无痛分娩的临床应用

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,无痛分娩,海口市妇幼保健院 康岚,2020/11/3,1,无痛分娩,通常所说的,“,无痛分娩,”,，在医学上叫,“,分娩镇痛,”,，是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。分娩镇痛可以让产妇不再经历疼痛的折磨，减少分娩时的恐惧和产后的疲倦，让她们在时间最长的第一产程得到休息，当宫口开全时，因积攒了体力而有足够力量完成分娩。从而降低剖宫产率，进一步促进自然分娩。,2020/11/3,2,前言,疼痛是人体重要的生物功能。是除脉搏、呼吸、体温、血压外的第五类生命特征,.,在产科，宫缩疼痛提示产程启动，但其后持续剧烈的疼痛对母婴均有不良影响。,病人在医生的看护下却经历着剧烈的疼痛，这是令人难以接受的，产妇的要求是分娩镇痛的绝对适应证。,现代麻醉学技术完全做到让产妇在经历毫无痛苦的分娩过程后平安地迎来新生命的降生，也是人类文明的表现。,2020/11/3,3,目录,1,分娩痛的特点,2,分娩镇痛的意义,3,分娩镇痛的方法,4,分娩镇痛的观察,2020/11/3,4,目录,1,分娩痛的特点,2,分娩镇痛的意义,3,分娩镇痛的方法,4,分娩镇痛的观察,2020/11/3,5,分娩痛的特点,按照医学的分级，分娩痛仅次于烧伤痛，而高于刀割痛,有人比喻为二十根骨头一起折断的程度,2020/11/3,6,分娩痛的特点,多国家,多,产科中心,调查,显示产妇分娩过程中感觉不痛或轻微疼痛占,15% ,中等疼痛占,30%,剧烈疼痛占,35% ,极度剧痛占,20%,；说明至少,55%,的产妇需要缓解产时的疼痛。,2020/11/3,7,产时疼痛对产妇的影响,2020/11/3,8,分娩痛的影响因素,害怕,(,疼痛、出血、胎儿畸形、难产，担心母婴安危,),恐惧和担忧害怕紧张疼痛综合征对疼痛的敏感性,分娩环境、氛围、工作人员的态度、其他产妇的表现、家人的关怀态度孤独无援倍受关爱痛感。,产妇的家庭文化背景、信仰、价值和风俗疼痛的感知和处理方式，,产妇的受教育情况，对分娩过程的认知处理方式,2020/11/3,9,分娩痛的特点,分娩痛是妇女分娩过程中所产生的一种复杂的生理心理活动，随着产程的进展，疼痛的性质有如下特点：,第一产程：牵拉 “内脏痛”,特点：范围弥散不定,疼痛部位不确切,副交感神经反射活动,内分泌改变,主要表现：下腹部、腰背部疼痛,第二产程：伸展、牵拉和撕裂 “躯体痛”,特点：疼痛部位明确,性质如刀割样锐痛。,2020/11/3,10,分娩痛的特点,解剖学基础,分娩疼痛的经阴道自然分娩分为三个阶段（产程）。分娩痛主要出现于第一和第二产程。不同产程疼痛的神经传导通路不同。,1.,第一产程是自规律子宫收缩开始到宫口开全为止，其间子宫体、子宫颈和阴道等组织出现巨大变化，胎头下降促使子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大，子宫肌纤维伸长和撕裂，圆韧带受强烈牵拉而伸长。这些解剖结构的迅速变化构成强烈的刺激信号，刺激冲动由盆腔内脏传入神经纤维及相伴随的交感神经传入胸,10,、,11,、,12,和腰,1,脊髓节段，然后再经脊髓背侧束迅速上传至大脑，引起疼痛。疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部。第一产程疼痛的特点是：疼痛范围弥散不定，下腹部、腰背部出现紧缩感和酸胀痛，可放射至髋部。