糖皮质激素在呼吸科的应用

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖皮质激素,临床应用及注意事项,1,糖皮质激素已经在临床上应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。,几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医生在日常的医疗工作中积累了丰富的经验，并形成了各自的激素用药习惯。,然而，临床上不正确或不合理使用激素的现象却非常泛滥。,因此，激素的临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。,2,GCs,的生理作用,糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生,血糖,、糖耐量、肝糖原,蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢,血浆氨基酸浓度,、尿氮,负氮平衡,脂肪代谢：两面作用,脂肪分解和脂肪组织特殊分布,水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用（排,Ca,2+,、,P,3+,、,Ca,2+,的重吸收）,3,GCs,的药理作用,1.,抗炎作用,感染,或非,感染,因素,激活,趋化因子,刺激,PMN,炎 症 介 质 ,（急性）,血管通透性增强,局部组织充血水肿,炎细胞侵润,单核巨噬,细胞系统,（慢性）,炎 症 介 质 ,胶原物质增多,纤维组织增生,组胺、,TXs,、,LTs,、,PGs,、,PAF,、,TNF-,、,IL-1,、,4,、,13 ,NCF,LCF,ECF,TNF-,、,IL-16,IL-8,、生长因子,阻断趋化,因子、阻,断刺激,降低黏附、稳定溶酶体膜、阻断释放,阻断合成抑制释放降低活性,抑制扩张、降低通透性、抑制成纤维细胞、减少胶原成分,4,GCs,的药理作用,（续,-1,）,2.,免疫抑制作用,抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物的处理,能力,抑制,T,淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子（,MIF,、,MAF,、,NCF,、,ECF,、,IL-1,、,IL-2,）的释放,抑制各种介质（,LT,S,、,PG,S,）、溶酶体酶及纤维蛋白溶酶原激活,物的释放，从而抑制炎症反应，减轻免疫,-,变态反应所致的损伤,可抑制抗体（主要为,IgG,）的合成或促进抗体的溶解,可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免,疫反应,5,3.,抗毒素和抗休克作用,高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒素的攻,击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用,能稳定溶酶体膜、抑制释放多种溶酶体水解酶，后者特别是组,织溶酶对心肌抑制因子（,MDF,）的形成有关，可防止由,MDF,所引起的心肌收缩减弱，防止心输出量减少和内脏血循环障碍,减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对致热原,的敏感性,有人认为它对痉挛的血管有解痉作用，改善微循环，且对心脏,有直接增加收缩力的作用,4.,对某些细胞的凋亡作用,GCs,的药理作用,（续,-2,）,6,1.,严格掌握适应症,在使用皮质激素前首先必须衡量激素治疗的利弊，包括治前,病情的严重性，疾病进展的速度，功能受损的程度，其它疗,法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、时间和副作用的,危害性等,一般来说，皮质激素的应用仅限于对常规疗法无效的迅速进展,或严重致残的疾病,2.,避免产生副作用,皮质激素的副作用,及,剂量和疗程密切相关,成人强的松每日,7.5mmg,很少引起副作用，如,15mmg,其发,生率则增多,一般用药,2,周产生副作用的机会则很少，除非患者具有使用,激素的危险因子，如精神病、溃疡病、高血压、结核病等,GCs,应用的一般原则,7,-7-,常用,GCs,药理学和药动学比较,GCs,应用的一般原则,（续,-2,）,短效,中效,长效,外用,8,4.,个体化用药,个体对,GCs,代谢率的不同，其药效亦存在着个体差异，如甲状,腺功能亢进症患者对皮质激素代谢率高，半衰期短，所需的剂,量亦增大；反之，肝肾功能不全者对激素代谢率低，半衰期长，,所需的剂量则相对较小,抵抗,GCs,效应的二种机制,GCs,应用的一般原则,（续,-3,）, GR,减少或缺乏, 脂皮质素自身抗体产生,9,GCs,应用的一般原则,（续,-4,）,5.,正确评价糖皮质激素的疗效,GCs,的抗炎、退热、改善食欲和振奋精神等作用，往往给,病人和医生造成假象，因此不能仅依据患者的主观感觉作为判断,疗效的标准，必须结合临床、必要检查给予正确评价。