心脏介入诊疗术中常见危急重症的处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,心脏介入诊疗术中危急重症的处理,南昌大学第二附属医院心内科,李 颐,2020/11/3,1,常见危急重症,1.心包填塞,2.心室纤颤,3.心源性休克,2020/11/3,2,1.心包填塞,2020/11/3,3,心包填塞,发病率：,文献报道为0.12%-0.21%,危险因素：,1.血管慢性闭塞病变、成角、迂曲、钙化(使用硬度较高的指引导丝,扩张时球囊破裂以及球囊型号选择超过参考血管直径.),2.高龄,3.其他：房间隔穿刺、射频消融术,2020/11/3,4,心包填塞,临床表现：,1.症状,（1）,患者于介入操作过程中或之后突然出现胸闷气短、呼吸急促、烦躁等症状,（2）可有迷走神经功能亢进表现，如恶心呕吐等,2020/11/3,5,心包填塞,临床表现：,2.体征,（1）血压：血压下降、脉压差减小,（2）心率：心率上升或减慢，心脏听诊示心音减弱甚至消失,2020/11/3,6,心包填塞,辅助检查：,1.X-ray：,心影搏动消失，心影内可发现与心影隔开的随心脏搏动的半透亮的环状带,2020/11/3,7,心包填塞,辅助检查：,2.超声心动图：,可见有心包内液性暗区,2020/11/3,8,心包填塞,诊断：,结合临床表现及相关辅助检查，尤其是心脏超声，诊断并不困难，但应注意心包填塞起病及病情发展较快，应早发现、早诊断、早处理。,时间就是生命！,2020/11/3,9,心包填塞,治疗及护理：,1.术中监护：,密切观察病情变化，监测神志、血压及心电图变化。,2.心理疏导：,安慰病人消除其紧张、恐惧心理；此外护士一定要沉着、冷静配合抢救。,2020/11/3,10,心包填塞,治疗及护理：,3.,x线透视发现心影扩大及心脏搏动减弱，应,果断,行x线透视引导下,心包穿刺,，可置入6F动,脉鞘抽液，放出心包积血，减低心包压力，,可迅速缓解心脏压塞的症状和体征，而不必,等超声心动图，,2020/11/3,11,心包填塞,治疗及护理：,4.及时回输，以增加血容量，,出血量不多时可在心包腔内,置人中心静脉导管或猪尾管,引流。,2020/11/3,12,心包填塞,治疗及护理：,5.心包穿刺放液仍不能缓解者：,应立即外科治疗，行心包开窗减压术或,冠状动脉缝合术。,2020/11/3,13,2.心室纤颤,2020/11/3,14,心室纤颤,临床表现：,循环呼吸骤停，继之全身抽搐，意识丧,失甚至死亡，呈阿-斯（Adams-Stokes）综,合征。听诊心音消失，无脉搏，无血压。,2020/11/3,15,心室纤颤,心电图表现：,波形、振幅与频率均极不规则， 无法辨认QRS波、T段与波 ，500次min振幅大小不一且不规则的室颤波。,2020/11/3,16,心室纤颤,治疗：,1.直流电除颤,2. 药物治疗,3.埋藏式心脏复律除颤器（ICD）,2020/11/3,17,心室纤颤,1.直流电除颤：,（1）模式：非同步模式,（2）,能量选择,：,200360J,2020/11/3,18,心室纤颤,2. 药物治疗,(1)肾上腺素：用于电击无效的室颤及无脉室速，严重低血压可给予去肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺。,(2)肾上腺素和除颤无效者：可给予抗心律失常药物，如胺碘酮和利多卡因。,(3)碳酸氢钠：用于呼吸性酸中毒及乳酸酸中毒。,2020/11/3,19,心室纤颤,3.埋藏式复律除颤仪（ICD）,2020/11/3,20,心室纤颤,处理要点：,1. 心电图出现异常立即提示台上术者，,迅速将体内引起刺激的导管材料撤离血,管，尽快改善心肌血流灌注或防止机械再,刺激。,2020/11/3,21,处理要点：,2. 患者有意识时，嘱其用力咳嗽，起振动胸廓作用，帮助心脏规律运动。,3 .患者意识不清时，立即叩击患者胸部，并紧急行胸外按压。,2020/11/3,22,心室纤颤,处理要点：,4 .迅速准备好抢救药品（阿托品、多巴,胺、利多卡因等）,5 .迅速准备除颤，暴露患者胸部，预防,除颤时皮肤灼伤，同时观察转复情况必要是,反复除颤,2020/11/3,23,心室纤颤,处理要点：,7.准备临时起搏器及导管材料，必要行起搏治疗。,8.准备IABP机器及IABP导管材料，必要时使用。,2020/11/3,24,3.心源性休克,2020/11/3,25,心源性休克,病理生理变化：,大面积心梗,心肌收缩力,心室射血,心源性休克,SHOCK,2020/11/3,26,心源性休克,诊断标准：,1血压下降：,（1）原血压正常者：,收缩压,10.7kPa（80mmHg），,舒张压,8.0kPa（60mmHg）。