抵御多药耐药细菌感染与传播的战略战术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,20111029邵阳年会,中南大学湘雅医院吴安华,*,抵御多药耐药细菌感染与传播的战略战术,吴安华 医学博士，教授,中南大学湘雅医院感染控制中心,湖南省医院感染管理质量控制中心,卫生部医院感染监控管理培训基地,20111029邵阳年会,1,中南大学湘雅医院吴安华,一、我们在哪里？,1942年，一位33岁少妇感染链球菌菌血症，住在New Haven, Connecticut hospital, 虽然采取了当时最先进的治疗方法，仍无法清除其血中的链球菌，后来想方设法得到少量的新发明的物质（被称为青霉素），在给她使用后，其血液中的链球菌被清除了，她也完全康复了，活到90岁。,她恢复后的66年后，一个70岁的老人在旧金山感染VRE心内膜炎。入院后长时间应用很好的针对VRE的抗生素，但无法清除其血中的VRE, 老人家最后死于VRE心内膜炎和菌血症。,前抗生素时代？后抗生素时代?,20111029邵阳年会,2,中南大学湘雅医院吴安华,湖南省2011年细菌耐药基线调查,20111029邵阳年会,3,中南大学湘雅医院吴安华,湖南省2011年细菌耐药基线调查,20111029邵阳年会,4,中南大学湘雅医院吴安华,湖南省2011年细菌耐药基线调查,20111029邵阳年会,5,中南大学湘雅医院吴安华,湖南省2011年细菌耐药基线调查,20111029邵阳年会,6,中南大学湘雅医院吴安华,湖南省2011年细菌耐药基线调查,20111029邵阳年会,7,中南大学湘雅医院吴安华,湖南省2011年细菌耐药基线调查,20111029邵阳年会,8,中南大学湘雅医院吴安华,湖南省2011年细菌耐药基线调查,20111029邵阳年会,9,中南大学湘雅医院吴安华,湖南省2011年细菌耐药基线调查,20111029邵阳年会,10,中南大学湘雅医院吴安华,下列哪些不是超级耐药菌?,A、MRS和 VRE,B、泛耐药革兰阴性杆菌,C、产NDM-1 细菌,D、仅产青霉素酶金黄色葡萄球菌,20111029邵阳年会,11,中南大学湘雅医院吴安华,有哪些常见的耐药菌?,MRS MRSA MRSE MRCoNS VRS VRSA VRSE,VRE,PNSP PRSP PISP,MDR-TB，MDR-GNB，PDR, XDR,ESBLS阳性菌，AmpC 阳性菌 金属酶阳性菌,耐氨苄西林流感嗜血杆菌,NDM-1 。,哪些是超级细菌？,艰难梭菌也是超级细菌？,20111029邵阳年会,12,中南大学湘雅医院吴安华,产NDM-1细菌,产NDM-1细菌：全称“产型新德里金属-内酰胺酶（New Delhi Metallo-lactamase 1, NDM-1）肠杆菌科细菌”，简称“产NDM-1细菌”，对多种抗菌药物耐药的细菌，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。,特点：,致病力与普通肠杆菌科细菌没有差别；,广泛耐药，为“泛耐药菌”；,主要导致医院感染；,源于南亚地区，已在多个国家和地区分离。,20111029邵阳年会,13,中南大学湘雅医院吴安华,二、耐药菌来源?,1、内源性（自身）细菌耐药,2、外源性耐药细菌,从哪里来？如何来？,3、耐药基因在细菌之间传播？,20111029邵阳年会,14,中南大学湘雅医院吴安华,细菌耐药性的产生,敏感菌,预防医疗机构抗菌药物耐药性,新耐药菌,突变（抗菌药物诱导，,自然因素诱导）,XX,耐药菌,耐药基因转移,20111029邵阳年会,15,中南大学湘雅医院吴安华,耐药株罕见,x,x,耐药株为主,x,x,x,x,x,x,x,x,x,x,接触抗菌药物,抗菌药物选择耐药株,20111029邵阳年会,16,中南大学湘雅医院吴安华,21世纪细菌耐药性是一个临床超级挑战,细菌耐药性是21世纪临床面临的一个超级挑战,20111029邵阳年会,17,中南大学湘雅医院吴安华,革兰阴性细菌,所致医院感染,20111029邵阳年会,18,中南大学湘雅医院吴安华,耐药细菌传播的最重要途径是,A、空气传播,B、飞沫传播,C、接触传播,D、经手传播,E、经物体表面传播,20111029邵阳年会,19,中南大学湘雅医院吴安华,三、耐药菌传播途径,接触传播：是最主要最重要的传播途径 直接，间接；物体表面，手,飞沫传播,空气传播？,虫媒传播？,粪口（消化道）途径？,通过交通工具包括旅游远距离传播,20111029邵阳年会,20,中南大学湘雅医院吴安华,医院内外的耐药细菌,1、细菌耐药性从医院内向医院外扩散,2、细菌耐药性从医院外向医院内扩散,3、不仅引起医院内感染，而且引起社区感染，如耐青霉素肺炎球菌(PRSP)，MRSA等,4、原因？