神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍诊断治疗专家共识

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识,目的和意义,常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍,脑血管病和卒中,认知功能障碍,帕金森病,多发性硬化,癫痫,原发性头痛,共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担,旨在提高医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍,的认识和处理，体现“以人为本”的医学宗旨，,更好地实践生物心理社会的医学模式,2,概 要,流行病学,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点,神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现,抑郁和焦虑状态的初查和识别,抑郁症的治疗目标,神经科抑郁焦虑障碍的治疗,抗抑郁剂的药物相互作用,3,流行病学,4,流行病学,脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍,16,各研究报道的卒中后抑郁（,PSD,）发病率和患病率变异很大,有研究认为卒中后,1,个月是发病的高峰,但也有研究认为卒中后,3,6,月是发病高峰,社区研究：,PSD,在卒中急性期为,33,，慢性期为,34,医院研究：,PSD,在卒中急性期为,36,、 恢复期为,32,， 慢性期为,34,我国研究发现，,PSD,在卒中后,1,月为,39%,、,3,6,个月为,53%,、,1,年为,24%,1,Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders.,Curr Opin Psychiatry，2006，19:14,18.,2,Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.,3,Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294,298.,4,Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson,s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.,5,Pohjasvaara T, Leppavuori A，Siira I，et al.,Frequency and clinical determinants of poststroke depression. Stroke，1998，29:2311-2317.,6,Hackett ML, Yapa C, Parag V, et al. Frequency of depression after stroke：A systematic review of observational studies. Stroke，2005，36:1330-1340.,5,流行病学,认知功能障碍伴抑郁焦虑障碍,13,抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆的前驱症状或危险因素,有抑郁的,轻度认知障碍 (,MCI),者向,老年性痴呆(,AD),的转化率是无抑郁者的,2,倍,AD,伴发抑郁的患病率可达,75%,，一般约为,30,50,血管性痴呆(,VaD),或,血管性认知损害(,VCI),者的抑郁症状的发生率约为,40%,60%,MCI,的抑郁累计患病率约为,26%,1,Holtzer R,Scarmeas N,Wegesin DJ, et al. J Am Geriatr Soc，2005，53:2083-2089.,2,Modrego PJ, Ferr,ndez J. Arch Neurol，2004，61:1290-1293.,3. Potter GG, Steffens DC. Contribution of depression ,Neurologist，2007，13: 105,117.,6,流行病学,帕金森病（,PD,）伴抑郁焦虑障碍,17,PD,患者的抑郁障碍患病率为,8%,76%,，平均,25%,40%,约,40%,患者有焦虑障碍,有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者的运动症状出现,1,Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders.,Curr Opin Psychiatry，2006，19:14,18.,2,Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.,3,Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294,298.,4,Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson,s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.,5.,Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:12,21.,6.,Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinson,s disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63,S70.,7.,Ehrt U，Aarsland D.,Psychiatric aspects of Parkinsons disease.,Curr Opin Psychiatry，2005，18: 335-341.,7,流行病学,多发性硬化（,MS,）伴抑郁焦虑障碍,17,终身患病率近,50%,，是普通人群的,3,倍,社区问卷调查研究发现,41%,患者有抑郁，其中,29%,为中,-,重度抑郁,对,3000,例,16,岁以上,MS,患者的死因调查显示，,15%,的患者死于自杀,流行病学调查结果显示,35.7%,的患者合并各种焦虑，其中,18.6%,为广泛性焦虑、,10%,为惊恐发作,1,Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders.,Curr Opin Psychiatry，2006，19:14,18.,2,Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.,3,Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294,298.,4,Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson,s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.,5. Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al. The epidemiology of major depressive disorder:,JAMA 2003，289:3095,3105.,6.,Janssens AC,Buljevac D,van Doorn PA,.,Prediction of anxiety and distress following diagnosis . Mult Scler，2006 ，12:794-801.,7.,Siegert RJ，Abernethy DA.,Depression in multiple sclerosis: a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;469-475.,8,流行病学,癫痫伴抑郁焦虑障碍,16,抑郁症的患病率为,50%,55%,住院患者中，控制良好者的抑郁发病率为,10%,、患病率为,20%,，控制不良者则分别为,20%,和,60%,癫痫患者发作间期的焦虑症的患病率为,10%,25%,1,Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders.,Curr Opin Psychiatry，2006，19:14,18.,2,Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.,3,Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294,298.,4,Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson,s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.,5. Lambert M, Robertson M. Depression in epilepsy: etiology, phenomenology and treatment. Epilepsia，1999，40(suppl 10):S21,S47.,6. Gaitatzis A，Trimble MR，Sander JW. The psychiatric comorbidity of epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica，2004，110:207-220.,9,流行病学,原发性头痛伴抑郁焦虑障碍,12,原发性头痛门诊患者调查发现,27%,的患者有中,-,重度抑郁，其中偏头痛人群为,17.1%,、转化型偏头痛为,36.1%,、紧张型头痛（,TTH,）为,28.3%；,偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为,30%,80%,，是普通人群的,3-4,倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；,有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型和慢性,TTH,者抑郁焦虑障碍的伴发率可达,2/3；,青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍,30%,（抑郁症,21%,）、焦虑障碍,36%,、高度自杀危险者,20%,1,Radat F，Swendsen J. Psychiatric comorbidity in migraine: a review. Cephalalgia，2005，25:165-178.,2,Wang SJ，Juang KD，Fuh JL，et al.,Psychiatric comorbidity and suicide risk in adolescents with chronic daily headache. Neurology, 2007，68:1468,1473.,10,流行病学的启示,脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、困难，延长病程，同时增加了疾病负担；,因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的患者进行识别和诊治。,11,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点,12,定 义,抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境或情感障碍；,焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；,本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指,抑郁和焦虑状态,即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。,13,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点,研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变，及情感障碍自然病程中发生的改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表现。