糖尿病并发症

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科,贵阳医学院内科教研室内分泌代谢病科,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病,DiabetesMellitus,（,DM,）糖尿病,DiabetesMellitus,（,DM,）,概 述,分 类,病因,及,发病机制,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,治 疗,糖尿病酮症酸中毒,高血糖高渗状态,内,容,定 义,遗传、免疫,环境,糖、蛋白质、脂肪、,水、电解质代谢紊乱,胰岛素分泌缺陷,生物作用障碍,临床综合征,临床特点,持续血糖升高,三多一少,急性代谢紊乱,慢性并发症,概述,全球第三大非传染性疾病,全球：约,2.46,亿（,2007,年）,3.66,亿（,2030,年）,我国：约,4,千万,（居世界第二）,流 行 病 学,患 病 情 况,IDF 2008,Diabetes Care,2004,中国卫生经济,2008,流 行 病 学,Diabetes Care,2004,流 行 病 学,1,型糖尿病,type 1 diabetes mellitus,T1DM,2,型糖尿病,type 2 diabetes mellitus,T2DM,其他特殊类型糖尿病,含八类，数十种类型,妊娠期糖尿病,Gestational diabetes mellitus,GDM,糖尿病分型,糖尿病分型,1,型糖尿病,机理：,细胞破坏，引起胰岛素,绝对,不足,比例：,约占,DM,的,5,10%,亚型：,自身免疫介导,1,型糖尿病,经典,1,型糖尿病,成人隐匿性自身免疫性糖尿病,特发性,1,型糖尿病 少见,2,型糖尿病,糖尿病分型,胰岛素抵抗为主,胰岛素分泌不足为主,其他特殊类型糖尿病,糖尿病分型,遗传性,细胞功能缺陷：,MODY,，线粒体糖尿病,遗传性胰岛素作用缺陷：,A,型胰岛素抵抗，妖精貌综,合症，脂肪萎缩性糖尿病等,胰腺外分泌病变：,炎症，肿瘤，手术及外伤，囊性,纤维化，纤维钙化，血色病,内分泌疾病：,肢端肥大症，,Cushing,综合症，胰高糖,素瘤，嗜铬细胞瘤，甲亢，醛固酮瘤,糖尿病分型,其他特殊类型糖尿病,药物或化学品：,烟酸，糖皮质激素，甲状腺激素，噻嗪,类利尿剂，,-,肾上腺能拮抗剂， 苯妥,英钠，干扰素，二氮嗪等,感染：,先天性风疹、巨细胞病毒等,免疫介导的罕见疾病：,僵人综合症，抗胰岛素受体抗体等,某些遗传疾病：,Down,综合征、,Turner,综合征、,Klinefelter,综合征、,Wolfram,综合征 、,Huntington,舞蹈病，强直性肌营养不良，卟啉病等,妊娠期糖尿病,糖尿病分型,妊娠期间初次发现的任何程度的糖耐量异常,分娩后六周重新复查：,糖尿病,正常血糖,空腹血糖损害,糖耐量异常,糖尿病分型,及,分期,1,型糖尿病,病因,及,发病机制,遗传因素,遗传因素证据：家系研究显示单卵双生糖尿病发生一致率为,30%-50%,易感基因：多基因遗传系统,IDDM1/HLA,IDDM2/INS5VNTR,IDDM3,IDDM13,IDDM15,病因,及,发病机制,1,型糖尿病,环境因素,病毒感染,风疹病毒，腮腺炎病毒，柯萨奇病毒,脑炎心肌炎病毒，巨细胞病毒,化学毒性物质和饮食因素,链脲佐菌素，四氧嘧啶，吡甲硝苯脲,母乳喂养期短或缺乏母乳喂养的儿童,病因,及,发病机制,1,型糖尿病,自身免疫,体液免疫,胰岛细胞胞浆抗体（,ICA,），胰岛素自身抗体（,IAA,）,谷氨酸脱羧酶抗体（,GAD,），胰岛抗原,2,（,IA-2,）,细胞免疫,免疫系统的激活,免疫细胞释放各种细胞因子,胰岛,细胞损伤的机制,病因,及,发病机制,1,型糖尿病,(,自然史）,发生发展阶段（分,6,期）,