糖皮质激素在血液科的应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,Peking University Third Hospital,糖皮质激素在血液病的应用,北京大学第三医院血液科,2020/11/4,1,糖皮质激素的药理作用,免疫抑制,抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递,溶解淋巴细胞,(,抑制细胞免疫和体液免疫,),刺激骨髓造血功能：,增加红细胞和血红蛋白含量,(,作用较弱,),2020/11/4,2,糖皮质激素的作用机制,治疗淋巴系统恶性肿瘤和嗜酸性粒细胞增多症的基本药物,卫生部颁布,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,(2011,年版,),免疫介导的血液疾病的首选治疗,强大的抗炎作用,免疫抑制作用,对淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的抑制和杀伤作用,2020/11/4,3,糖皮质激素的适应症,多发性骨髓瘤,(MM),(,主要药物,),过敏性紫癜,淋巴瘤,(,主要药物,),特发性血小板减少性紫癜（,ITP),（首选）,急性淋巴细胞白血病（,ALL) (,主要药物,),自身免疫性溶血性贫血,(AIHA),（首选）,特发性嗜酸粒细胞增多症（,IHES)(,首选）,再生障碍性贫血,(AA),增殖性,免疫介导,2020/11/4,4,在血液科恶性血液病应用,霍奇金淋巴瘤,非霍奇金淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病,急性淋巴细胞白血病,多发性骨髓瘤,2020/11/4,5,ALL,化疗方案,VDLP,方案：,VCR 1.5mg/m,2,/d,，,i.v. d1,8,15,22,DNR 40-50mg/m,2,/d,，,i.v. d1-3,L-ASP 6000U/m,2,/d,，,i.v. d17-28,Pred. 60mg/m,2,/d po d1-14,，,d15,始逐渐减量至,d28,停用,VDCP,方案：,VCR 1.5mg/m,2,/d,，,i.v. d1,8,15,22,DNR 40-50mg/m,2,/d,，,i.v. d1-3, 15-17,CTX 600mg/m,2,/d,，,i.v. d1,15,Pred. 40-60mg/m,2,/d po d1-14,，,d15,始逐渐减量至,d28,停用,诱导缓解率,75-90%,2020/11/4,6,HL,治疗方案,MOPP,：,M(,氮芥,) 6mg/m,2,i.v. d1,、,d8,O(,长春新碱,) 1.4mg/m,2,i.v. d1,、,d8,P(,甲基苄肼,) 100mg/m,2,po d1-14,P(,泼尼松,) 40mg/m,2,po d1-14,每,28,天重复一次，缓解率,70-80%,COPP,：,C(,环磷酰胺,) 650mg/m,2,i.v. d1,、,d8,O(,长春新碱,) 1.4mg/m,2,i.v. d1,、,d8,P(,甲基苄肼,) 100mg/m,2,po d1-14,P(,泼尼松,) 40mg/m,2,po d1-14,每,28,天重复一次，缓解率,70-80%,2020/11/4,7,NHL,治疗方案,CHOP,方案：,CTX 750mg/m,2,i.v. d1,ADM 50mg/m,2,i.v. d1,VCR 1.4mg/m,2,i.v. d1,Pred. 100mg/d p.o. d1-5,或,Dex,每,21,天一个周期,COPP,方案：,CTX 650mg/m,2,i.v. d1,VCR 1.4mg/m,2,i.v. d1,PCB 100mg/d p.o. d1-14,Pred. 40mg/d p.o. d1-14,每,28,天一个周期,2020/11/4,8,多发性骨髓瘤的化疗方案,MP,方案：,Mel,phalan,0.25mg/kg,或,8mg/m,2,po d1-4,Pred 60mg /m,2,po d1-4,每,4-6,周重复，有效率,40-60,M2,方案,(VBMCP,方案,),VCR 1.2mg,/m,2,iv drip,d1,BCNU 20mg,/m,2,iv drip,d1,Melphalan,8mg/m,2,po d1-4,CTX 400mg,/m,2,iv drip,d1,Pred 40-60mg,/m,2,po d1-14,间歇,2,周，,5,周为一疗程,：,有效率,60%,2020/11/4,9,在血液免疫性疾病的应用,再生障碍性贫血,自身免疫性溶血性贫血,血栓性血小板减少性紫癜,特发性血小板减少性紫癜,过敏性紫癜,2020/11/4,10,再生障碍性贫血概述,再生障碍性贫血由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症，主要表现为,骨髓有核细胞增生低下,、,全血细胞减少,以及由其导致的,贫血,、,出血,和,感染,，可分为先天性及获得性。