,（2）原有高血压者：,收缩压,12.0kPa （90mmHg）,（持续半小时以上）；或从原水平降低30%以上；,或血压下降,10.7kPa (80mmHg),2020/11/3,27,2周围循环衰竭的症状及器官血流灌注不足的表现：,(1) 神志不清或呆滞、烦躁、表情淡漠，,(2) 面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢发绀，,(3) 脉搏快而细，,(4) 尿量,20ml/h,或,400 ml/d，,(5),呼吸浅促，临终前有呼吸不规则或暂停表现，,肝肾功能障碍和高乳酸血症表现。,2020/11/3,28,心源性休克,3.实验室及相关辅助检查：,a血流动力学监测：,心脏指数（,CI,）,2.0 L/m,2/min；,肺动脉楔压（PCWP）,2.4 kPa（18mmHg）,中心静脉压（,CVP,）,1.18 kPa（12cmH,2O）；,总外周血管阻力（TPR）,1400dyn.s.cm,-5,b,血常规：,HCT(红细胞比容) ,提示血液浓缩,2020/11/3,29,心源性休克,3.实验室及相关辅助检查：,c血清电解质、酸碱平衡及血气分析：,A.血Na+ ,，少尿时血,K+ ,B. 代酸、呼酸，,血乳酸浓度,C. PaO2和SaO2 ,，,PaCO2 ,。,2020/11/3,30,心源性休克,4排除其他原因所致血压下降：,如：严重心律失常、血容量不足、,代谢性酸中毒、剧烈疼痛、应用抑制心肌的,药物、过敏、感染、出血性休克等。,2020/11/3,31,心源性休克,治疗：,1一般处理：绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测，建立静脉通道。,2.吸氧：氧浓度29%39%，可用鼻管、面罩、插管等方式。,2020/11/3,32,心源性休克,治疗：,3.扩容,（1）,首选,5% 低分子右旋糖酐250500ml静滴,（2）,无效或之后可用,5%GNS液或乳酸钠林格氏液,（3）,再之后可选用,5%10% GS液。,2020/11/3,33,心源性休克,治疗：,4.血管活性药物及正性肌力药物：,（1）血管扩张剂,（2）血管收缩剂,（3）正性肌力药物,2020/11/3,34,心源性休克,（1）血管扩张剂,类 型,动脉扩张剂,静脉扩张剂,动静脉扩张剂,作 用,代表药,用 法,主要减轻后负荷,酚妥拉明,苯苄胺、CCB、哌唑嗪、肼苯哒嗪,Regitine 5mg iv，0.1-0.3mg/min drip,主要减轻前负荷,硝酸酯类,硝酸甘油（NG）消心痛等,NG 25-50mgdrip,（+500ml），25-400,g/min,前后负荷均减轻,硝普钠（SNP）,开搏通、悦宁定、阿方那特,SNP25-50mgdrip,（+500ml），25-200,g/min,2020/11/3,35,心源性休克,（2）血管收缩剂,多巴胺（Dopamine）：以,2-10,g/kg/min（0.25-1mg/min）速度静滴。, 间羟胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液体静滴。常与多巴胺合用， 按1,2（D,A）比例混合用药。, 去甲肾上腺素（Nor-Ad）：,以,1-8mg + 500ml液体静滴。,仅适用于,血压严重下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，,外周阻力减低性休克者。,2020/11/3,36,心源性休克,（3）正性肌力药物,1、多巴酚酊胺(Dobutamine)：,120-240mg + 500ml 液体静滴。以 2-5,g/kg/min速度开始，渐增至 5-10,g/kg/min，视病情调整剂量和速度。,2、氨利农（Amrinone）和米利农（Milrinone）：,前者用50-100mg 静滴或静注，后者用5-10mg 静滴或静注。,3、毛花甙C（西地兰）：,0.2-0.4mg 稀释后静注，通常在急性心肌梗死发生24 h 后才用。急性肺水肿还可使用呋噻咪（速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 静注。,2020/11/3,37,心源性休克,治疗：,5.