第,1,期：,遗传学易感,第,2,期：,启动自身免疫反应,第,3,期：,免疫学异常,第,4,期：,进行性胰岛,细胞功能衰退,第,5,期：,临床糖尿病,第,6,期：,胰岛,细胞功能衰竭,病因,及,发病机制,2,型糖尿病,胰岛素抵抗和,细胞功能缺陷,两个基本环节和特征,胰岛素抵抗,:,指胰岛素作用的靶器官（主要是肝脏、肌肉和脂肪组织）对胰岛素作用的敏感性降低,细胞功能缺陷,:,分泌不足、第一相胰岛素分泌缺陷、分泌脉冲紊乱等,血糖升高到临床症状出现，可达,7,年,2,型糖尿病,病因,及,发病机制,遗传因素,及,环境因素,遗传因素证据,家系研究显示单卵双生糖尿病发生一致率为,70%-80%,T2DM 38%,的兄妹和,1/3,的后代有糖尿病和糖耐量异常,糖尿病有明显的种族和地域差异,环境因素,肥胖,不合理的饮食及热量的摄入,体力活动不足,子宫内环境 应激 化学毒物等,病因,及,发病机制,2,型糖尿病,进一步降低胰岛素敏感性,损伤胰岛,细胞功能,高血糖,脂代谢紊乱,葡萄糖毒性,脂毒性,葡萄糖毒性和脂毒性,2,型糖尿病,(,自然史）,第,1,阶段：,遗传易感性,更强,第,2,阶段：,胰岛素抵抗和,细胞功能缺陷,第,3,阶段：,糖耐量减低（,IGT,）,和,空腹血糖调节受损（,IFG,）,第,4,阶段：,临床糖尿病,发生发展阶段（分,4,阶段）,病因,及,发病机制,-20,-10,0,10,20,30,胰岛素抵抗,胰岛素水平,空腹血糖,餐后血糖,糖尿病病程（年）,血糖,-,细胞功能,120 (mg/dL),100 (%),2,型糖尿病的自然病程,肥胖,IGT,*,糖尿病,未治疗的高血糖患者,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,病因,及,发病机制,病,理生理,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用,糖异生,蛋白质合成 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多,疲乏无力,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,多食,体重减轻,口渴、多饮,起 病 形 式,代谢紊乱症候群,并发症和伴发病,反应性低血糖,围手术期发现,健康体检发现,临床表现,临床表现,基本临床表现 ,代谢紊乱症候群,典型症状,:,“,三 多 一 少”,多尿,多饮,多食,体重减轻,1,型“三多一少”症状通常较明显,2,型约有,1/3,1/2“,三多一少”症状不典型,伴 发 病,感染（皮肤、泌尿系统、呼吸道）,皮肤（尤其是外阴）瘙痒,视物模糊（房水及晶体渗透压改变）,胆囊结石,临床表现,1,型糖尿病,病,因,免疫介导,1,型,临床表现,经典,1,型糖尿病,青少年起病,起病迅速,具有明显酮症倾向,对胰岛素敏感,表现脆性和依赖性,自身免疫异常,ICA,，,IAA,，,GAD,65,等阳性,胰岛素、,C,肽水平低,免疫介导,1,型糖尿病,成人隐匿性自身免疫糖尿病,（,latent autoimmune diabetes in adult, LADA,）,15-70,岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗,口服降糖药易继发失效，,C,肽水平低，最终依赖胰岛素治疗,血清中有一种或几种胰岛,细胞自身抗体阳性,定 义,临,床,表,现,1,型糖尿病,免疫介导,1,型糖尿病,定 