术前肺功能测定及其临床意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,术前肺功能测定及其临床意义,1,术,前肺功能测定的意义,估计手术的风险,制订术前准备,术后并发症预测和预防,手术方案的设计和修改,术后处理和监测的预案,术后肺功能和活动能力的预计,2,常见的,PPCs,感染：肺炎、支气管炎,肺不张,支气管痉挛,心原性或非心原性肺水肿,肺栓塞,长时间留置气管导管,呼吸衰竭,3,一,.,PPCs,的病理生理机制,肺容量减少,气体交换障碍,呼吸中枢驱动削弱,膈肌功能受损,肺防御机制削弱,4,引起,PPCs,的因素,患者因素,手术因素,麻醉因素,5,1.,患者因素,老龄 换气功能,肥胖,动脉血气,营养不良,病变分布,吸烟史,伴发症：心功能、贫血,通气功能,6,2.,手术因素,手术类型（急诊、择期）,手术部位,手术范围,手术方法,手术时间,输血量,7,3.,麻醉因素,（,1,）椎管内麻醉和全身麻醉不如局部麻醉和神经,阻滞安全。,（,2,）椎管内麻醉中硬膜外麻醉比脊麻可控性强，,更安全。,（,3,）全身麻醉可抑制呼吸中枢，减少肺活量致小,气道陷闭，引起,V/Q,失调，抑制粘膜上皮细,胞纤毛功能。,（,4,）合并使用阿片类、镇静剂、肌松剂可抑制呼,吸中枢或神经肌肉功能。,8,可以增加,PPCs,的因素,手术部位,胸腔或靠近膈肌,手术时机,急诊手术或限期手术,手术时间, 3小时,病员一般情况,年龄、肥胖、营养,心脏情况,近期内心梗、慢性心衰和肺心病,肺部情况,有阻塞性或限制性肺病,吸烟史,戒烟时间,65,岁,肥胖病人,胸部手术,上腹部手术,吸烟史,心肺疾病史,12,肺容量,13,Four Capacities,Four volumes,肺总量,TLC,潮气量,T,V,肺活量,VC,补,吸气量,IRV,深吸气量,I,C,补呼气量,ERV,功能残气量,FRC,残气量,RV,14,2.,通气功能,用力肺活量测定,15,利用肺量计可以测定的肺通气指标,用力肺活量,（,FVC）,第一秒用力呼气量,（,FEV,1,）,一秒率,（,FEV,1,/FVC%）,最大呼气中期流速,（,MMEF）,分钟最大通气量,（,MVV）,上述参数通常以占预计值的百分数表示,预计值则以年龄、性别、身高、体重校正后得出,16,用力肺活量（,FVC）,及第一秒用力呼气量（,FEV,1,）,对开胸手术及肺叶切除术的预测价值最大,比较使用支气管舒张剂前后的,FVC,及,FEV,1,，,能有效地反映肺功能可逆程度,17,分钟最大通气量（,MVV）,是阻塞性、限制性通气功能障碍、肌力、营养状况等因素的综合反映,18,术前,FEV,1,2 L,安全,1-2L,有一定风险,50%,预计值,FEV,1,50%,预计值,RV/TLC,50%,预计值,DLco,50%,预计值,缺点：没有考虑手术部位、手术范围,安全手术的术前肺功能要求,20,预测开胸术后并发症最有意义的单项指标是术后预计,FEV,1,%,(PPO-FEV,1,%,),其,计算公式如下：,PPO-FEV,1,%,=,术前,FEV1,%,(1-,切除的功能性肺组织所占的百分数,),要求,PPO-FEV,1,至少大于,800ml,或大于预计值的,33%,术后预测肺功能,21,切除的功能性肺组织所占百分数的估计方法,分侧肺功能,侧位肺功能,同位素扫描,22,目前为大家所接受的保证肺叶切除术后,长期存活的最低标准为,FEV,1,%,50%，,PaCO,2,50,mmHg,PPO-FEV,1,%,40%,23,一氧化碳弥散,DL,CO,计算肺切除术后的预计值，计算方法同,ppoFEV,1,%,ppoDLCO, 40%,预计值通常预示着较,高的术后心肺系统并发症,3.,换气功能,24,4.,动脉血气分析,通常把不吸氧时,PaO,2,45 