,这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况,14,目前主要神经生物学假设/发现-1（形态学）,抑郁症可能存在神经解剖的易感性,海马,杏仁核,扣带回,皮质,前额叶,皮质,15,目前主要神经生物学假设/发现-2（形态学）,海马体积和未治疗的抑郁之间的关系,38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission,*,Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated.,Sheline YI, et al.,Am J Psychiatry,. 2003;160:1516-1518.,海马总体积(,mm,3,),未治疗的抑郁,R,2,=0.28,P,=0.0006*,0,1,000,2,000,3,000,4,000,3,000,3,500,4,000,4,500,5,000,5,500,6,000,R,2,=0.28,P,=0.0006*,16,目前主要神经生物学假设/发现-3（形态学）,抑郁症及细胞凋亡,BDNF=brain-derived neurotrophic factor.1. Sapolsky RM.,Arch Gen Psychiatry,. 2000;57:925-935.,2. Duman RS, et al.,Biol Psychiatry,. 2000;48:732-739.,应激,2,糖皮质激素,BDNF,正常存活和生长,神经元的萎缩,/,死亡,树突分支,1,17,目前主要神经生物学假设/发现-4（形态学）,治疗能预防或逆转损伤吗？,5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; ECT=electroconvulsive therapy.,1. Sapolsky RM.,Arch Gen Psychiatry,. 2000;57:925-935.,2. Duman RS, et al.,Biol Psychiatry.,2000;48:732-739.,应激,2,糖皮质激素,BDNF,正常存活和生长,神经元萎缩,/,死亡,BDNF,增加存活和生长,5-HT and NE,，,DA,糖皮质激素,?,药物治疗, ECT,心理治疗,2,树突分支,1,18,目前主要神经生物学假设/发现-5（形态学）,抑郁, 焦虑和,HPA,调控紊乱: 脑-体的关系,下丘脑,杏仁核,蓝斑,ACTH,细胞因子,可的松,骨,脂肪组织,肾上腺,交感神经活动增强,前额叶皮层,躯体感觉/,情绪,心血管,代谢,免疫及神经元再激活,认知,肾上腺素,NE,骨质疏松症,OConnor, et al.,QJM,2000;93:323-33,Miller, OCallaghan.,Metabolism,2002:51:5-10,19,抑郁障碍的主要临床表现,核心症状,情绪低落,兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏,其它症状：,睡眠障碍,躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状,出现焦虑或激越症状,记忆力减退、注意力难集中,20,焦虑障碍的主要临床表现,过份焦虑,焦躁：经常、无缘无故感到心烦,紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛,过份担心,总是感到心神不宁，过度担心一些小事,21,卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点,16,研究认为,PSD,为直接的脑损害所致，并提示优势半球和前部半球损害更容易发生,PSD,，但,meta,分析未见部位相关性,“血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占,1/3,，主要及额叶和底节部位的白质病变、小血管病变及“无症状卒中”有关,PSD,虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别,1,Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders.,Curr Opin Psychiatry，2006，19:14,18.,2,Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.,3,Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294,298.,4,Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson,s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.,5.,Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:12,21.,6.,Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinson,s disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63,S70.,22,痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点,16,皮质下小血管病性,VaD,或,VCI,患者的抑郁障碍持续时间长、难治,.,突出表现：始动性差、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍,AD,伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势,1,Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders.,Curr Opin Psychiatry，2006，19:14,18.,2,Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.,3,Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294,298.,4,Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson,s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.,5.,Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:12,21.,6.,Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinson,s disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63,S70.,23,PD,伴发抑郁焦虑障碍的特点,16,常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言减少、自主神经症状容易及抑郁混淆,常见的失眠、注意差、疲乏、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。