,20111029邵阳年会,21,中南大学湘雅医院吴安华,来自耐药细菌的危害,1、对患者的影响？,2、对医院的影响？,3、对社会的影响？,4、对医务人员的影响？,5、对抗菌药物研发的影响？,6、。,20111029邵阳年会,22,中南大学湘雅医院吴安华,四、临床抵御耐药细菌战略,1、针对耐药原因-抗菌药物管理-延缓与减少细菌耐药-抗菌药物临床应用管理办法,2、针对耐药菌传播-医院感染管理-阻止传播，预防感染-医院感染管理办法,3、开发新药科学研究-预防措施与治疗药物新策略,20111029邵阳年会,23,中南大学湘雅医院吴安华,2011年世界卫生日,主题：抵御耐药性，今天不采取行动，每天就无药可用！,20111029邵阳年会,24,中南大学湘雅医院吴安华,五、抵御多药耐药细菌感染与传播的战术,十项举措，重在执行,20111029邵阳年会,25,中南大学湘雅医院吴安华,1、遵守原则，贯彻办法，谨慎用药，减轻压力,1、尽量及时明确诊断明确病原,2、该出手时才出手,3、不治疗污染和定植,4、优化用药提高疗效,5、综合治疗，外科引流和病灶清除,6、预防用药有指征,7、积极进行抗菌药物临床应用管理,20111029邵阳年会,26,中南大学湘雅医院吴安华,预防抗菌药物耐药性关键策略,优化,用药,预防,传播,预防,感染,有效诊断,与治疗,Pathogen,Antimicrobial-Resistant,Pathogen,耐药性,细菌,应用抗菌药物,感染,敏感菌,20111029邵阳年会,27,中南大学湘雅医院吴安华,充分发挥感染病专家资源的作用,感染病专家IDS,Optimal,Patient Care,感控专家ICP,医院流行病学家,临床药师,临床药学专家,外科感染专家,临床微生物学家,20111029邵阳年会,28,中南大学湘雅医院吴安华,抗菌药物临床应用指导原则,监控医院内抗菌药物使用情况,医院感染监测规范附录H（规范性附录）临床抗菌药物使用调查,20111029邵阳年会,29,中南大学湘雅医院吴安华,2、落实医院感染监测规范，,监测医院内细菌耐药性,标本送检资料（数量，分布，质量）,分离细菌资料（数量、分布、构成比）,细菌耐药性(或药物对细菌的敏感性),环境菌与临床分离菌,耐药性与抗菌药物消耗量,特殊耐药菌的检测与目标监测,。,20111029邵阳年会,30,中南大学湘雅医院吴安华,医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测,F.1 细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。,现在还要增加CR-EC和CR-KP,F.2 监测调查对象：临床标本分离的病原菌。,F.3 监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。,F.4 监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。,20111029邵阳年会,31,中南大学湘雅医院吴安华,医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测,F.5 资料分析,F.5.1 不同病原体的构成比。,F.5.2 主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。,F.5.3 主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。,F.5.4 MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。,20111029邵阳年会,32,中南大学湘雅医院吴安华,医院感染监测规范附录F（规范性附录）细菌耐药性监测,F.5.5 泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）的构成比及绝对分离数。 F.5.6 VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。,F.5.7 革兰阴性细菌产ESBLs的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。,CR-EC和CR-KP,F.6 总结和反馈,结合以往资料总结并公布监测结果，向临床医师和医院药事管理机构反馈。