机械辅助治疗：,主动脉内气囊反搏（IABP）,经皮心肺辅助法（PCPS）,辅助人工心脏（VAS）,2020/11/3,38,IABP,IABP（Intra Aortic Balloon Pump）,中文全称“主动脉内球囊反搏泵”，是一,种按反搏动原理设计的对衰竭的左室提,供辅助的机械装置。,2020/11/3,39,通过在,左锁骨下动脉开口,远端,和,肾动脉开口上方的,降主动脉,内植入一根带气囊,的导管，在心脏,舒张期气囊,充气,，在心脏,收缩前气囊放,气,，达到辅助心脏功能的作,用。,2020/11/3,40,IABP工作原理,心脏开始舒张,气囊充气,（主A瓣关闭）,大部分血,小部分血,上肢、大脑、冠状A.压力容量,心肌供血,下肢、肾脏,2020/11/3,41,等容收缩期：,心房收缩末，,心室收缩即将开始,（主A瓣开放前）,气囊放气,主A容积压力,主A瓣阻力,心脏耗氧,心排血量,2020/11/3,42,IABP应用的适应症,维持心力衰竭病人的血流动力学,急性心肌梗死并发心源性休克,治疗顽固性心绞痛,不稳定性或变异性心绞痛持续24小时,顽固的恶性室性心律失常,在高危人群中预防性应用,左主干病变PCI,2020/11/3,43,IABP应用的禁忌症,1、绝对禁忌症：,严重主动脉瓣关闭不全,主动脉瘤（球囊充气可能使主动脉破裂）,2、相对禁忌症：,脑出血（反搏增加了出血可能）,无手术指征的晚期心脏病,恶性肿瘤，晚期重要脏器疾病,2020/11/3,44,IABP球囊的使用,1、球囊规格,2020/11/3,45,2、球囊的包装,球囊包,穿刺包,2020/11/3,46,3、打开球囊包，用单向阀连接注射器和球囊，抽吸30ml空气后，小心地取出球囊,2020/11/3,47,3、打开穿刺包，进行穿刺等准备工作,2020/11/3,48,5、将球囊经导丝放入到正确位置,2020/11/3,49,6、建立测压连接,2020/11/3,50,IABP使用一览,连接示意图,2020/11/3,51,反搏有效指征,1.主动脉收缩压力波形降低,舒张压力波形,明显上升,2.正性肌力药物,血管活性药物用量逐渐减少,3.血流动力学趋向稳定,心排量增加,4.尿量增加,5.末梢循环改善,心率、心律恢复,2020/11/3,52,护 理,2020/11/3,53,（一） 心理护理,1.安慰和鼓励，消除紧张、恐惧心理状态，要,避免各种不良刺激，使病人保持情绪稳定,2.术前给病人讲解应用的目的、安全性、方,法和注意事项，使病人增强战胜疾病的信心，,让病人能积极主动的配合治疗。,2020/11/3,54,（二）心电、压力监测,备齐抢救药物、除颤仪、临时起搏器等抢救器,材。检查IABP系统工作状态，调节报警装置，,复习各键的功能、操作程序及数值设置等。,全程监测插管过程，协助医生选择合适,导联触发反搏，,选择R波明显导联,使之,与心动周期同步,持续监测心律、心率、反搏压、血压的变化,观察心电图变化,减少干扰（电极脱落、肌电干扰）,避免反搏触发不良,2020/11/3,55,（三）球囊导管的护理,避免血栓形成,每2-4小时监测ACT (200s),持续肝素泵入,ACT 化验时，不要从中心腔管采血样,每1-2小时肝素盐水冲洗1次,避免放置球囊侧肢体弯曲，保持导管通畅及稳定,2020/11/3,56,（四）掌握IABP的预警系统,充气瓶内压力不足,电池电量不足,触发异常,不工作.,2020/11/3,57,当不能有效触发时，可选用压力触发或内置触发。当病人应用起搏器时可选用起搏触发模式，房颤病人选用房颤模式。随时监测球囊充气放气时相转换压力波形以取得满意的反搏效果，充气提前或过晚都会影响反搏的效果，发现异常及时处理，防止发生球囊破裂及触发失灵。,2020/11/3,58,IABP的并发症,插管侧下肢缺血,导管插入处血肿血管口吻合不严，血管分支损伤,下肢水肿渗透压升高，组织水肿,出血抗凝过量，穿破股动脉,感染操作用品污染，穿刺口周围污染,气囊破裂主壁钙动脉化斑块，割破气囊,2020/11/3,59,（五）及早发现并发症,观察患者神志,排外脑出血可能,观察下肢皮肤颜色、温度，足背动脉搏动情况，明确有无下肢缺血，,准确记录尿量，了解肾功能状况，了解肾血管供血是否受到影响。,球囊破裂,血栓形成、髂动脉内膜剥脱、循环梗阻、主动脉穿通等。,发现异常立即停止治疗并报告医生处理。,2020/11/3,60,（六）加强基础护理及营养支持,预防感染,定时更换穿刺处的敷料，渗血明显及时更换,加强基础护理（口腔、皮肤、导尿管）,监测体温的变化，遵医嘱使用抗生素。,加强营养,加强肢体功能锻炼,被动活动肢体,皮肤护理,2020/11/3,61,THE END,THANKS,2020/11/3,62,