神经根型颈椎病 诊断

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,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,神经根型颈椎病的诊断,岳池县中医院康复科 郑小锋,概述,神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变累及相应节段,颈神经根,而出现根性压迫 或刺激的相应症状和体征。其中退行性改变的病理 特征主要为颈椎间盘退变突出、相应节段椎体后缘 骨赘形成或钩椎关节骨质增生等。其发病多为单 侧,但亦可为双侧,多见于4060岁人群,起病缓 慢,以长期伏,案工作、机动车驾驶员及长时间低头等 不良姿势者多发。(神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识),项痹病(神经根型颈椎病)是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出,刺激或压迫相应水平的,神经根,,并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现,其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。(中医临床路径项痹病诊疗方案),从解剖入手认识神经根型颈椎病,骨性解剖-,各颈椎骨,软性解剖-各肌肉韧带关节囊,椎间盘,血管解剖-椎动脉,神经解剖-,神经根,、神经干、神经丛,颈椎共有7块,第1、第2和第7颈椎因形状有所差异,称为特殊颈椎;其余4块颈椎形态基本相似,称为普通颈椎。,与神经根有关的骨连接,椎间盘,:即椎间纤维软骨盘,是椎体之间的主要连接方式。,从第二颈椎至第一胸椎共有六个椎间盘。每个椎间盘由纤维环、髓核和椎体的透明软骨板所组成,纤维环前 部 厚,后 部较薄,其上下纤维均由软骨细胞与软骨板相连,组成一个封闭的球样体。不论外力从上下来,还是从左右来,它的体积均不变,压力则平均地分配到各个方面。第一颈椎与第二颈 椎之间为寰枢关节,无椎间盘。,是由髓核、纤维环、软骨板组成,连接于上下两个椎体之间的结构,颈部共有6个椎间盘。,颈椎的椎间关节 :包括普通颈椎的,关节突关节,、,钩椎关节,、寰枢关节。由上下关节突构成,可做微量运动。,关节突关节:上位颈椎的下关节突与下位颈椎的上关节突构成;关节面较平,向上倾斜45度;关节囊附着于关节软骨边缘,较为松弛,易发半脱位构成椎间孔的后壁;下颈段关节突承受压力较大,增生机会较高。,钩椎关节:,在下6个颈椎之间,共5对,由椎体上面两侧缘的钩状突与上位椎体下面两侧缘的凹陷构成;关节的周缘有滑膜囊包绕;此关节病变可引起椎间孔狭窄,压迫脊神经,导致颈椎病的症状。,关节突关节 钩椎关节,颈椎围成的重要通道,横突孔,椎间孔,椎管,颈椎通道重要的内容物,横突孔:椎动脉、交感神经,椎间孔:,神经根,椎管:脊髓、脊髓被膜、,脊神经根,椎间孔:上下界为椎弓根,前界为椎体和椎间盘的后外侧面,后界为椎间关节的关节囊,黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。正常情况下,椎间孔要比通过它的所有神经血管宽大,剩余空隙被疏松的结缔组织和脂肪填充,以适应这些结构的轻度相对运动。,椎管:椎管由游离椎骨的椎孔和骶骨的骶管连成,上接枕骨大孔与颅腔相通,下达骶管裂孔而终。其内容有脊髓、脊髓被膜、脊神经根、血管及少量结缔组织等。椎管壁的构成椎管是一骨纤维性管道,其前壁由椎体后面、椎间盘后缘和后纵韧带构成,后壁为椎弓板、黄韧带和关节突关节,两侧壁为椎弓根和椎间孔。构成椎管壁的任何结构发生病变,如椎体骨质增生、椎间盘突出以及黄韧带肥厚等因素均可使椎管腔变形或变狭窄,压迫其内容物而引起一系列症状。,神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔,内侧份为侧隐窝。侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧,外壁为弓根内侧面,内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊,后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。,颈神经,颈部脊神经,共8对,第14对脊神经后支与头痛关系密切,第一颈神经,无,内侧支和外侧支之分。,近年来的研究发现,,颈1脊神经在寰椎后弓上方发出颈1脊神经的后支,分布到头后直肌,头上下斜肌,含有丰富的感觉神经纤维, 与,颈源性头痛,的关系是非常密切的。原来一直认为颈1脊神经为运动神经,不含有感觉神经纤维。,颈13脊神经离开椎管后大部分走行在柔软的肌肉组织内,软组织的,炎症、缺血、损伤、压迫甚至不适当的按摩,等均会影响神经功能,引发颈源性头痛。,交感型颈椎病,几乎无例外的都有头痛,并伴有心悸或心动徐缓、多汗或汗闭等。患者经脊神经根阻滞效果不明显,而,星状神经节阻滞,可,有显效。,第24脊神经前支组成颈丛。,第58、胸1脊神经前支组成臂丛,分布于上肢。,颈从,组成:C1-4 前支,位置:胸锁乳突肌深面,分支:皮支颈部皮肤,枕小神经 、耳大神经、 颈横神经、,锁骨上神经,肌支颈部肌肉、膈肌,臂从,组成:C58 和 T1 前支,位置:斜角肌间隙,肌皮神经(外侧束):穿喙肱肌肱二头肌,肱肌等,延续为前臂外侧皮神经。,腋神经:穿过“四边孔” 支配三角肌,小圆肌,损伤时产生“方形肩”。,正中神经:前臂前面肌群(肱桡肌、尺侧腕屈肌、 指 深屈肌尺侧半除外)穿腕管鱼际肌(拇收肌除外)、 蚓状肌,支配掌心、桡侧31/2指掌面皮肤等。,尺神经:前臂肌(尺侧腕屈肌,指深屈肌尺侧半),深支,:拇收肌、小鱼际肌、全部骨间肌、 蚓状肌,,浅支、手背支:,手尺侧半皮肤。,桡神经,(后束),桡神经沟支配:臂部分支:,臂,、前臂后面皮肤,肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌。,前臂终支:,深支:前臂后群肌浅支:手背桡侧半皮肤,。,诊断,(一)症状 :,1特征性症状为单侧或双侧沿神经根支配区的 上肢麻木和(或)放射痛。,2颈部疼痛和发僵常为最早出现的症状,还可 伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛,颈部活动、咳 嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。,3颈部活动时可有弹响感。,4上肢自觉沉重,无力,有时持物坠落。,5可有血管运动神经的症状(如手部肿胀感), 晚期可有肌萎缩及肌束颤动。,(二)体征,1受累神经根所支配区域感觉改变、肌力减弱、 肌肉压痛和腱反射减弱或消失,痛点封闭无明显 效果。,2颈部僵直、活动受限,患侧颈部肌肉紧张,棘 突、棘突旁、患侧背部的肌肉可有压痛,椎间孔部可 有压痛并可使上肢疼痛加重。,3臂丛牵拉试验:一手扶持颈部做对抗,另一手 将患肢外展,反向牵拉,若有患侧上肢放射痛或麻木 者为阳性。,4压颈试验椎间孑L挤压试验:患者头略后仰或 偏向患侧,用手向下压迫头部,患侧上肢出现放射痛 者为阳性。,5颈部牵拉试验:上牵头颅,颈及臂痛有缓解者 为阳性。,6头部叩击试验:一手平置于患者头部,另一手 轻叩击手背。颈部不适、疼痛或上肢(一侧或两侧) 痛、酸麻者为阳性。,7定位神经根受压迫(在椎间孑L区域为主)所 导致神经损害的症状和体征(表1)。,颈神经根损害的症状和体征,(三)辅助检查,1x线:病变节段椎间隙变窄,椎体上、下缘及 钩椎关节部骨质增生或形成骨赘;侧位片可见颈椎 序列改变;过伸、过屈侧位片可有颈椎不稳定;双斜 位片可见颈椎椎间孔骨质增生或变窄。,2MRI:病变节段椎间盘退变突出,后纵韧带、 黄韧带增厚,椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形 成,一侧或双侧神经根及部分硬膜囊受压,可伴有脊 髓局部高信号改变。,3CT:可以显示病变节段椎体后缘、钩椎关节 骨质增生或骨赘形成以及是否存在后纵韧带骨化 情况。,4肌电图(EMG):对于MRI提示多节段病变患者,有助于明确责任神经节段;并有助于与其他神经 病变相鉴别。