,2020/11/3,11,分娩痛的特点,2.,第二产程是自宫颈口开全至胎儿娩出为止，此阶段除了子宫体的收缩及子宫下段的扩张外，胎儿先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的主要原因。疼痛冲动经阴部神经传入骶,2,、,3,、,4,脊髓节段，并上传至大脑，构成典型的“躯体痛”，其疼痛性质与第一产程完全不同，表现为刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。,3.,第三产程胎盘娩出，子宫容积缩小，宫内压力下降，会阴部的牵拉感消失，产妇会突然感到松解，产痛明显减轻,2020/11/3,12,疼痛路径,2020/11/3,13,宫缩逐渐加强,疼痛分布及强度,2020/11/3,14,腰背部紧缩感和酸胀痛，疼痛范围弥散不定，周身不适。,子宫下段、宫颈管和宫口呈进行性展宽、缩短、变薄和扩大；,子宫肌纤维伸长和撕裂；,疼痛部位主要在下腹部、腰部及骶部；,疼痛分布及强度,2020/11/3,15,T10-L1,支配区域重度疼痛，骶部、会阴、大腿上部中度疼痛。,先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因；,疼痛分布及强度,2020/11/3,16,先露部对盆腔组织的压迫以及会阴的扩张是引起疼痛的原因；,疼痛冲动经阴部神经传入,S,2,S,4,节段；,刀割样尖锐剧烈的疼痛，疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。,疼痛分布及强度,2020/11/3,17,目录,1,分娩痛的特点,2,分娩镇痛的意义,3,分娩镇痛的方法,4,分娩镇痛的观察,2020/11/3,18,分娩镇痛的意义,最早实施分娩镇痛的人是斯普森爵士。在,1847,年，他就成功的用氯仿完成了人类历史上第一次分娩镇痛。,2020/11/3,19,最有影响力的分娩镇痛,主角是那位大名鼎鼎的维多利亚女皇，,1835,年在,John Snow,医生,的帮助下无痛而且顺利的,生下了小王子。,2020/11/3,20,认识分娩镇痛的意义,分娩镇痛可提高分娩期母婴安全性,缩短产程,减少手术产率,减少产后出血,降低胎儿缺氧,降低新生儿窒息,支持产妇心理健康,2020/11/3,21,认识分娩镇痛的意义,分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利,妇女有权享受安全、幸福的分娩服务,胎儿有权在宫内宫外旅途中受到保护和善待,分娩镇痛是现代文明产科的标志,分娩疼痛是客观事实，,疼痛研究为医学领域中古老而现代的课题,医生无权不提供此项服务,倡导人性化服务,产生良好的社会效益,2020/11/3,22,分娩镇痛现状,国家 分娩镇痛率 剖宫产率,英国,85% 10-20%,法国,35-75% 10-20%,匈牙利,35-75% 10-20%,西班牙,35-75% 10-20%,澳大利亚,10-35% 10-20%,新西兰,10-35% 10-20%,奥地利,10-35% 10-20%,新加坡,10-35% 10-20%,瑞典,10-35% 10-20%,2020/11/3,23,国内的产妇靠什么呢？,2020/11/3,24,2020/11/3,25,剖宫产,2020/11/3,26,我们的帮助对她们很重要,2020/11/3,27,我们的帮助对她们很重要,2020/11/3,28,我们的帮助对她们很重要,2020/11/3,29,目录,1,分娩痛的特点,2,分娩镇痛的意义,3,分娩镇痛的方法,4,分娩镇痛的观察,2020/11/3,30,对母婴影响小；,易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；,避免运动神经阻滞，不影响子宫收缩和产妇运动；,产妇清醒，可参与分娩过程；,必要时可满足手术的需要。