先天性再生障碍性贫血罕见,贫血,出血,感染,再生障碍性贫血可导致,中华医学会血液学分会红细胞疾病,(,贫血,),学组,.,中华血液学杂志,.2010;31(11):790-792.,2020/11/4,11,再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血,再生障碍性贫血,非重型再障,重型再障,2020/11/4,12,纯红细胞再生障碍性贫血,初始剂量：泼尼松,40-60mg/d,，或甲泼尼龙,减量：待血红蛋白升到正常，每周递减,10mg/d,，至,5-10mg/d(,如果,3-4,周治疗无效，开始减停,),维持：,5-10mg/d,，维持时间,3-6,个月,2020/11/4,13,再生障碍性贫血,非重型再障,:,不推荐应用糖皮质激素,重型再障,:,以强化免疫抑制治疗,(IST),或造血干细胞移植,(HSCT),为首选。,目前国内外推荐,ATG,为首选。糖皮质激素可与之联合。,大剂量甲泼尼龙：,20-30mg/kg.d, iv,连用,3,天，,每,4-7,天剂量减半，减至,1mg/kg.d,，随后 根据具体情况进行维持；或者用至,14,天停药。有效率,20%,2020/11/4,14,自身免疫性溶血性贫血概述,自身免疫性溶血性贫血,(AIHA);,是一组由自身产生的抗红细胞抗体所造成的,溶血性贫血,病因迄今尚未完全明了。目前，对未能找到诱发因素的,AIHA,称为特发性,(,原发性,AIHA);,有明确诱因者,称为继发性,AIHA,。随着诊断水平的提高和新的医疗技术的发展，,AIHA,中继发性,AIHA,所占的比例不断升高,Vaglio,等报道的,100,例,(,从,1983,年至,2003,年,),儿童,AIHA,病例中，,发病高峰年龄为,4,岁以下，无性别差异,，继发性,AIHA,为,54%,，原发性,AIHA,为,46%,，温暖抗体型,AIHA,为,74%,，寒冷抗体型,AIHA,为,26%,。可见，得以确诊的,继发性,AIHA,患者已超过,1/2,李文益,.,中华妇幼临床医学杂志,.2008;4(3):168-171.,2020/11/4,15,糖皮质激素在,AIHA,中的,作用机制,作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生,下调,FcR,的表达，中断其介导的吞噬作用,2020/11/4,16,卫生部推荐用于,AIHA,患者,急性溶血发作或伴溶血危象者：,首选静脉滴注甲泼尼龙,或地塞米松，剂量按照,甲泼尼龙,0.8 mg/kgd,换算，疗程,7-14,天,，溶血控制或病情稳定后可换用甲泼尼龙晨起顿服,慢性起病、病情较轻者：,可,口服甲泼尼龙,，剂量,0.8mg/kgd,，晨起顿服,卫生部,.,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,.2011,年版,2020/11/4,17,特发性血小板减少性紫癜概述,流行病学,1,：,特发性血小板减少性紫癜,(ITP),是一种,免疫介导,的血小板减少综合征，,约占出血性疾病的,30,，,欧美最新流行病学研究显示，,该病年发病率为,5/10,万,-10/10,万人口，任何年龄均可发病，儿童和成人各半，男女各半,，仅在,育龄期女性发病率略高于同龄段男性,，,65,岁以上老年发病率呈上升趋势,我国尚无,ITP,发病的流行病学资料,ITP,临床分型,2,：,临床上其分为新诊断的,ITP,、慢性,ITP,、难治性,ITP,和重症,ITP,侯明等,.,中华血液学杂志,.2007;28(3)145-146.,中华医学会血液学分会,.,中华血液学杂志,.2009;30(9):647-648.,2020/11/4,18,糖皮质激素在,ITP,作用机制,减少,PAIg,生成及减轻抗原抗体反应；,抑制单核,-,巨噬细胞系统对血小板的破坏；,改善毛细血管的通透性；,刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。