,诊断要点,1存在定位性神经根性压迫表现,典型的根性 症状和体征,且范围与颈脊神经根所支配的区域 一致。,2臂丛牵拉试验或压颈试验阳性。,3x线及CT检查提示由于颈椎退行性改变而 形成神经根周围的骨质增生或骨赘,或椎间孑L狭窄 表现;MRI检查提示神经根受压。,4除外肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎 骨实质性病变(如TB、肿瘤等)等以上肢疼痛为主 的疾患。 需要说明和强调的是,神经根型颈椎病的诊断 需要临床症状、体征和辅助检查结果相互符合才能 成立;颈痛伴或不伴双上肢根性症状时,应考虑是否 存在C。神经根型颈椎病的可能。,鉴别诊断,其他类型的颈椎病,1颈型颈椎病:枕部及颈肩部疼痛,头颈活动受 限,颈肌紧张,多无上肢症状;X线检查可见颈椎序 列改变及退行性变。,2脊髓型颈椎病:上肢无力、不灵活,下肢无力、 步态不稳,严重者伴有大小便功能障碍,四肢腱反射 亢进,肌张力增高,病理征阳性,MRI检查提示有明 显的颈椎退行性脊髓压迫。,3交感型颈椎病:颈性眩晕并与体位改变相关, 同时可有心悸、血压不稳或视物不清等多种症状; x线检查可见颈椎椎间不稳表现。,具有颈部、肩部及(或)上肢疼痛、麻木等 表现的疾患,1颈肩部肌筋膜炎、肩周围炎:为慢性劳损性疾 病,与长时间的不良姿势和年龄有关;表现为非特异 性的肩臂部疼痛,可通过细致的体格检查、根性的疼 痛及感觉异常鉴别。,2胸廓出口综合征:由于颈丛神经根受到颈肋、 束带、前斜角肌的压迫或锁骨下血管压迫神 经根所致,下颈椎处的血管杂音和x线显示颈肋有 助于诊断本病。,3进行性肌萎缩:具有进行性、对称性、以近端 为主的弛缓性瘫痪和肌肉萎缩为特征的下运动神经 元疾病,且具一定的遗传性;肌肉萎缩多自手的小肌 肉开始,腱反射消失,可伴诱发性背部“肌肉震颤” 表现,但无感觉障碍;胸锁乳突肌肌电图有助诊断。,4尺神经炎:表现为无名指、小指麻木和手内在 肌萎缩,可有肘部外伤病史;肘部神经沟处压痛,尺 管Tinel征阳性,有时可触摸到索状变性的尺神经,且无前臂麻木。,5肱骨外上髁炎:又称“网球肘”,肘部外 上方局部疼痛,用力时加重;多有肘部反复屈伸、 旋转用力劳损史,肱骨外上髁处压痛阳性,Mills征 阳性。,6腕管综合征:由腕管内容积减少或压力增高, 使正中神经在管内受压引起;以桡侧34个手指麻 木、疼痛,拇指外展、对掌无力,动作不灵活为主要表 现;腕管Tinel征阳性,Phalen征阳性。,7心绞痛:可有肩背部剧烈疼痛,常伴心前区疼 痛及胸闷气短表现,而心电图有明显改变,服用硝酸 甘油类药物可以缓解症状。,颈椎骨实质性病变,1颈椎结核:既往不明原因发热、盗汗、乏力病 史,体重下降等中毒症状,夜间疼痛或持续性疼痛明 显,影像学检查可见椎间破坏为主要表现,可形成后 凸畸形或颈椎病变节段序列差。,2颈椎肿瘤:颈部疼痛,呈持续性、渐进性加重 表现,可伴有运动、感觉障碍。影像学检查可见椎体 骨质破坏,肿瘤组织可压迫入椎管内等。,神经根型颈椎病根性痛发病机制,根性痛的机制,机械压迫因素,生物化学因素,疼痛产生因素,机械压迫因素,(一)颈椎退变:椎间盘退变;,骨赘自关节突之间向关节前 方及外侧生长,常常会压迫神经根;神经根可能受到来自前方的钩椎关节骨赘 和来自后方的小关节骨赘的双重压迫;黄韧带逐渐失去弹性,在颈后伸时会突向椎 管,压迫脊髓或神经根;颈椎髓核突出较少,多位于下颈椎, 椎间 盘向后内侧,中央旁侧突出会压迫脊髓,向后外侧,椎间孔内 或外侧突出会压迫神经根。,(二),脊神经根:典型神经根内的神经纤维呈平行排列,其间无致密结 缔组织,因此对牵拉更敏感,另外,神经根无神经外膜保护,也更容易受到压力的损伤,正常的神经根局部解剖生理学对预防神经根受刺激和 压力损伤很重要,通常情况下,椎间孔有充足的空间容纳血 管神经束,而粘连会束缚神经根,降低结缔组织弹性,使静脉 淤滞动脉受损,再加上直接压迫,这些均对神经根型颈椎病的发病有重要影响。,机械压迫引起神经根和背根神经节的主要病理改变是 神经内水肿和缺血,神经节的营养动脉走行于实质内,静 脉位于其表面 背根神经节受压会造成静脉淤滞,进而发生 背根神经节内的筋膜室综合征和背根神经节缺血,尽管此时 可能尚未发生营养动脉的阻塞。