mmHg,作为禁忌肺切除术的界值,但目前仍有低于该条件下成功进行手术的报道,若手术能解除,PaCO,2,升高或,PaO,2,降低的原因，则,PaCO,2,升高或,PaO,2,降低不能成为预测,PPCs,的指标,不同部位不同范围手术，标准应有所不同,25,5.,心肺联合功能试验,可精确控制患者的工作功率,可进行多个生命体征监测,，包括：心率、心电图、呼吸频率、作功量、氧耗量,（,VO,2,）、,二氧化碳产生量,（,VCO,2,）、,氧通气当量,（,VE/ VO,2,）、,二氧化碳通气当量,（,VE/VCO,2,）、,动脉血乳酸、无氧阈等,26,登车运动方案,（,1,）,增量运动,，空负荷登车，随后每隔1分钟运动,负荷增加，直至运动极限,（,2,）,恒量运动,固定运动负荷下登车，直至运动,极限,27,无氧阈,（,AT）,是出现,由无氧代谢补充有氧代谢供能,的位点，通常以此时的氧耗量表示,28,最大氧耗量,（,VO,2,max）,是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。,20,ml/kg/min,并发症,0-10%,10,ml/kg/min,并发症,43-100%,29,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,近期内静息心电图出现明显的改变，提示心肌梗死或其它急性心脏事件,近期内并发急性心肌梗死或不稳定心绞痛,尚未控制的室性心律失常,房性心律失常尚未得到控制，且引起心功能异常,度房室传导阻滞，未安装起搏器,30,心肺联合运动试验的绝对禁忌证,急性充血性心衰,严重主动脉瓣狭窄,可疑或已有主动脉夹层分离,活动性或可疑的心肌炎和心包炎,血栓性静脉炎或心内血栓形成,近期内体循环或肺循环栓塞,急性感染,明显的精神萎靡，抑制,31,（,1,）,肺动脉阻断试验,阻断拟切除肺叶的肺动脉，如患者能耐受由此产生的肺动脉高压和低氧血症，则可胜任手术,阻断后,PaO,2,应不低于,45,mmHg,，,肺动脉压不高于,35,mmHg,。,（,2,）,支气管扩张试验,6.,其它检查,32,术后发生,PPCs,危险,的,指标,FVC,预计值的,50%,FEV,1,预计值的,50%,DLco,预计值的,50%,MVV ,预计值的50%,或,50,L/min,33,戒烟,药物治疗,体疗,减肥,改善营养,NPPV,治疗,三,.,术前准备措施,34,1.,戒 烟,戒烟后,12 24,h,血中,CO,及尼古丁水平下降,48,h,后碳氧血红蛋白水平恢复正常,48 72,h,后支气管粘膜纤毛功能提高,1 2,w,后痰液分泌减少,4 6,w,后肺功能有所改善,6 8,w,后免疫功能恢复,8 12,w,后吸烟对,PPCs,的近期影响解除,35,2.,药物治疗,舒张支气管、祛痰、分泌物引流,抗感染,掌握雾化吸入技术,36,训练咳嗽,锻炼腹式呼吸,呼吸肌锻炼,3.,术前体疗,37,一般在术前,5 -,7天开始进行无创正压通气训练，呼吸模式多数采用,PSV,加或不加,PEEP。,每,天2,次，每次,1 - 2,小时,4.,无创正压通气（,NPPV）,38,尽可能采用局部麻醉,尽可能缩短外科手术时间,尽可能减少肌松剂,腹腔镜或胸腔镜手术 并发症少,四,.,术中措施,39,五,.,术后主要防治措施,1.,密切观察患者神志，呼吸,2.,监测,P,et,CO,2,、,SpO,2,3.,拮抗残余麻醉药物，对有呼吸中枢抑 制者可用机械通气支持,翻身拍背,鼓励咳嗽,5.,早期活动和下床,40,6.,疼痛治疗,硬膜外镇痛,静脉镇痛,7.,预防深静脉血栓形成,8.,营养支持,9.,雾化吸入,五,.,术后主要防治措施,41,10. NPPV,(1),患者临床上出现呼吸困难的征象，在明确无禁 忌证之后即可应用。,(2),具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持,采用,PSV,模式，压力支持水平,8 - 10,cmH,2,O,，,加或不加,PEEP,支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天,2,次,，,每次2小时；多则夜间全程支持,，,白天每间隔,2,小时支持,2,小时,。,五,.,术后主要防治措施,42,