义,临,床,表,现,1,型糖尿病,特发性,1,型糖尿病,种族：如美国黑种人及南亚印度人常见,常有糖尿病家族史,初发时可有酮症,需胰岛素治疗,起病后数月或数年可不需胰岛素治疗,无明确病因学证据,自身免疫抗体阴性,2,型糖尿病,比例,：,约占,DM,患者总数的,95%,相对特征：,临床表现,多有肥胖或肥胖病史,无明显酮症倾向,多成年发病,无胰岛,细胞自身免疫损伤,血浆,Ins,、,C,肽水平可正常或升高,对,Ins,不敏感,其他特殊类型糖尿病,临床表现,青年人中的成年发病型糖尿病（,MODY,）,有三代或以上家族发病史，符合常染色体显形遗传规律,发病年龄小于,25,岁,无酮症倾向，至少,5,年内不需要胰岛素治疗,线粒体基因突变糖尿病,母系遗传,发病早，,细胞功能逐渐减退，自身抗体阴性,身材多消瘦,（,BMI,24 kg/m,2,）,常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现,急性并发症,临床表现,糖尿病酮症酸中毒,高血糖高渗状态,皮肤化脓性感染,真菌性阴道炎和巴氏腺炎,肺结核,肾盂肾炎和膀胱炎,临床表现,感染性并发症,临床表现,慢性并发症,大中血管病变,动脉粥样硬化,冠心病,中 风（脑栓塞或脑出血）,肾动脉硬化（高血压）,肢体动脉硬化,冠心病、中风为,T2DM,的主要死亡原因,慢性并发症,微血管病变,临床表现,典型病理：,微血管基底膜增厚，微血管瘤形成,影响微血管病变发生和发展的因素,山梨醇旁路代谢增强,生长激素,血液流变学改变,凝血机制失调,血小板功能异常,红细胞,2,3-DPG,糖化血红蛋白,临床表现,慢性并发症,微血管病变,糖尿病肾病,多见于,10,年以上病程的患者,是,T1DM,患者主要死亡原因，是,T2DM,第三位死亡原因,（仅次于冠心病和脑血管意外）,基础病理改变为,肾小球硬化,，有,3,种主要病理类型：,结节性肾小球硬化 ： 特异性较高,弥漫性肾小球硬化 ：最常见，对肾功能影响大,渗出性病变 ：特异性低,期：早期糖尿病肾病或微量白蛋白尿期,期,:,临床糖尿病肾病或大量蛋白尿期,期,:,终末期糖尿病肾病,UAER,：尿白蛋白排泄率,ACR,：尿白蛋白,/,肌酐比率,GFR,：肾小球滤过率,糖尿病肾病的临床分期,慢性并发症,微血管病变,临床表现,ADA,推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即 时尿标本的,白蛋白肌酐比率,( ACR ),正常：,30,u,g,mg,微量白蛋白尿：,30,299,u,g,mg,大量白蛋白尿：,300,u,g,mg,临床表现,慢性并发症,微血管病变,糖尿病肾病的临床分期,糖尿病视网膜病变,临床表现,慢性并发症,微血管病变,DM,患者失明的主要原因,及,病程呈正相关,分型与分期,临床表现,分型,非增殖（背景）性病变,增殖性病变,期：微血管瘤，小出血点,期：黄白色硬性渗出，出血,期：白色软性渗出，出血斑,分期,慢性并发症,微血管病变,期：新生血管，玻璃体出血,期：纤维增生,期：视网膜脱离,糖尿病视网膜病变,临床表现,糖尿病视网膜病变,慢性并发症,微血管病变,糖尿病心肌病,临床表现,心脏微血管病变，心肌代谢紊乱,心肌广泛灶性坏死,心力衰竭、心律失常、心脏猝死,慢性并发症,神经病变,特点：,呈对称性分布，下肢较上肢严重，由远端向,近端发展，进展缓慢,早期：,肢端感觉异常，可伴痛觉过敏，腱反射亢进,后期：,肢痛，触觉和温度觉降低,震动觉减弱,反射减弱或消失,肌力及肌张力减弱 肌萎缩或瘫痪,临床表现,周围神经病变,自主神经病变,临床表现,主要表现：,瞳孔改变：不规则缩小，光反射消失,排汗异常：多汗，少汗 无汗,胃肠道：胃排空延迟，呕吐，腹泻，便秘,心血管：体位性低血压，心动过速,泌尿生殖系统：尿潴留，尿失禁，阳痿，逆向射精,颅神经病变,慢性并发症,神经病变,动眼神经和外展神经麻痹,慢性并发症,糖尿病足,部位：踝及踝关节以下,足部血液供应不足及神经营养不良,足部皮肤发生紫绀，缺血性溃疡，不易愈合,常合并感染，可继发化脓性骨髓炎,临床表现,临床表现,糖尿病足,糖尿病足,临床表现,慢性并发症,皮肤及其他病变,临床表现,皮 