,6.,合理选药,有钠水潴留：强的松龙、甲强龙,有肝病：强的松龙、氢化可的松（可的松和强的松在肝内分,别转化为氢化可的松和泼尼松龙而生效，故严重肝功能不全患,者只宜使用氢化可的松或泼尼松龙）,合并脑水肿：,DXM,间日疗法：强的松、强的松龙、甲强龙,10,GCs,不良反应及其并发症的防治,1.,医源性类肾上腺皮质功能亢进综合征,长期大剂量应用皮质激素引起代谢紊乱,表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、糖尿、满月脸、 水牛背、向心性肥胖、多毛、痤疮、瘀斑等,定期检测血和尿中糖含量，当发现尿糖时应尽可能减低皮质 激素用量，进行低碳水化合物饮食控制，一般只须停药或逐渐停药，经数月后可以恢复正常，如无效可加用胰岛素予以治疗,11,2.,诱发和加重感染,目前多不主张在应用皮质激素治疗过程中，并用抗生素来预,防感染，而应在使用过程中密切观察并警惕感染的发生, 较难发现，提高警惕,一旦出现感染，需即查清感染的性质，选择敏感的药物进行,治疗，达到迅速控制，并尽可撤减皮质激素的用量,12,3.,消化道症状及溃疡病,可出现恶心、上腹痛、腹胀、腹泻、便秘和便血等,偶尔可诱发胃或十二指肠溃疡，可引起消化道出血或穿孔（往往不易被发现）,尚应注意皮质激素性胰腺炎的发生，如强的松,20mg/d,并超过,3,个月以上时，此并发症的机会明显增多,及时给予相应的处理，如口服胃粘膜保护剂、抗酸剂或解痉剂等,13,4.,心血管系统症状, 主要由,水钠潴留、水肿、高血压、低钾引起,定期检测血钠、血钾，限制钠盐摄入，并补充钾盐,还可引起高脂血症，加速动脉粥样硬化的发生和发展，并诱发冠状动脉疾病，出现心绞痛等，故应限制高脂饮食，警惕冠心病的发生，并及时给予相应的处理,14,5.,骨关节并发症,因,GCs,能促进骨基质蛋白质分解，增加钙磷的排泄和吸收障,碍，抑制成骨细胞的活动，减少蛋白质粘多糖的合成，使骨,质形成障碍，造成骨质疏松，极易引起病理性骨折,骨质疏松多见于绝经妇女和老人,应给予高蛋白饮食，补充钙磷等进行预防,因使脂质易沉积于骨营养血管的管壁上，造成管腔狭窄、供,血不足或发生血管内脂肪栓塞，可导致股骨头无菌性坏死，,故应警惕其初期症状的发生，核磁共振可早期作出诊断，并,给予及时处理,15,6.,精神神经症状,可使精神状态发生变化，如兴奋、多语、激动、失眠、甚至精,神失常等,亦可引起癫痫发作和良性颅内压增高,偶见硬膜外脂肪沉积引起脊柱压迫病变,故除尽量减少激素用量外，可服镇静剂，癫痛发作时宜用抗癫,痫药物，如苯妥英钠等予以治疗,7.,延迟伤口愈合,8.,抑制生长发育, 骨骺、软骨的增殖受抑制, 成骨细胞和新骨形成受抑制,16,9.,对胎儿的影响,1%,的胎儿发生腭裂畸形, 是弱的致畸药,糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。,多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松,1mg/kg,体重）治疗后，立即停止长高。,10.,吸入疗法的副作用,常见为诱发口咽和食道的霉菌感染,偶可发生声嘶, 使用,储雾器（,spacer,）,嘱患者每次吸入治疗后充分漱口，可以防止口咽部霉菌感染,17,GCs,的撤药症候群及防治,撤药症候群,包括,及,撤减,GCs,有关的主观和客观的所有表现,停药反应：,长期应用糖皮质激素产生医源性肾上腺皮质功能减退，,在撤停药过程中（特别是突然停药）或停药,1 2,年内遇紧急情况,出现发热、肌痛、关节痛、全身无力等；甚至发生急性肾上腺皮,质机能不全，临床以头晕、呕吐、休克、低血糖性昏迷等类似肾,上腺危象的表现，一旦发生应即按肾上腺危象抢救，以,GCs,治疗为,主，辅以补液、抗休克及对症治疗,反跳现象：指突然停药而引起疾病复发或加重，常需加大剂量治疗,18,戒断综合征：,精神上或症状上的激素依赖性，临床上既,无原发病的复发表现，也无,HPA,轴的抑制依据,有些,HPA,轴功能正常的患者仍具有撤药症候群的表现，,系由于机体组织已习惯于高水平的皮质激素，即使有正,常水平的皮质激素，患者仍处于相对的肾上腺皮质功能,不全的状态,GCs,撤药症候群及防治（续,-1,）,19,防 治,正确判断原发病的活动抑或,HPA,轴的功能抑制非常重要,停药需缓慢地减量，不可骤然停药,予适当的鼓励和消除顾虑, 必要,情况下需补充生理剂量的激素或,停药后,1,年内,应激,情况下投予足量的,GCs,停用,GCs,后连续应用,ACTH 