,理想的分娩镇痛,2020/11/3,31,椎管内给药,分娩镇痛,非药物分娩镇痛,药物分娩镇痛,宫颈旁神经阻滞,阴部神经阻滞,心理疗法,自然分娩法,精神预防性分娩镇痛法,陪伴分娩,导乐,水针分娩镇痛,全身给药,镇痛药,哌替啶,芬太尼,布托啡诺,瑞芬,镇静药,咪唑安定,依托咪酯,吸入麻醉药,笑气,七氟烷,异氟烷,区域阻滞,疼痛治疗仪,水中分娩,分娩自控镇痛,静脉自控镇痛,(PCIA),硬膜外自控镇痛,(PCEA),蛛网膜下腔,-,硬膜外联合镇痛后,PCEA,2020/11/3,32,椎管内给药,单次或分次硬膜外腔给药镇痛,连续硬膜外镇痛,(CIEA),硬膜外腔阿片类药加局麻药分娩镇痛,可行走的硬膜外镇痛,骶管阻滞镇痛,单次骶管阻滞,连续骶管阻滞,蛛网膜下腔阻滞镇痛,鞍区阻滞,低位蛛网膜下腔阻滞,椎管内注入阿片类药物镇痛,连续蛛网膜下腔给药镇痛,(CSA),蛛网膜下腔,-,硬膜外联合镇痛,(CSEA),2020/11/3,33,操作时机,在第一产程末期 经产妇宫口开大,34cm,初产妇为,56cm,穿刺点,一点法,L,23,或,L,34,，向头侧置,34cm,两点法,上点,L,12,穿刺，向头端置管,34cm,下点,L,45,穿刺，向尾端置管,34cm,药物,0.1250.25%,布比卡因,0.75%1%,利多卡因,0.125%0.25%,罗哌卡因,单次或分次硬膜外腔给药镇痛,2020/11/3,34,予试验剂量为,23ml,，观察,5,分钟。,首次注射局麻药,68ml(10ml),，平面控制在,T,10,L,1,；,第二产程酌情再给药,1012ml,，阻滞平面控制在,L,2,S,5,；,给药方法,目的是减轻产道疼痛，会阴松弛，保持腹肌张力，产妇主动增加腹压。,一点法者，加药时避免阻滞平面过高而影响产力。,两点法者，可用较高浓度局麻药如,1.5%,利多卡因或,0.25%,布比卡因,57ml,经下管注入，使会阴肌肉松弛。,单次或分次硬膜外腔给药镇痛,2020/11/3,35,该方法往往因为对麻醉药维持时间估计不足或个体差异的原因而不能及时追加麻醉，以致影响镇痛效果。,缺点：,还没有更好的方法呢？,答：有，连续硬膜外镇痛,(CIEA),。,单次或分次硬膜外腔给药镇痛,2020/11/3,36,避免了分次间断注药造成镇痛作用的波动；,减少了由于分次给药所引起的血压波动及低血压；,采用低浓度局麻药，减轻了对运动神经的阻滞，有利于产妇行动；,减轻了麻醉医师和护理的工作量；,减少感染和导管,移位引起的高平面阻滞，,耐受良好。,优点有,连续硬膜外镇痛,(CIEA),2020/11/3,37,予试验剂量 ：,1.5%,利多卡因,3ml,首剂量：,0.125%0.25%,布比卡因,1%,利多卡因,0.125%0.25%,罗哌卡因,用 量,810ml,连续滴注：,0.125%,布比卡因,0.04%0.125%,布比卡因加芬太尼,12g/ ml,用量,815 ml/h,局麻药的浓度较低，部分产妇在第二产程可能出现会阴松弛不够满意或胀痛，可追加,0. 25%,布比卡因,57 ml,。,连续硬膜外镇痛,(CIEA),2020/11/3,38,产程中镇痛需求发生变化时，难以及时调整给药量，导致连续给药超过实际需要，甚至大于按需给药法。,连续硬膜外镇痛,(CIEA),缺点,还有没有更好的方法呢？