肤,毛细血管扩张，皮下出血和瘀斑,骨关节,骨质疏松,营养不良性关节炎（,Charcot,关节）,除视网膜病变外，尚可引起：,白内障,视网膜黄斑病（水肿）,青光眼,屈光改变（近视或远视）,虹膜睫状体病变,临床表现,慢性并发症,眼部病变,视网膜病变,视物模糊不清,失明,肾脏病变,肾功能衰竭,尿毒症,足部坏疽,截肢,心血管病变,冠心病,脑血管病变,血管栓塞,截瘫,神经系统病变,感觉异常,蚁走感,临床表现,糖尿病的危害,糖代谢异常的检查,血糖超过肾糖阈时,（,血糖,10mmol/L,）,可出现尿糖阳性,假阳性,及,假阴性：,假阳性：肾糖阈降低（妊娠，药物）,假阴性：肾糖阈升高（糖尿病肾病）,实验室检查,尿糖定性测定,测定的意义：,诊断糖尿病的主要依据,判断病情控制的主要指标,测定方法：,葡萄糖氧化酶法,标 本：,静脉血浆或血清，外周毛细血管全血,正常空腹血糖：,3.9,6.0 mmol/L,实验室检查,血糖测定,糖代谢异常的检查,准 备：,试验前,3,天每日进食碳水化合物,200 g,禁食,10,小时以上,口服葡萄糖量：,成人,75 g,，儿童,1. 75 g / Kg,方 法：,将,75 g,无水葡萄糖溶于,250,300ml,中，,5,分钟内饮完，分别于服糖前和服第一口糖,后,2,小时取静脉血测定血糖水平,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,静脉葡萄糖耐量试验（,IVGTT,）,实验室检查,糖代谢异常的检查,糖化血红蛋白,（,HbA,1,）,由葡萄糖,及,血红蛋白通过非酶化结合而形成,与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前,2,3,月平均血糖水平,HbA,1,有,A,、,B,、,C,三种成分，其中以,HbA,1,为主,糖化血浆白蛋白,由葡萄糖,及,血浆白蛋白通过非酶化结合而形成果糖胺（,FA,）,与血糖浓度呈正比，可稳定反映抽血前,2,3,周的平均血糖,水平,实验室检查,糖代谢异常的检查,胰岛素释放试验,C,肽释放试验,测定血浆中具有免疫活性的胰岛素水平,反映胰岛,细胞功能,受外源性胰岛素的影响,可较准确反映 胰岛,细胞的功能,不受外源性胰岛素的影响,实验室检查,胰岛,细胞功能检查,血 脂：,甘油三酯，总胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇,肾功能：,合并高血压、糖尿病肾病时可有尿素氮，肌酐,尿蛋白,：,合并糖尿病肾病时尿中蛋白及白蛋白,其 他：,酮症酸中毒时可有血酮，尿酮阳性，电解质,及酸碱平衡失调,高渗性昏迷时血浆渗透压升高,实验室检查,其 他 检 查,实验室检查,有关病因和发病机制的检查,GAD,65,抗体,IAA IA-2,抗体的联合检测,胰岛素敏感性检查,基因分析,诊,断,及,鉴,别,诊,断,诊断线索,三多一少症状,以糖尿病的并发病或伴发病首诊的患者,高危人群：,葡萄糖调节受损（,IGR,，包括,IGT,和,IFG,）,年龄超过,45,岁,肥胖或超重,分娩巨大胎儿史,糖尿病或肥胖家族史,诊,断,及,鉴别诊断,糖尿病诊断标准,(1997,年，,ADA),血糖单位为：,mmol/L,诊,断,及,鉴,别,诊,断,血糖诊断标准,诊,断,及,鉴,别,诊,断,鉴别,T1DM,和,T2DM,（见后）,MODY,和线粒体糖尿病有一定临床特点，确,诊有赖于基因分析,内分泌病,肢端肥大症，皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤,药物所致糖耐量损害,噻嗪类利尿剂，速尿，糖皮质激素，口服避孕药，,阿斯匹林，吲哚美辛，三环类抗抑郁药,鉴 别 诊 