,过多担心,可能是重要鉴别点,PD,患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次。晚期患者出现治疗的“开关”现象，有抑郁焦虑情绪，使得诊断困难。,PD,患者的情感障碍及脑内多种神经递质的改变有关,1,Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders.,Curr Opin Psychiatry，2006，19:14,18.,2,Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.,3,Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294,298.,4,Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson,s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.,5.,Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:12,21.,6.,Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinson,s disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63,S70.,24,MS,及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点,16,精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是,MS,和抑郁共有的表现,抑郁多见于复发和用激素治疗期间,MS,患者的抑郁可能及病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关,抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期。,颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。,抑郁及癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂,1,Benedetti F, Bernasconi A，Pontiggia A. Depression and neurological disorders.,Curr Opin Psychiatry，2006，19:14,18.,2,Tucker GJ. Neurological disorders and depression. Seminars Clinical Neuropsychiatry，2002，7:213-220.,3,Rickards H. Depression in neurological disorders: an update. Curr Opin Psychiatry，2006，19:294,298.,4,Rickards H. Depression in neurological disorders: Parkinson,s disease, multiple sclerosis, and stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76;48-52.,5.,Ring HA, Serra-Mestres J. Neuropsychiatry of the basal ganglia. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，72:12,21.,6.,Okun MS, Watts RL. Depression associated with Parkinson,s disease：. Neurology, 2002，58(Suppl 1):S63,S70.,25,Kroenke K, et al.,Arch Fam Med,. 1994;3:774-779.,神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多,神经科就诊抑郁焦虑患者特点,不主动叙述情绪症状,多见主述为,睡眠问题,、,疲乏,及不确定位置的,躯体疼痛,症状易及神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别,26,Kroenke K, et al.,Arch Fam Med,. 1994;3:774-779.,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,躯体症状的个数*,抑郁患病率(%),其他精神障碍,情绪障碍（焦虑/抑郁）,0 to 1,(n=215),2 to 3,(n=225),4 to 5,(n=191),6 to 8,(n=230),9,(n=139),神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多,*,常见躯体症状:,头痛,头晕,疲乏,失眠,背痛,四肢或关节痛,月经紊乱,消化道不适,腹痛,胸痛,性功能障碍,多个,躯体症状,可能预示,抑郁症,27,抑郁和焦虑状态的识别和诊断,28,抑郁/焦虑状态的识别,询问是否有以下情绪症状：,心境低落,快感、兴趣缺失,心神不宁等焦虑情绪,询问是否有以下躯体症状：,睡眠障碍,头痛、头晕,疲倦、疲劳、乏力,记忆力下降、注意力不集中,食欲和体重问题,心慌、气急、多汗,询问是否有轻生观念,自卑和自责、轻生观念等,如：,“,你是否感到悲哀或糟糕透顶？,”,“,你做什么才能会令你高兴起来？,”,“,你的兴趣有什么变化吗？,”,“,你是否感到很自卑？,”,“,你对未来怎么看？,”,“,你是否觉得活着没有意义？,”,“,你是否认为生不如死？,”,“,你是否有过伤害自己的想法？