,2020/11/4,19,指南推荐应用激素治疗,ITP,Neunert C,et al.Blood. 2011 Apr 21;117(16)4190-207,美国血液学会免疫性血小板减少症循证实践指南,(2011),儿童：,短期应用激素,是儿科早期治疗药物的,一线治疗方案,成年人：,一线治疗,应优先选择,长疗程激素,，可联用,IVIg,妊娠期：,需要进行治疗的孕妇患者可以接受激素或,IVIg,治疗,HIV,相关的继发性特发性血小板减少性紫癜：,如果有必要对特发性血小板减少性紫癜进行治疗，那么初期治疗应包括激素，,IVIg,2020/11/4,20,临床疗效,:,甲泼尼龙与地塞米松相当,治疗新诊断为急性原发性特发性血小板减少性紫癜的儿童患者，甲泼尼龙组和地塞米松组患儿对两种药物的,临床响应率相当,，两种药物的,临床疗效相当,Su Y,et al.Hematology. 2009 Oct;14(5)286-9.,一项对,259,例急性特发性血小板减少性紫癜患者进行的回顾性研究，分析甲泼尼龙和地塞米松治疗新诊断为急性原发性特发性血小板减少性紫癜儿童患者的疗效和安全性,患者比例,(%),P=0.665,P=0.083,P=0.062,2020/11/4,21,小结,分类,疾病类型,指南,对甲泼尼龙,或美卓乐,的推荐,恶性血液病,霍奇金淋巴瘤,NCCN,霍奇金淋巴瘤临床实践指南,(2013),甲泼尼龙,是霍奇金淋巴瘤,二线化疗方案组成部分,(ESHAP,方案：依托泊苷、,甲泼尼龙,、大剂量阿糖胞苷、顺铂,),非霍奇金淋巴瘤,NCCN,非霍奇金淋巴瘤临床实践指南,(2013),对于复发性难治性且年龄,70,岁的慢性淋巴细胞白血病患者,不伴,dell(11q),或,del(17p),，,大剂量甲泼尼龙,(HDMP),+,利妥昔单抗作为化学免疫治疗方案，用于,短期缓解,ESHAP(,依托泊苷、,甲泼尼龙,、阿糖胞苷、顺铂,),利妥昔单抗是弥漫性大,B,细胞淋巴瘤的二线化疗方案,慢性淋巴细胞白血病,中国慢性淋巴细胞白血病的诊断和治疗指南,(2011),无,del(17p),或,del(11q),患者：对存在严重伴随疾病的虚弱患者,(,不能耐受氟达拉滨类似物,),，推荐,激素冲击疗法,伴,del(17p),患者的治疗推荐：,HDMP(,大剂量甲泼尼龙,),利妥昔单抗,并发免疫性血细胞减少症：,激素是一线治疗方案,2020/11/4,22,小结,分类,疾病类型,指南,对甲泼尼龙的推荐,免疫性疾病,再生障碍性贫血,中国再生障碍性贫血诊断治疗专家共识,(2010),预防,ATG/ALG,过敏反应：每日糖皮质激素总量以,甲泼尼龙计,0.8mg/kg/d,，经另一静脉通道与,ATG/ALG,同步输注,出现血清病反应者：静脉应用,甲泼尼龙冲击治疗，每日总量,0.8mg/kg/d,自身免疫性溶血性贫血,卫生部糖皮质激素类药物临床应用指导原则,(2011),急性溶血发作或伴溶血危象者：首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按照,甲泼尼龙,0.8 mg/kgd,换算，,疗程,7-14,天,，溶血控制或病情稳定后可换用甲泼尼龙晨起顿服,慢性起病、病情较轻者：可,口服甲泼尼龙,，剂量,0.8mg/kgd,，晨起顿服,血栓性血小板减少性紫癜,中国血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗专家共识,(2011),发作期血栓性血小板减少性紫癜患者辅助使用,甲泼尼龙,(200 mg/d),静脉输注,3-5 d,后过渡至泼尼松,(1 mg/kg/d),，病情缓解后减量至停用,特发性血小板减少性紫癜,美国血液学会免疫性血小板减少症循证实践指南,(2011),儿童：,短期应用激素,是早期治疗药物的,一线治疗方案,成人：一线治疗应优先选择,长疗程激素,，可联用,IVIg,妊娠期：需要进行治疗的孕妇患者可以接受激素或,IVIg,治疗,HIV,相关的继发性特发性血小板减少性紫癜：如果有必要对特发性血小板减少性紫癜进行治疗，那么初期治疗应包括激素，,IVIg,或抗,D,免疫球蛋白,过敏性紫癜,卫生厅过敏性紫癜等,6,种疾病诊疗指南,(2010),有严重消化道病变，如消化道出血时：可用,甲泼尼龙静脉滴注,，症状缓解后即可停用,急进性肾炎：可用,甲泼尼龙冲击治疗,，剂量同狼疮性肾炎，激素治疗无效，可加用免疫抑制剂,2020/11/4,23,Peking University Third Hospital,2020/11/4,24,