断,1,型及,2,型糖尿病的鉴别要点,诊,断,及,鉴,别,诊,断,1,型及,2,型糖尿病的鉴别要点,诊,断,及,鉴,别,诊,断,诊,断,及,鉴,别,诊,断,并发症和伴发病的诊断,糖尿病的各种并发症,代谢综合征的其他组分,肥胖,高血压,血脂异常,治疗目标,治疗原则,纠正代谢紊乱，控制高血糖，消除症状,防止或延缓并发症的发生,及,发展,维持良好的健康状态和劳动能力,保障儿童的正常生长发育,延长寿命，降低死亡率,早期、终身、综合、个体化,目 标,及,原 则,治,疗,糖尿病控制目标,(,中国,2,型糖尿病控制目标，,2007,年版,),治,疗,健康教育,体育锻炼,监测,药物治疗,医学营养治疗,综合治疗,五架马车,治,疗,糖尿病健康教育,医学营养治疗,体育锻炼,病情监测,药物,口服药物治疗,胰岛素治疗,胰升糖素样多肽,类似物和,DPP,抑制剂,进展：胰腺移植和胰岛细胞移植,慢性并发症的治疗原则,合并妊娠的治疗,治,疗,治疗方法,帮助患者及家属掌握糖尿病的基本知识,进行心理、饮食、运动、自我监测及自我保健、,低血糖防治教育，指导病人坚持合理的治疗,养成良好的生活习惯 ，戒烟限酒，不吃零食,注意个人卫生，预防各种感染,治,疗,糖尿病健康教育,重要的基础治疗，必须长期坚持,控制目标,体重维持在理想体重的,5%,左右,治,疗,医学营养治疗,热量标准,体重正常者,，,按理想体重、不同的体力劳动强度分别给予,理想体重 （,kg,）,=,身高（,cm,）,105,劳动强度：,休 息 轻体力 中度体力 重体力,热卡（千卡,/kg,）,25,30 30,35 35,40,45,儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗性疾病者,可适当增加，肥胖者则应酌减,治,疗,医学营养治疗,食物成分构成,碳水化合物：,50,60%,蛋白质：,15,20%,或每日,0.8,1.2g/Kg,儿童、孕妇、乳母、消瘦、营养不良及伴有消耗,性疾病者增至,1.5,2.0g/Kg,糖尿病肾病为,0.8g/Kg,，血尿素氮升高者,0.6g/Kg,脂肪 ：,25,30%,或每日,0.6,1.0g/Kg,治,疗,医学营养治疗,治,疗,医学营养治疗,每日热量分配,根据患者的饮食习惯,三餐, 1/3,、,1/3,、,1/3,1/5,、,2/5,、,2/5,四餐, 1/7,、,2/7,、,2/7,、,2/7,运动方式,运动益处,有利于减轻体重,增加胰岛素敏感性,改善脂代谢,以运动强度不太剧烈、持续时间相对,较长的有氧运动为宜,根据患者的爱好和条件进行自由选择,治,疗,体育锻炼,注意,事项,循序渐进，持之以恒,餐后运动较好,预防低血糖发生，注意自我保护,有严重高血压、冠心病、糖尿病并发症、,消瘦及伴消耗性疾病者，不宜进行运动,治,疗,体育锻炼,坚持定期少进行,1,次,F,G,和,2,G,测定，测量血压,每,3,6,月测定,1,次,HbA,1c,每年进行,1,2,次血脂、心、肾、神经和眼底检查,治,疗,病情监测,双胍类,促胰岛素分泌剂,-,葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,治,疗,口 服 降 糖 药,双胍类,作用机理,抑制肝葡萄糖的输出,促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖及糖的无氧酵解,改善胰岛素敏感性,延缓胃肠道对葡萄糖的吸收,适 应 症,T2DM,无明显消瘦的患者以及伴有血脂异常、,高血压或高胰岛素血症的患者,T1DM,，,及,胰岛素联合应用有可能减少胰岛素,用量和血糖波动,该类药物对正常人无降糖作用，,及,磺脲类及胰岛素合用可增强降糖的效果,治,疗,口 服 降 糖 药 治 疗,禁忌症,肾、肝、心肺功能减退以及高热患者,慢性胃肠病、慢性营养不良、消瘦者,T1DM,不宜单独使用本药,T2DM,合并严重代谢紊乱、严重感染、外伤、大手术,孕妇和哺乳期妇女,对药物过敏或有严重不良反应者、酗酒者,治,疗,口 服 降 糖 药 治 