,”,等,29,抑郁/焦虑状态的识别,如果患者抑郁/焦虑症状明显，需要更详细询问或建议转诊，进一步明确抑郁症诊断,很多患者既有抑郁症状，同时也伴有焦虑症状，有时难以区分是抑郁状态还是焦虑状态 。临床上抑郁焦虑共病率,高达57.5,%*,*,Kessler RC. Et al. JAMA. 2003; 289: 3095-3105,30,量 表 应 用,评定量表分：自评量表和他评量表,自评量表：,抑郁自评量表（,SDS,）,焦虑自评量表（,SAS,）,医院用抑郁焦虑量表（,HAD,）,他评量表：,汉密尔顿抑郁量表,(HAM-D),汉密尔顿焦虑量表,(HAM-A),需要注意，量表的评分仅仅反映患者的临床症状严重程度，疾病诊断仍需要参照有关诊断标准,31,疾 病 诊 断,建议诊断为：抑郁状态或焦虑状态,非精神专科医师一般给予症状学或综合征诊断，不提倡轻易下精神科疾病的诊断,抑郁、焦虑障碍的诊断参照中国精神障碍分类及诊断标准第,3,版（,CCMD-3,）或,DSM-IV,32,临床特点归纳,抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一,对抑郁和焦虑状态的识别非常重要,及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾病的康复，提高患者的生活质量，恢复患者社会功能。,33,神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的治疗目标,34,神经内科抑郁/焦虑的治疗目标,缓解症状，达到,临床治愈,（,Remission）,提高生命质量,回复社会功能,预防复发,35,处理的基本原则,药物治疗,急性期：积极控制症状，尽量达到,临床治愈,，疗程,6,8,周。如治疗,4,8,周无效，宜改用其它作用机制的药物。,巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗,4,6,月。,维持治疗：首次发作者维持治疗,6,8,月，必要时可酌情继续,综合干预,注意抗抑郁焦虑治疗避免及原发病治疗相抵触或冲突,药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会支持,会诊或转诊,情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊,注意药物相互作用,:,诱导或抑制,CYP,的药物影响抗抑郁药代谢,36,Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(Suppl 5):28-34.,临床治愈：回归社会的第一步,抑郁症状的严重程度,临床治愈,症状最少或无症状,(,HAM-D,7)，,至少3个月,痊愈,症状最少或无症状,至少,6个月,正常人群,HAM-D,7,治,疗,37,临床治愈是急性期治疗的目标,抑郁症的,临床治愈,是抗抑郁治疗的根本目标,1-4,包括情感和躯体症状完全缓解,5,6,各种功能的完全恢复,5,6,重新投入工作,恢复兴趣和爱好,恢复人际关系,1.Clinical Practice Guideline No. 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression; 1993. AHCPR publication 93-0551.,2. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 2000;157(suppl4):1-45.,3.Anderson IM, et al. J Psychopharmacol. 2000;14:3-20.,4.Reesal RT, Lam RW. Can J Psychiatry. 2001;46(suppl1):21S-28S.,5.DSM-IV-TR,. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.,6.Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709.,38,Ref: 3. Ferrier IN. Treatment of major depression: Is improvement enough ？ J Clin Psychiatry 60(Suppl 6):10-14,1999,有 效,症状改善，但仍有,残余症状,情绪仍然低落,睡眠障碍,缺乏工作能力,对各种活动失去兴趣,HAM-D,分值下降,50,临床治愈,彻底消除残余症状,临床症状消失,与正常人没有区别,返回工作岗位,HAM-D,分值,7,有效只是基础，治愈才是目标,39,Remission=Psychiatric Status Rating (PSR) 1 or 2.,*Psychosocial functioning after treatment with sertraline or imipramine.,P,150,mg,同时阻滞5-,HT,和,NE,再摄取,禁忌证,禁与,MAOIs、,其他5-,HT,合用,43,盐酸文拉法辛的受体模式图,SRI,DRI,NRI,SNRI,S,erotonin,-,N,oreinphrine,R,euptake,I,nhibitor,主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取,作用机制,抑制5-,HT,再摄取,抑制,NE,再摄取,温和抑制,DA,再摄取,44,SNRI，,同时作用于5-,HT,和,NE,系统,惊恐/恐怖,强迫和冲动,攻击,贪食/厌食,性欲下降,5-HT,功能不足的症状表现,NE,功能不足的症状表现,SSRIs：,单一抑制5-,HT,再摄取,（如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰等）,SNRI：,同时抑制5-,HT,和,NE,的再摄取,（如：盐酸文拉法辛缓释胶囊怡诺思,）,注意力受损,注意力集中困难,工作记忆力下降,信息处理过程缓慢,精神运动性迟滞,疲乏,抑郁情绪,焦虑,易激惹,认知功能下降,45,常用抗抑郁药物,NaSSA,作用机制：增加,NTH,和5-,HT,传递、阻滞5-,HT,2,、,5-,HT,3,受体、拮抗肾上腺素神经原突触,2,受体；,适应：抑郁症伴焦虑、激越或失眠的患者,起效较快：1,2周,代表药物：米氮平,不良反应,过度镇静、体重增加等,46,治疗注意事项,除,AD,外，,PD,、脑卒中、癫痫及,MS,等常有认知功能损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用,TCAs,等会明显影响认知功能的药物，宜选,SSRI,和,SNRI,类药物,卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长。