢,不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率,有利于伤口愈合,控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失,麻醉和术中用药时不引起低血糖,2020/11/3,29,血糖控制水平,择期手术： FBG810mmol/L，2hPBG 812mmol/L,眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平,糖化血红蛋白（HbA1c）水平,13mmol/L，胰岛素静脉维持 血糖13mmol/L，葡萄糖加抵消量胰岛素或胰岛素泵 血糖6mmol/L， 停用胰岛素,进食（包括鼻饲）： “三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵,2020/11/3,44,术后处理,术后应尽早恢复进食,进食后可以皮下胰岛素控制血糖，也可服降糖药控制血糖,如超过3天的禁食者应考虑静脉营养补充每日葡萄糖量保证在250-300g，蛋白质0.8-1.2g/kg，脂肪0.6-1.0g/kg,2020/11/3,45,谢 谢 !,2020/11/3,46,