,20111029邵阳年会,33,中南大学湘雅医院吴安华,各医院泛耐药株数（来自CHINANET数据）,医院,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,PDR株数总株数,PDR,（）,PDR株数总株数,PDR,（）,A医院,64/716,8.9,7/449,1.6,B医院,6/329,1.8,16/324,4.9,C医院,14/473,3.0,5/417,1.2,D医院,4/530,0.7,8/257,3.1,E医院,18/443,4.1,29/550,5.3,F医院,5/329,1.5,0/115,0.0,G医院,1/146,0.7,3/132,2.3,H医院,16/616,2.6,3/148,2.0,I医院,0/170,0.0,3/135,2.2,J医院,1/137,0.7,0/106,0.0,K地,0/68,0.0,2/69,2.9,L地,0/31,0.0,0/16,0.0,平均,129/3988,3.2,76/2718,2.8,地区资料作参考,本院资料最重要,20111029邵阳年会,34,中南大学湘雅医院吴安华,3、落实医院感染暴发报告管理规范，预防和控制耐药菌感染暴发,20111029邵阳年会,35,中南大学湘雅医院吴安华,如何监测耐药菌感染暴发?,提高病原检查标本质、量，加强病原诊断，患者、环境、医务人员（手）,感染控制与临床微生物紧密结合,不要脱离临床,不要远离药事管理,及时反馈和利用资料,20111029邵阳年会,36,中南大学湘雅医院吴安华,如何监测耐药菌感染暴发?,时间 地点 影响人群,细菌 耐药性 同源性,来源 途径 危险因素,控制措施 效果,20111029邵阳年会,37,中南大学湘雅医院吴安华,医院感染暴发的实验室检查,容易采样,分型对于调查很重要,环境采样培养,如果流行病学有联系则有帮助,环境中存在不一定与传播有关,有流行病学资料支持时才做培养,工作人员采样,如果流行病学有联系则有帮助,定植者不一定就是传播者,20111029邵阳年会,38,中南大学湘雅医院吴安华,如何确定耐药菌的同源性？,表型（药敏实验）,质粒指纹图谱,基因型,。,20111029邵阳年会,39,中南大学湘雅医院吴安华,六）,细菌质粒图谱及限制性内切酶图谱分析:,在本次收集的7种168株细菌中，主要对从环境中分离出同类型的细菌：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌进行质粒图谱分析，其中经质粒分析有流行病学相关性的菌株再做限制性酶切分析（见图i,j,k,l）。,肺炎克雷伯菌40株中28株携带质粒,占70,;阴沟肠杆菌26株中20株菌携带质粒,占76.9,。,23.1kb,9.4kb,6.6kb,4.4kb,23.kb,2.0kb,M a b c d e f g h i j k l m n o,23.1kb,9.4kb,6.6kb,4.4kb,2.3kb,2.0kb,M a b c d e f g h i j k l,A型,B型,A型,B型,C型,M,:,DNA/Hind Mark；图i为肺炎克雷伯菌质粒谱;图j,为阴沟肠杆菌质粒谱,图 i,图 j,A型,B型,A型,B型,C型,李丹,吴安华.耐药革兰阴性杆菌的分子流行病学及耐药机制研究.中华医院感染学杂志,20111029邵阳年会,40,中南大学湘雅医院吴安华,鲍曼不动杆菌、乙酸钙不动杆菌48株中有20株携带质粒,占41.7,。,M a b c d e f g h i j k l m n o,4.4kb,2.3kb,2.0kb,23.1kb9.4kb,6.6kb,B型,A型,C型,D型,23.1kb,9. 4kb,6 .6kb,4.4k b,2.3kb,2.0kb,0.6kb,M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 M 11 12 13 14 15,图k:鲍曼不动杆菌质粒谱,图l:,1-4: 肺炎克雷伯杆菌质粒限制性内切酶谱；5-10: 阴沟肠杆菌质粒限制性内切酶谱；11-15:鲍曼不动杆菌质粒限制性内切酶谱,李丹,吴安华.耐药革兰阴性杆菌的分子流行病学及耐药机制研究.中华医院感染学杂志,20111029邵阳年会,41,中南大学湘雅医院吴安华,如何控制耐药菌感染暴发?,减少耐药菌产生（压力）。,控制耐药菌传播,最重要的是切断传播途径。,20111029邵阳年会,42,中南大学湘雅医院吴安华,下列阻止耐药菌传播措施中正确的是,A、接触隔离和手卫生,B、环境清洁与消毒,C、增强预防耐药菌传播意识,D、以上都是,20111029邵阳年会,43,中南大学湘雅医院吴安华,4、落实隔离技术规范，防止传播,病人安置：单间隔离或相同病原体感染安置,限制患者活动区域，减少移动患者,手卫生：洗手、擦手,手套,隔离衣,20111029邵阳年会,44,中南大学湘雅医院吴安华,接触隔离,减少直接和间接接触发生传播,1、直接接触包括皮肤-皮肤接触和身体传播,2、间接接触为易感者与附近的污染物品的接触,主要用于预防多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）等的传播。