,答：有，硬膜外自控镇痛,(PCEA),2020/11/3,39,硬膜外自控镇痛,(PCEA),优点,孕妇处于主动地位，可最大限度地调控用药量，临床上应用最为广泛。,0.0625%0.125%,布比卡因,0.0825%0.2%,罗哌卡因,1%,利多卡因,芬太尼,210g/ml,吗啡,0.050.1mg/ml,药物,2020/11/3,40,PCEA,LCP,模式,(,即负荷剂量,+,持续剂量,+PCA,量,),1%,利多卡因,3,5ml,为试验剂量,负荷剂量一般为,35ml,持续剂量为,612ml/h,PCA,量为,3,5ml,锁定时间,1030,分钟,4,小时限量,4050ml,硬膜外自控镇痛,(PCEA),2020/11/3,41,以局麻药配伍镇痛药,(,芬太尼,),，满足镇痛，减少药量；,镇痛后，宫颈变松、变薄，产妇肛门放松，易致误导产妇过早使用腹压；,在活跃期的减速期，即宫口开至,9,10cm,抬高床头,40,度，并停止注药，以恢复盆底肌张力，加强胎儿先露部对盆底底压迫，刺激产妇产生便意感，主动使用腹压；,选用合适底麻醉药，按个体情况调整首剂与注药速度以提高,PCEA,分娩镇痛产妇的顺产率；,产程中及时发现胎位异常并纠正，对宫缩乏力者排除外头盆不称后，应用缩宫素，有利于提高产妇的顺产率。,硬膜外自控镇痛,(PCEA),注意要点,2020/11/3,42,还有没有更更好的方法呢？,答：有，可行走的硬膜外镇痛,2020/11/3,43,增强子宫收缩；,降低子宫收缩频率；,提高子宫活性；,减轻产痛；,缩短第一产程；,胎心率异常的发生率降低；,有助于提高新生儿的,Apgar,评分；,减少加强宫缩措施,(,如静滴催产素,),的运用；,降低器械助产率；,产妇满意，且有助于自主排尿；,。,可行走的硬膜外镇痛,较理想的镇痛方法,产妇在产程中行走的优点：,2020/11/3,44,禁忌症,因各种理由产妇拒绝硬膜外阻滞者,有穿刺局部或全身性感染者,有任何导致产妇凝血功能障碍的疾病,不具备母婴监护、麻醉意外抢救设备和技术力量的医院,使用抗凝剂的病人,有胎盘早剥、前置胎盘、胎儿窘迫、疤痕子宫等,2020/11/3,45,流程图,产前检查、宣教,自然分娩,手术分娩,要求镇痛,无镇痛要求,签同意书，镇痛准备,母婴监护、开放静脉、准备麻醉包、镇痛泵,临产,摆体位、硬膜外穿刺、给药,测,BP、HR、,宫缩、胎心（1/5,min/,前30，1/30,min）,自然分娩,手术分娩,2020/11/3,46,术前准备,环境准备,-,适合麻醉操作的环境,操作准备,-,建立静脉通道,检测生命体征,协助摆好穿刺体位,关心体贴产妇，取得产妇配合,2020/11/3,47,镇痛的方法 产妇自愿接受分娩镇痛；医师选择无产科及腰麻、硬膜外麻醉禁忌症；,ASA-,级的初产妇（镇痛前家属需在分娩镇痛协议书上签字）。 产妇子宫颈口开至,2-3,厘米时，助产士督促产妇排尿，行胎心监护,20,分钟，检测无痛分娩前胎儿的胎心状况，胎心监护正常后，由助产士送进产房，开放静脉，测血压,脉搏,呼吸，协助麻醉师摆好体位，与麻醉师一起核对所用药物，麻醉师行,L2-3CSEA,操作，蛛网膜下腔注入,0.2%,罗哌卡因,3mg,，注药后,30,分钟，将,PCEA,泵接于硬膜外导管，按,PCEA6ml/15,分由产妇自行给药；或持续输注,9ml/,小时，按需追加,3ml/,小时。,。