疗,药物种类,二甲双胍,苯乙双胍（少用）,消化道反应（异味感、恶心、呕吐、厌食、腹泻）较常见,偶有过敏反应（皮肤红斑、荨麻疹）,有肝肾功能不全、休克及心衰者可诱发乳酸性酸中毒,副作用,双胍类,作用机理,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,改善胰岛素敏感性,适应症,单药治疗：新诊断的非肥胖,T2DM,，用饮食和运动血,糖控制不理想者,联合治疗：,及,其他作用机制的口服降糖药或胰岛素联,合，治疗,T2DM,禁忌症,T1DM,，,T2DM,有严重并发症或晚期胰岛,细胞功,能很差者，儿童期糖尿病，孕妇，哺乳期妇女，大,手术围手术期，全胰腺切除术后，对磺脲类过敏或,有严重不良反应者等,治,疗,口 服 降 糖 药 治 疗,促胰岛素分泌剂：磺脲类,药物种类,第一代：甲苯磺丁脲（,D860,），氯磺丙脲,第二代：格列苯脲（优降糖），格列奇特（达美康）,格列吡嗪（美吡达），格列喹酮（糖适平）,第三代：格列美脲（亚莫利）,副作用,低血糖,胃肠道：恶心，呕吐，肝损害，胆汁淤积性黄疸,血液系统：细胞减少，再障，溶血性贫血，血小板减少,皮肤：瘙痒，皮疹,治,疗,口 服 降 糖 药 治 疗,促胰岛素分泌剂：磺脲类,治,疗,作用机理,刺激,细胞分泌胰岛素，结合位点,及,磺脲类不同,降糖作用快而短，主要控制餐后血糖,禁忌症,同磺脲类,T2DM,餐后血糖升高为主者,可单独或,及,二甲双,胍、胰岛素增敏剂等联 合使用,适应症,口 服 降 糖 药 治 疗,促胰岛素分泌剂：非磺脲类,治,疗,用 法,副 作 用,瑞格列奈：,0.5- 4mg/,次,三餐前服,最大剂量,16mg/,日,那格列奈：,D-,苯丙氨酸衍生物,注 意,不进餐不服药,低血糖发生率较磺脲类低,瑞格列奈：苯甲酸衍生物,那格列奈：,D-,苯丙氨酸衍生物,药物种类,口 服 降 糖 药 治 疗,促胰岛素分泌剂：非磺脲类,-,葡萄糖苷酶抑制剂,作用机理,适 应 症,竞争性抑制肠道内,-,葡萄糖苷酶的活性，延缓葡萄糖的吸收,该类药物可,及,磺脲类、双胍类及胰岛素合用,T2DM,或,T1DM,餐后血糖升高者,单用或,及,其他降糖药合用,腹胀及肛门排气增多,偶有腹泻，腹痛,治,疗,副 作 用,口 服 降 糖 药 治 疗,药物种类,阿卡波糖，伏格列波糖,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类,作用机理,药物种类,副 作 用,增强靶组织对胰岛素的敏感性,T1DM,、孕妇、哺乳期妇女和儿童,有心脏病、心力衰竭倾向或肝病者,肝损害，心力衰竭，水肿,治,疗,禁 忌 症,罗格列酮，匹格列酮,口 服 降 糖 药 治 疗,适 应 症,T2DM,，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者,适 应 症,1,型糖尿病,DKA,、,高血糖高渗状态和乳酸性酸中毒伴高血糖,各种严重的糖尿病急性并发症慢性并发症,手术,、,妊娠,及,分娩,T2DM,细胞功能明显减退,某些特殊类型糖尿病,治,疗,胰 岛 素 治 疗,治,疗,胰岛素,-,糖尿病患者的希望,Banting,和,Best,1922,年成功提取胰岛素,1923,年因此获诺贝尔奖,挽救了千百万糖尿病患者的生命,治,疗,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,胰岛素的种类,胰 岛 素 治 疗,短效胰岛素类似物,门冬胰岛素,/,赖脯胰岛素,短效胰岛素,(R),中效胰岛素,(N),长效胰岛素,(L),长效胰岛素类似物,甘精胰岛素,/,地特胰岛素,预混胰岛素,70/30,预混胰岛素,50/50,胰岛素制剂类型,胰 岛 素 治 疗,治,疗,胰岛素制剂类型,胰 岛 素 治 