,20111029邵阳年会,45,中南大学湘雅医院吴安华,接触隔离措施,“接触隔离”标志；,尽量隔离于单间，同种病原菌的感染或携带者可共居一室；疑似感染者应分开；,进入隔离房间或接触该患者时须戴手套；,预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣或防护围裙；,离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下；,脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；,20111029邵阳年会,46,中南大学湘雅医院吴安华,隔离衣和手套,Lai,et al,.,ICHE,1998;19:647-652.,New cases of VRE reduced with gowning and gloving.,Significant improvement in handwashing compliance (p 60 minutes, 60 minutes,7 days,24 hours,60 minutes,30 minutes,Noskin,et al,.,ICHE,1995;16:577-581.,20111029邵阳年会,55,中南大学湘雅医院吴安华,我的时刻：手卫生,20111029邵阳年会,56,中南大学湘雅医院吴安华,手消毒剂擦手,肥皂和水洗手,20111029邵阳年会,57,中南大学湘雅医院吴安华,7、教育培训，提高认识,多种形式培训,分层次培训,多种形式宣传,形象大使,宣传周,现场督导,执行力是关键,20111029邵阳年会,58,中南大学湘雅医院吴安华,8、发现问题，持续改进,抗菌药物应用,隔离问题,手卫生问题,细菌耐药与抗菌药物应用监测问题,隔离与安置问题,耐药菌治疗问题,耐药菌传播的途径与危险性,20111029邵阳年会,59,中南大学湘雅医院吴安华,9、政府行动,多方合作,坚持医改，彻底改变以药养医的局面,对非临床使用抗菌药物，如动物水产养殖业使用抗菌药物进行严格管理，该禁则禁,建立地区和国家级抗菌药物临床应用与细菌耐药监测网,制定国家处方集,支持预防与控制细菌耐药、谨慎使用抗菌药物、新药开发的科学研究,加强医院感染管理科学科建设,加强宣传与科普教育,20111029邵阳年会,60,中南大学湘雅医院吴安华,10、百姓参与，共同应对,对百姓进行感染预防与控制教育，普及科学用药,养成良好的个人卫生习惯,不吃“点药”，只用对的，不用贵的,积极参与促进谨慎使用抗菌药物,克服抗菌药物是消炎药、退热药的错误观点。,20111029邵阳年会,61,中南大学湘雅医院吴安华,不能在战略上“藐视”它,更要在战术上要重视它,我们才能战胜它,20111029邵阳年会,62,中南大学湘雅医院吴安华,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌,医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知,卫办医政发20115号,各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：,为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据医院感染管理办法及有关规定，我部组织制定了多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）。现印发给你们，请遵照执行。,二一一年一月十七日,20111029邵阳年会,63,中南大学湘雅医院吴安华,A、加强多重耐药菌医院感染管理。建立和完善对多重耐药菌的监测B、强化预防与控制措施C、合理使用抗菌药物D、以上措施的执行力,目前下列预防和控制多药耐药细菌感染的措施中最重要的是,20111029邵阳年会,64,中南大学湘雅医院吴安华,欢迎投稿荐稿，欢迎订阅传阅,中国感染控制杂志，国家级刊物,中国科技论文统计源（核心）期刊,中南大学主办，中南大学湘雅医院承办,刊号：ISSN 1671-9638 CN43-1390/R,网址：,卫生部医院感染监控管理培训基地,邮政编码 410008 湖南省长沙市湘雅路87号,网 址:,Email:,电话 0731-84327429，传真 84327237,20111029邵阳年会,65,中南大学湘雅医院吴安华,欢迎批评指正，谢谢!,20111029邵阳年会,66,中南大学湘雅医院吴安华,