7,天,GCs,撤药症候群及防治（续,-2,）,20,九、,GCs,的临床应用,2.,严重感染或炎症,中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、,急性粟粒性肺结核、猩红热及败血症等,对严重传染性肝炎、流行性腮腺炎、麻疹和乙型脑炎等，也有,缓解症状的作用,病毒性感染一般不应用糖皮质激素,为防止某些炎症的后遗症，如结核性脑（胸、腹）膜炎、脑炎、,心包炎、风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、早期应用皮质激素,可防止后遗症的发生,21,GCs,的临床应用,（续,-1,）,3.,过敏性疾病,过敏性疾病：如枯草热、过敏性鼻炎、支气管哮喘、血清病、,尊麻疹、接触性皮炎、药物过敏、严重输血反应、血管神经性,水肿等，应用皮质激素可缓解症状而达到治疗效果,22,GCs,的临床应用,（续,-2,）,4.,抗休克,糖皮质激素广泛应用于各种类型的休克，包括感染性、出血性、,心源性、过敏性休克等,糖皮质激素作为抗休克的辅助药物,为了发挥其作用需早期大剂量短时间内应用，并充分补充血容量,若为感染性休克，须,及,抗菌药物合用,23,GCs,的临床应用,（续,-3,）,8.,呼吸系统疾病的,GCs,应用,支气管哮喘：急性严重发作,以氢化可的松,4mg/kg,稀释后静脉滴注作为负荷量，随后以,3mg/kg,静脉滴注，每,6,小时一次作为维持量，大多患者可望于,24,小时内使病情得到缓解，然后逐渐减量至停用,对于初次接受激素治疗的患者，每日静脉滴注,300,400mg,有时,亦可获得满意的疗效,具有钠潴留的患者可用甲基强的松龙,40,80mg,静脉注射，每,6,小时一次,目前多主张短程疗法，病情基本缓解后，酌情连用,3,5,天则改,为口服强的松，并逐渐减至维持量，每晨或间日投药一次，以,能控制哮喘症状为度,24,GCs,的临床应用,（续,-4,）,慢性支气管炎和肺气肿（,COPD,）,COPD,应用,GCs,的指证：,气道阻塞间断发作，先前用药具,有一定的可逆性；,周围血嗜酸细胞增多；,以一般抗原作,皮肤试验，对其中,50,以上的抗原呈阳性的特应性患者；,应用支气管扩张剂后,FEV,1,较用药前增加,15,者。,多采用中等剂量的强的松口服，每日从,30,40mg,开始，然后,每周减量,5mg,，于第,4,周末复查肺功能， 以了解激素的疗效,对于通气功能已有改善者，强的松可改为每日,10mg,左右维持,之,气道阻塞末改善的患者，激素应逐渐减量至停用,25,GCs,的临床应用,（续,-5,）,胸内结节病,结节病激素治疗的指征是：具有肺泡炎或肉芽肿的肺野,病变，尤其是伴发热、咳嗽、胸闷等症状。血清血管紧张,素转换酶（,SACE,）明显升高者；肺浸润伴肺功能减退,者；高钙血症和高尿血症者；虹膜、睫状体及脉络膜,炎者；心、脑、肾重要器官损害，以及骨骼和各种腺体,受累者；,毁损外形的严重皮肤损害者,皮质激素治疗结节病的方案是：口服强的松第,l,2,月为,30mg/d,，第,3,4,月,25mg/d,，第,5,6,月,20mg/d,，第,7,8,月,15mg/d,，第,9,12,月,10mg/d,，第,13,18,月,7.5mgd,-1,，第,19,24,月,5mg/d,疗程,2,年,26,GCs,的临床应用,（续,-6,）,肺结缔组织病,一般认为，当病情处于活跃期时，应考虑应用皮质激素治疗,强的松或甲基强的松龙为首选药物，每日剂量不低于,30mg,（一般为,40,60mg,）,当强的松减至,30mg/d,后，则减量的速度要慢，通常需,l,2,个月始减至维持量，使隔晨服用,10,15mg,以下,类风湿关节炎合并胸膜腔积液的患者，可在抽取胸水后将强,的松龙混悬液,25mg,注入胸膜腔中，每,4,5,天一次，有助,于胸水的吸收,27,GCs,的临床应用,（续,-7,）,间质性肺病,当病变处于肺泡壁炎症和肺间质炎症阶段可使用皮质激素,进行治疗,如弥漫性肺间质纤维化或 “蜂窝肺” 已经形成，则病变,已届晚期不可逆阶段，皮质激素疗效不佳可不予使用,一般口服强的松,30,40mg/d,，,2,3,个月后开始谨慎缓慢地,递减剂量，每,l,2,周减量,2,3mg,，直至每日或隔日口服,10,15mg,为度,总疗程至少一年,如经,3,个月治疗病情未见改善，提示激素疗效不佳应逐渐减,量至停用,28,GCs,的临床应用,（续,-8,）,呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,是否应用皮质激素治疗,ARDS,，目前尚无统一的意见,皮质激素治疗,ARDS,的原则是早期、足量和短程,临床上常用甲基强的松龙,20 30mg/kg,（或地塞米松,10,20 mg,），静脉推注，每,6,小时一次，连续,24,小时，最长不,宜超过,48,小时则应停用,肺结核和结核性浆膜炎,临床上应用皮质激素治疗结核病的适应症有：结核性浆,膜炎；结核性脑膜炎；血行播散性肺结核；肺结核,咯血,一般口服强的松,30mg/d,，大多于,2,周后，以每周减,5mg,的,速度撤药，总疗程以不超过,8,周为宜,29,十一、,GCs,的一般禁忌证,活动性消化性溃疡,严重高血压,精神病,糖尿病,骨质疏松, 骨折, 孕妇,青光眼,水痘、麻疹、霉菌感染等,30,