疗,治,疗,胰岛素吸入剂,有经肺、口腔粘膜、鼻腔粘膜吸收三种方式,已开始上市,从小剂量开始，根据血糖水平调整胰岛素剂量,不同时间的需要量不同：早晨晚上中午,每日注射,2,次的胰岛素分配：早晨,2/3,，晚上,1/3,不同制剂的胰岛素可以联合使用,使用原则及方法,治,疗,胰 岛 素 治 疗,持续皮下胰岛素输注,（,continuous subcutaneous insulin injection, CSII,）,又称,胰岛素泵,完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素,国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式,治,疗,胰 岛 素 治 疗,治,疗,胰 岛 素 治 疗,胰岛素泵,抗药性,治,疗,胰 岛 素 治 疗,定义：,指在无酮症酸中毒等情况下每日胰岛素用量,超过,100,或,200,单位,机理：,动物胰岛素具有抗原性，可刺激机体产生胰,岛素抗体，导致胰岛素抵抗,处理：,换用胰岛素类型,增加胰岛素剂量,加用糖皮质激素,加用口服降糖药,不良反应,低血糖,发生原因,：,及,剂量过大、运动过度、饮食失调有关,症状,：取决于,血糖下降的速度和幅度,交感神经兴奋表现：心悸、大汗、颤抖、饥饿、乏力等,脑功能受损表现：行,为异常、神志障碍，昏迷，甚至死亡,处理,：,口服,15g,左右的葡萄糖或糖果，或静脉推注,50%GS 40,100ml,，必要时可重复,治,疗,胰 岛 素 治 疗,过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有,恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状,少数患者用药初期可出现轻度浮肿，视物模糊,治,疗,不良反应,胰 岛 素 治 疗,治,疗,胰 岛 素 治 疗,用胰岛素治疗的患者出现空腹血糖升高，有以下,3,种,可能的原因：,夜间胰岛素剂量不足,：,夜间血糖长时间升高,黎明现象 ：,晚间血糖控制较好，也无低血糖发生，凌晨,以后逐渐升高。原因为黎明时分皮质醇、生,长激素等分泌增多,Somogyi,效应 ：,先出现低血糖，继而发生反应性高血,糖。原因为夜间胰岛素剂量过大,作用机制,刺激胰岛,细胞葡萄糖介导的胰岛素分泌,抑制胰升糖素分泌 减少肝葡萄糖输出,延缓胃内容物排空,改善外周组织对胰岛素的敏感性,抑制食欲及摄食,治,疗,胰升糖素样多肽,类似物和,DPP,抑制剂,胰腺移植和胰岛细胞移植,治,疗,正在研究中,很有前景的治疗方法，能改善生活质量,对象多为,1,型糖尿病,仍有待进一步研究,治,疗,积极控制高血糖,严格控制血压,纠正脂代谢紊乱,抗血小板治疗,控制体重,戒烟,慢性并发症的治疗原则,治,疗,选用短效和中效胰岛素,禁用口服降糖药,36-38,周进行引产或剖宫产,糖尿病合并妊娠的治疗,治,疗,一级预防： 避免糖尿病发病,二级预防： 及早检出并有效治疗,三级预防： 延缓和（或）防治糖尿病,并发症,预 防,常见诱因,感染,胰岛素治疗不规则,饮食不当,创伤,手术,妊娠,及,分娩,15,无诱因,T1DM,型具有发生,DKA,的倾向，,T2DM,较少发生,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,( DKA ),病理生理,酸中毒 ：,脂肪分解 酮体生成,（酮体：乙酰乙酸、,-,羟丁酸、丙酮）,严重失水：,血糖、代谢产物排出、胃肠道症状,电解质平衡紊乱：,酸中毒 ,K,+,外溢，肾小管排,K,+,携氧系统常：,酸中毒 氧离曲线右移 释氧,（,2,3 - DPG ,氧离曲线左移 释氧）,周围循环衰竭和肾功能障碍 ：,失水、酸中毒 休克,中枢神经功能障碍 ：,失水、休克、缺氧大脑功能障碍,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,( DKA ),临床表现,多尿、口渴、多饮、乏力等症状加重,逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、,烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味,失水严重时，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，心,率加快，血压下降,晚期各种反射迟钝或消失，甚至昏迷,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,( DKA ),尿糖、尿酮强阳性，可有蛋白尿及管型尿,血糖多为,16.7,33.3 mmol/L,，血酮升高,CO,2,CP,，血,pH,7.35,，,BE,负值,血,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,等异常，,BUN,、,Cr,，,WBC,实验室检查,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,( DKA ),诊 断,对昏迷、失水、休克、酸中毒的患者，尤其是有原因不明的意识障碍、呼气有烂苹果味、血压低而尿量不减少者，均应考虑糖尿病酮症酸中毒的可能。,结合实验室检查：,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,( DKA ),尿糖、尿酮 （,+,）,血糖 、血酮,血,pH,、,CO2CP ,鉴别诊断,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,( DKA ),注：,HHS,指高血糖高渗状态，血浆有效渗透压,2,（,Na,K,）血糖,输液,治疗的关键环节,补液量按体重的,10%,估计,先快后慢：,前,4,小时输入所计算失水量的,1/3,，余下,24,小时补入,先盐后糖：,先用,0.9%,氯化钠，血糖降至,13.9 mmol/L,后改用,5%,葡萄糖,有低血压或休克，快速输液升压无效者可用胶体溶液,注意监测血压、心率、尿量、末梢循环等情况调整输液方案,治疗原则,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,( DKA ),胰岛素治疗,血钾,3.3mmol/L,时开始，否则暂缓用胰岛素治疗，先补钾,方案：持续静滴小剂量短效胰岛素,0.1U/kg/h,必要时可静脉注射首次负荷剂量,10,20U,短效胰岛素,血糖下降幅度以,3.9,6.1mmol/L,为宜,血糖降至,13.9mmol/L,以下胰岛素剂量减半,DKA,纠正后过渡到胰岛素常规皮下注射,治疗原则,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,( DKA ),纠正电解质及酸碱平衡失调,积极补 钾,血钾正常或降低，尿量,40ml,/h,，立即补钾,血钾高于正常或尿量,30ml,/h,，暂缓补钾,DKA,纠正后常规口服补钾数天,慎重补碱,补碱指征：,pH,7.0,，,HCO,3,5 mmol/L,处理诱因和防治并发症,积极抗感染和休克，保护脑、肾功能,加强护理,治疗原则,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,( DKA ),内科学,第,7,版,陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社，,2008,内分泌学,第,2,版,廖二元、莫朝晖主编，人民卫生出版社，,2007,Williams Textbook of Endocrinology,11,th,ed,参考书,Thanks,