,机械压迫因素:,(一)颈椎退变:椎间盘退变;,骨赘自关节突之间向关节前 方及外侧生长,常常会压迫神经根;神经根可能受到来自前方的钩椎关节骨赘 和来自后方的小关节骨赘的双重压迫;黄韧带逐渐失去弹性,在颈后伸时会突向椎 管,压迫脊髓或神经根;颈椎髓核突出较少,多位于下颈椎, 椎间 盘向后内侧,中央旁侧突出会压迫脊髓,向后外侧,椎间孔内 或外侧突出会压迫神经根。,(二),脊神经根:典型神经根内的神经纤维呈平行排列,其间无致密结 缔组织,因此对牵拉更敏感,另外,神经根无神经外膜保护,也更容易受到压力的损伤,正常的神经根局部解剖生理学对预防神经根受刺激和 压力损伤很重要,通常情况下,椎间孔有充足的空间容纳血 管神经束,而粘连会束缚神经根,降低结缔组织弹性,使静脉 淤滞动脉受损,再加上直接压迫,这些均对神经根型颈椎病的发病有重要影响。,机械压迫引起神经根和背根神经节的主要病理改变是 神经内水肿和缺血,神经节的营养动脉走行于实质内,静 脉位于其表面 背根神经节受压会造成静脉淤滞,进而发生 背根神经节内的筋膜室综合征和背根神经节缺血,尽管此时 可能尚未发生营养动脉的阻塞。,生物化学因素,目前认为炎性物质刺激神经根是产生根性痛的重 要因素, 纤维环破裂会导致周围的炎性反应,从而累及神经 根,且突出椎间盘周围存在的自体免疫反应也会继发性累及 邻近的神经根,黏多糖从破裂的纤维环漏出,即使在没有神 经受压的情况下,也会导致根性痛& 许多文献报道表明在突 出的椎间盘及神经损伤部位存在多种炎性递质, 如细胞因 子、白三烯、一氧化氮免疫球蛋白和白介素等。,机械性压迫与炎性刺激对神经根和背根神经节协同作 用会造成神经根更严重的损伤。,生物化学因素:炎性物质 目前认为炎性物质刺激神经根是产生根性痛的重 要因素, 纤维环破裂会导致周围的炎性反应,从而累及神经 根,且突出椎间盘周围存在的自体免疫反应也会继发性累及 邻近的神经根,黏多糖从破裂的纤维环漏出,即使在没有神 经受压的情况下,也会导致根性痛& 许多文献报道表明在突 出的椎间盘及神经损伤部位存在多种炎性递质, 如细胞因 子、白三烯、一氧化氮免疫球蛋白和白介素等。,机械性压迫与炎性刺激对神经根和背根神经节协同作 用会造成神经根更严重的损伤。,疼痛产生因素,背根神经节,第一,神经有慢性局部损伤,导致全部或部 分或阶段性的轴突脱髓鞘,轴突膜的局部电性质发生变化, 兴奋阈值降低;,第二,机械性压力累及背根神经节。,窦椎神经,在神经根病 中,周围结构刺激窦椎神经产生神经冲动,传导至节段 背根神经节而产生疼痛,也是组成根性痛的一部分。,游离神经末梢,研究证明在颈神经根,背根神经节及脊髓神经被膜内存 在游离神经末梢等多种神经末梢(背根神经节两端被膜中游 离的神经末梢最多,其他部位较少)。,明根性痛与外周 和靠近中枢的躯体感觉系统的神经活性变化有关, 另有研究 表明,根性痛主要由神经根的过度兴奋造成,可表现为异位 放电。,疼痛产生因素 :背根神经节 ,第一,神经有慢性局部损伤,导致全部或部 分或阶段性的轴突脱髓鞘,轴突膜的局部电性质发生变化, 兴奋阈值降低;第二;机械性压力累及背根神经节。 窦椎神经,在神经根病 中,周围结构刺激窦椎神经产生神经冲动,传导至节段 背根神经节而产生疼痛,也是组成根性痛的一部分。游离神经末梢 ,研究证明在颈神经根,背根神经节及脊髓神经被膜内存 在游离神经末梢等多种神经末梢(背根神经节两端被膜中游 离的神经末梢最多,其他部位较少。明根性痛与外周 和靠近中枢的躯体感觉系统的神经活性变化有关, 另有研究 表明,根性痛主要由神经根的过度兴奋造成!可表现为异位 放电。,临床思维,1、定位、定性诊断中通常要遵循一元论的原则,即尽量用一个病灶或原因去解释患者的临床表现与经过。,2、首先考虑常见病,器质性疾病及可治性疾病,在考虑少见病及罕见病。,3、病史与体征是诊断资料的主要来源,是临床思维导向的主要依据。,4、辅查要有目的性及针对性。,
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