,较多证据表明,TCAs,和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证据很少,47,治疗注意事项,TCAs,和,SSRI,等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故不宜大剂量,TCAs,治疗癫痫患者,TCAs,能改善,PD,患者的情感和部分运动症状，但会影响认知功能。,SSRI,能改善抑郁症状，但偶尔会加重运动症状,小剂量,TCAs,能有效控制卒中、,VaD,和,MS,患者的病理性强哭强笑,48,临床现状：,SSRI,不能满足治疗需要，残留,疼痛症状,69%,59%,大多数患者在,SSRI,类药物治疗,3,个月后躯体疼痛症状并未得到改善,*573,clinically depressed patients randomized to either fluoxetine, paroxetine, or sertraline.,Bair MJ, et al.,Psychosom Med,. 2004;66:17-22.,49,循证医学的证据：,治疗抑郁焦虑，文拉法辛临床治愈率更高,50,33项汇总分析结果，怡诺思的临床治愈比5种,SSRIs,高7%,（,COMPARE）,Nemeroff CB, et al.,Eur Neuropsychopharmacol,. 2003; 13(suppl 4):S254. Abstract P.1.189.,Data on file, Wyeth Pharmaceuticals Inc.,临床痊愈 (,HAM-D,17,7),%,*,*,*,*,*,文拉法辛/怡诺思 (,n=3,337,),氟西汀, 舍曲林, 帕罗西汀, 氟伏沙明, 西肽普兰 (,n=3,280),安慰剂 (,n=932,),*,P,0.05,文拉法辛/怡诺思,vs.,安慰剂.,P,0.05,文拉法辛/怡诺思,vs.,对照药,.,P,0.05,对照药,vs.,安慰剂.,ITT/LOCF,分析; 因未用,HAM-D，,除外1项试验,Last-observation-carried-forward analysis,文拉法辛/怡诺思的临床痊愈率为,41%,对照药为,35%,安慰剂为,24%。,平均剂量: 文拉法辛134,mg/,日, 怡诺思,144 mg/,日, 氟西汀34,mg/,日, 帕罗西汀25,mg/,日, 舍曲林127,mg/,日, 西肽普兰 38,mg/,日, 氟伏沙明 175,mg/,日.,51,STAR*D,研究第二阶段：,在,SSRI,治疗未达治愈的患者中，换用怡诺思比换用,SSRI,获得更高的临床治愈率,临床治愈的百分比 (%),Rush AJ, et al.,N Engl J Med,. 2006;354:1231-42.,0,5,10,15,20,25,30,35,40,舍曲林（,SSRI）,安非他酮（,NDRI）,文拉法辛缓释剂（,SNRI）,主要疗效指标,HAM-D,17,7,临床,治愈,N = 727,HAM-D,17,治愈率,17.6%,21.3%,24.8%,52,STAR*D,结果和汇总分析的结果一致：怡诺思临床治愈率比,SSRIs,高,治愈 (%),*,*,*,*,*及安慰剂比较有显著差异,与,SSRI,比较有显著差异,7%,差异,10%,差异,Br J Psychiatry,. 2001;178:234-241,(N=2045),Manuscript in preparation,(N=7697),53,怡诺思治疗抑郁焦虑的特点,快速起效,消除躯体症状,治愈抑郁/焦虑,54,怡诺思,：一周缓解抑郁/焦虑症状,Guelfi,et. al, Clin. Neuropharmacol, 1992,*,p0.05, *p0.01, *p0.001 vs placebo,-20,-15,-10,-5,0,基线,4,天,1,周,2,周,3,周,4,周,安慰剂,怡诺思,(n=47),(n=46),*,*,*,*,*,安慰剂 (,n=123),怡诺思 (,n=115),周,10,12,14,16,18,20,22,24,26,0,1,2,3,4,6,8,12,16,20,24,28,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,HAM-A,评分(焦虑）,MADRS,评分（抑郁）,55,文拉法辛改善抑郁症患者睡眠,治疗前后,HAMD,评分变化,p0.01,p17),的疗效及睡眠的影响.,结果显示：文拉法新在显著改善抑郁症患者抑郁症状同时，明显改善患者的主观睡眠。,HAMD-,睡眠因子和,PSQI,评分明显降低。,p0.01,56,怡诺思,HAM-A,有效患者百分比高于氟西汀,2,70,60,50,40,30,20,10,0,安慰剂,n=118,有效患,者,百,分,比,氟西汀,2060,mg/d,n=119,怡诺思,75225,mg/d,n=122,Ref: 1. Sliverstone PH, Ravindran A, Once-daily Venlafaxine extended release (XR) compared with fluoxetine in outpatients with depression and anxiety.,J Clin Psychiatry 60: 22-28, 1999,2. Hackett D, Desmet A, White C, Efficacy and tolerability of once-daily Venlafaxine XR vs fluoxetine in depressed outpatients with concomitant anxiety.,Presented at CINP, Jul. 12-16,1998.,怡诺思,治疗抑郁伴随焦虑症状,研究说明：,一项门诊12周、多中心、双盲、,随机、安慰剂对照试验，患者,符合,DSM-IV,抑郁症、焦虑症,诊断标准,1,2, P0.05,及氟西汀比,P0.001,与安慰剂比, ,65%,51%,39%,57,总 结,神经系统疾病伴发抑郁焦虑的比例高,抑郁焦虑的治疗可以,消除患者各种躯体化症状,改善原发疾病,恢复社会功能,抑郁/焦虑治疗目标是彻底消除症状，达到,临床治愈,循证医学研究的汇总分析中，证实,怡诺思,及,SSRIs,比较有更高的,临床治愈率*,，,更快速消除焦虑和躯体症状,58,