,2020/11/3,48,2020/11/3,49,2020/11/3,50,目录,1,分娩痛的特点,2,分娩镇痛的意义,3,分娩镇痛的方法,4,分娩镇痛的观察,2020/11/3,51,镇痛结束后，助产士协助产妇平卧，行胎心监护,20,分钟，检测无痛分娩后胎儿的胎心状况，胎心监护正常后；协助麻醉师做,VAS,评定；运动神经阻滞程度按,Bromage,标准,0,3,级测定；麻醉师记录镇痛起效时间，搀扶或轮椅带产妇至待产室，鼓励产妇下地行走，进食水，卧床休息或与家人聊天，于宫口开全时停泵。产妇由助产士轮椅推入产房，取膀胱截石位鼓励产妇用力，常规消毒会阴，铺产台，准备接生。 产妇分娩后，助产士在为其缝合会阴伤口前，麻醉师可根据产妇的疼痛程度硬膜外注入,0.25%,布比卡因,5,10ml,用于会阴侧切伤口的缝合，缓解伤口缝合时的疼痛。进入第四产程后麻醉师拔除硬膜外管。,2020/11/3,52,无痛分娩观察要点,产痛的不良反应,当产痛发生时，加上焦虑与压力，可引起肾上腺素大量分泌。当子宫血流量降低及子宫收缩不好，因而延长产程。此外，母亲呼吸急促，二氧化碳排出太多，也会使子宫血管收缩，造成胎儿供血不足。另外，对于产痛的不良反应体力透支，常常到最后因产程过长，只好选择剖宫产。产痛时有效缓解，可以减少产痛的不良生理反应到最低程度。,2020/11/3,53,术后检测内容,血压,10-30,分钟记录一次，检测,1-2,小时,当产妇血压,13.3kpa(100mmhg),或原有高血压产妇血压降至原值的,20%,时，应给予升压处理。,处理：改变产妇体位、限制麻醉用药、补充血容量、吸氧、必要时使用升压药,脉搏血氧饱和度,能持续动态的观察机体氧合情况，及时早期发现低氧血症,处理：鼻导管给氧，流量,2-4L/,分钟，时间,30,分钟，氧饱和度可提高,3%-4%,2020/11/3,54,护理要点,一般护理：对分娩镇痛知识有初步了解，对产妇及家属提出的问题能做出相应的回答；选择分娩镇痛的适应症,(1),无剖宫产适应症；,(2),无椎管麻醉禁忌症；,(3),产妇自愿，镇痛前需签定分娩镇痛协议书；准备好无痛分娩所需的药品，并与麻醉师进行核对；准备好无痛分娩所需仪器，使之处于备用状态。包括：氧气，心电监护仪，胎心监护仪。 检查麻醉抢救设备，使之处于备用状态。包括：喉镜，气管导管，牙垫，加压呼吸囊，吸痰管；病人提出申请，产科医师或助产士经检查无禁忌症者，通知麻醉科医师；麻醉师经复核无禁忌症者，与家属谈话，签定麻醉同意书。,2020/11/3,55,健康教育,1.,无痛分娩可避免子宫胎盘的血流量减少，改善胎儿的氧气供应。,2.,无痛分娩可改善子宫收缩的失调现象，增加顺产机率。,3.,无痛分娩可避免因疼痛过度而导致的不必要的剖宫产。,4.,清醒合作的母亲有百分之百的参与感。,2020/11/3,56,完善的分娩镇痛医疗服务体系 分娩镇痛工作最好在固定的一间分娩室内进行。该分娩室的空气消毒参照手术室标准，室内配备复苏抢救器械,呼吸机,心电监护仪,供分娩镇痛使用麻醉药物和用品,胎心监护仪及新生儿复苏抢救设备。待产室环境温馨舒适，从心里上消除产妇的紧张情绪。,2020/11/3,57,人员配备：高素质的医护人员是分娩镇痛体系中的关键，不仅要有精湛的技术，还要对产妇有高度的责任心和爱心。分娩镇痛主要由麻醉师和助产士共同完成。麻醉师,24,小时值班，随时候叫。助产士不仅要有丰富的产程观察经验，掌握各种急救复苏的流程，还要掌握丰富的助产和有关无痛分娩的知识，随时为产妇做宣教。 规章制度为保证无痛分娩的顺利进行，我院制订了相应的规章制度，包括：麻醉科医师的职责、助产士职责、助产士工作流程、麻醉药品的管理及查对制度、麻醉科医师与助产士的培训制度。,2020/11/3,58,我院开展镇痛分娩的情况说明,时间：,周一至周日,数量：,2020/11/3,59,谢谢大家！,2020/11/3,60,