糖尿病大血管病变防治

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病大血管病变的防治,糖尿病引起死亡率增加,US National Center for Health Statistics.,Age-adjusted Death RateRelative to 1980,中国糖尿病患者的慢性并发症,DiabCare-China 2001,糖尿病大血管病变的种类,心血管疾病,：,以高血压、冠心病为主。糖尿病患者冠心病的发生率是非糖尿病者的,28,倍，且具有发病早、进展快、病情重等特点。,脑血管疾病,：,临床上以中风较为常见，其发生率是正常人群的,24,倍。,周围血管病变,：,动脉硬化累及外周血管，使患者产生间歇性跛行。严重病例则出现坏疽。文献报道，糖尿病患者坏疽截肢率为普通人群的,1020,倍。,糖尿病大血管病变流行概况,5209,例随访,20,年（,Framingham study,）,男性,女性,平均每千人年发病人数,糖尿病大血管病变流行概况,视网膜病变,36%,糖尿病肾病,15%,神经病变约,30%,心血管病变,46%,外周血管病,23%,血脂紊乱,62%,高血压,36%,(Lancet.1998;43),2,型糖尿病初诊时合并,不稳定心绞痛,33%,急性心肌梗死,33%,脑血管意外者,34%,支架内再狭窄,46%,普查高血压病,36%,冠脉造影阳性,20%,睡眠呼吸暂停,10%,下列情况时合并,DMIGT,(,国内会议资料荟萃,),Diseases of heart,Malignant neoplasms,Cerebrovascular diseases,Chronic respiratory diseases,Accidents,Diabetes mellitus,Influenza and pneumonia,Alzheimers disease,nephrosis,Septicemia,US2000,年死亡原因排序,糖尿病大血管病变流行概况,Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡原因,肾病,12.8%,冠心病,12.3%,脑血管病变,16.4%,日本,.,坂本,.9734,例,肾病,7.0%,冠心病,54.5%,脑血管病,11.3%,Joslin Clinic 4290,例,N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,2,型糖尿病心血管事件的高危险性,心血管死亡,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7,年心血管事件的发生率,(%),心梗,中风,+,非糖尿病,2,型糖尿病,曾有心梗,+,+,+,+,+,Haffner, NEJM 1998, 229,糖尿病冠心病患者的预期寿命为同龄人,2/3,糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病,2,倍,糖尿病患者,CABG,、,PTCA5,年死亡率,19%,、,35%,糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加,6,倍,糖尿病患者心血管病变预后差,（,Haffner SM et al .Engl J Med .1998,）,糖尿病心血管病变危险因素,LDL,水平增高,高血压,年龄,吸烟,蛋白,糖基化,氧化,应激,PKC,活性增强,高凝,状态,遗传易感性强,一般人群,AS,高危因素,脂质,三联征,高,INS,血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,3,055,名2型糖尿病患者随访年，,335,个冠心病事件的危险因素,UKPDS, BMJ 1998,(,吸烟,比 不吸烟:,x 1.6),动脉粥样硬化的病理机制,内皮细胞损伤,胶原糖基化,LDL,、,RTL,高血压,氧化应激,吸烟,感染,血小板聚集及粘附,AS,形成,巨嗜细胞吞噬脂质,血管平滑肌细胞移动,局部血栓形成,纤维斑块、钙化,高胰岛素,-PKC-,生长因子：增殖反应,炎症因子：,CRP,、,SAA,细胞因子：,IL,、,TNF,、,VW,黏附分子：,ICAM,、,VCAM,血小板聚集：各种血管因子、前列腺素,炎症反应与增殖,白细胞,血小板,平滑肌,胰岛素,内皮,C,糖尿病性心脏病,糖尿病性冠心病：,无症状心肌缺血、不典型心绞痛,无痛性心肌梗死、非,Q,波性心梗,造影多支病变、介入治疗预后差,男女性别差异缩小、,心自主神经病变：,静息性心动过速、体位性低血压,糖尿病性心肌病：,心衰治疗效果差、静脉输液耐受差,（心肌微血管狭窄以及间质纤维化使心室顺应性明显下降）,糖尿病性脑血管病,人种差异：,东方人种糖尿病脑血管病更突出,性别差异：,糖尿病女性脑血管病相对增多,病种差异：,缺血性远多于出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出,预后差异：,感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出,*,性别特点：,DM,女性较非,DM,女性下肢病变增加突出于男性,不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础,颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状,颈内动脉病变增加视网膜病变的危险,肾动脉病变加速糖尿病肾病进展,预后不良：发生早、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉病变,*619,例,2,型糖尿病随访,13,年,里弗金斯糖尿病学,(,第,5,版,),原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病,10,年左右,肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后,10,年左右,肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制,单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年升主动脉硬化,单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期,卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,糖尿病大血管病变的防治,A-Aspirin,：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗,B-Blood pressure,：抗高血压治疗,C-Cholesterin,：调脂治疗,D-Diabetes,：控制空腹及餐后血糖,E-Education,：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综,合,治,疗,糖尿病心血管病变综合治疗的益处,（循证医学资料）,生活方式干预,纠正不良生活习惯,保持合理体重范围,戒烟限酒低盐常素,豁达开朗积极向上,严密观察随遇而安,Lifestyle change in patients with diabetes,Lifestyle changes in patients with diabetes,Have some kind of seafood every day,Cut down on animal fat,Food advice to patients with diabetes,5-6 servings of vegetables and fruits/day,Lifestyle changes in patients,with diabetes:,enjoy physical activity,at least 30 min every day,降糖治疗要点,纠正各时段血糖异常与持续达标（,FBG+PBG,、,HbA1c,）,降糖治疗是否利于纠正胰岛素抵抗（,stage,、,weight,）,降糖治疗是否利于纠正多重危险因素（,DBI,、,TZD,）,降糖治疗是否加速心血管疾病进展（,hypo,、,SU,、,INS,）,短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除,合并心血管事件初期持续小剂量胰岛素静脉点滴治疗,注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,调脂治疗要点,关注全血脂谱变化（,TG,、,TC,、,LDL-C,、,HDL-C,）,强调优先达标次序（,LDL-C,、,HDL-C,、,TG,）,血脂变化一般规律（,TG,与体重摄食血糖更密切）,兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）,危险水平血脂水平（干预极高危人群的“正常血脂”）,靶目标,冠心病,等危症,未来,10,年中,DM,初次发生心梗的危险大于,20,=,非,DM,患过心梗者,10,年内再发梗死的危险,调脂治疗目标,调脂药物选择,血脂谱分析,LDL ,TG HDL,混合,丙丁酚 树脂,他汀,贝特,烟酸,生活方式干预,降压治疗要点,强调,24,小时平稳控制血压,首选,ACEI,类,/ARB,类降压药,提倡小剂量联合降压治疗,预防与改善体位性低血压,单纯收缩压高的可干预性,高血压和糖尿病执行工作组,：（,2000,）,（,the Hypertension and Diabetes Executive Working Group,）,最新推荐的血压控制目标：,130/80mmHg,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,降压达标治疗建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过目标,15/10mmHg,Scr,血压超过目标,15/10mmHg,ACEI/,噻嗪类利尿剂,ACEI,袢利尿剂,仍未达标,（,130/80mmHg,）,+,长效,CCB,（中小剂量）,仍未达标（,130/80mmHg,）,基础脉率,84,次分,基础脉率,84,次分,+,其它,CCB,类药物,仍未达标,（,130/80mmHg,）,+,加用长效,a,b,locker,或转至高血压专科医师,+,小剂量,阻滞剂,+,a,b,受体阻滞剂,或,抗凝治疗,糖尿病和心血管疾病,-,阿司匹林临床试验,阿司匹林治疗和大血管疾病,STENO,糖尿病中心建议,所有2型糖尿病 =心血管疾病等危症需服用阿司匹林75,mg,所有1型糖尿病伴发白蛋白尿或心血管疾病者服用阿司匹林,