眼科显微手术原则及基本操作技术

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company Logo,眼科显微手术原则及基本操作技术,弋矶山教研室,前言,眼科显微手术对基本设备和器械的要求十分严格，即手术显微镜和显微手术器械是开展显微手术的必备条件，随着眼科显微手术技术理论和实践系统的不断完善，对缝针缝线及相关的辅助设备要求也越来越高。,同常规手术相比，显微手术的主要优点是：,1.,操作精细、准确。,2.,极少的组织损伤：如角膜移植、人工晶体植入等。,3.,极少并发症：由于组织创伤小，因此术中副损伤引起的并发症明显减少。,4.,最好的手术效果。,第一节,手术放大镜,The Operating Loupe,新式手术放大镜较之老式者有如下优点,1.,视野明显扩大,受重量限制，镜头有效口径不能做的得很大，因此视野小时老式放大镜的主要缺点之一。新式手术放大镜在设计上有重大突破，视野明显扩大。如全景放大镜装有特制的分光系统，使视野扩大到老式放大镜的,3,倍。,2.,立体视效果,无论是伽利略式手术眼镜还是分光全景放大镜都可产生明显的立体视效果。,3.,提高放大倍率,老式放大镜缺乏精确有效的调节系统，放大倍率受限制，新式手术放大镜最大选择倍率为,6,。,新式手术放大镜较之老式者有如下优点,4.,组装方便,框架分大中小不同型号，放大镜可根据不同放大倍率及工作距离而有不同规格供选择。,5.,选择性附件,镜框上可加装卤素灯光、冷光源或摄影系统等。,具有代表性的新式手术放大镜是英国公司的伽利略手术放大镜和分光全景放大镜。,伽利略式手术双目放大镜,额带式伽利略放大镜,裂隙灯用前置镜,间接眼底前置镜,间接眼底镜,第二节,手术显微镜,The Operating Microscope,手术显微镜的结构和种类,标准的手术显微镜是由实体显微镜、照明系统、电驱动控制系统和各种不同用途的附件所组成的。高质量的光学系统和灵活简便的操作系统是现代手术显微镜所必需的。,手术显微镜的结构和种类,1.,显微镜观察系统,由目镜、变倍组合镜片和物镜组成。,目镜：双目镜筒，放大倍率,10,、,12.5,等，镜筒上有视度环刻度，通过调整视度环，可矫正术者固有的屈光不正。,变倍组合镜片：通过改变镜片组合来调整放大倍率称分级变倍；通过自动变焦来连续改变倍率系统称无级变倍。,物镜：其焦距决定显微镜的工作距离，临床上常用的物镜焦距是,175225mm,。,助手镜：独立助手镜因与主镜有一定的夹角，故术者与助手观察野容易产生误差，特别在玻璃体手术中。,手术显微镜的结构和种类,2.,照明系统,同轴光照明和倾斜光照明系统都是必要的。新式显微镜的光源大都远离镜体，通过光纤引入光路，其间可插入不同类别的滤色镜，以备特殊情况使用。,倾斜光外照明对于大多数眼前节手术也是需要的，倾斜光外照明可调节成裂隙光，并可按固定弧度作前后运动，这一点对于术中鉴别角膜内异物、内弹力膜脱离、后囊膜是否完整等都十分有益。,早期光源大多是钨丝灯，新式显微镜为卤素灯。,手术显微镜的结构和种类,3.,控制系统,电动控制系统包括升降、聚焦微调、连续或分级变倍以及,X-Y,万向移动装置。这些装置的控制均集中在脚踏面板上，按一定顺序排列。,4.,教学系统,包括教学镜、照相机、录像系统等，进行观察、照相、监视和录像等。,5.,支撑系统,立式手术显微镜最普遍，特点是可移动，机动性好，花板式手术显微镜是固定于天花板。,常用手术显微镜简介,现就德国、日本具有代表性的两家公司手术显微镜为例，具体介绍其结构特点和功能。,德国,Opton,公司的,OPMI,系列显微镜是临床广为应用的手术显微镜之一。,OPMI 1,型，,5,级变倍，手动微调。同轴光照明，光源为,12V,、,30W,钨丝灯泡直接照明或通过光纤进入光路,OPMI 6S,型为电动连续变倍，变倍比率为,1:4,，聚焦亦为电驱动控制，光源为钨丝灯。,OPMI 6C,型,zoom,系统变倍比率改为,1:6,，增加了分光系统，使示教成为可能。,OPMI 7,型,zoom,系统变倍比率为,1:5,，照明系统增加了显微镜旁的光纤倾斜照明。聚焦通过升降立柱高度来完成。,常用手术显微镜简介,OPMI 8,型主镜与,7,型相同，增加了第二术者镜，可绕主镜旋转。,OPMI,系列手术显微镜主要性能为：,双目镜筒：可倾斜,0-60,度，目镜,10,、,12.5 ,、,16 ,、,20 ,物镜：,f=150400mm,，按,25mm,递次增减,聚焦范围：,50mm,，速度,3mm/s,回旋范围：垂直,360,度，水平,330,度,Z,oom,系统：,1:4,（,6S,）,1,：,6,（,6C,）,同轴照明：,6V 30W,钨丝灯（,6S,6C,）,;12V 100W,Opton,公司最新产品,OPMI CS,型，对照明系统做了重大改进，有若干种类的倾斜照明附件可与显微镜组合。,常用手术显微镜简介,日本,Topcon OMS-300,型手术显微镜是比较先进的显微镜之一。主要特点：,1.,高质量光学系统，使视野平面内从中心到周边均可获得均一画面，无像差，不失真。,2.,显微镜目镜到焦点平面距离,370mm,，适合东方人体型，确保以最舒适的姿势进行手术。,3.,显微镜筒可作前后俯仰,360,度调整。,4.,光纤引入同轴照明，视场可在,4025mm,直径范围内调整。,5.,显微镜镜头及主要旋钮设有消毒盖，可自由取下。,6.,通过中继透镜可与彩色电视摄影装置、电影和,35,电视摄影装置和,35mm,照相装置相连接。,常用手术显微镜简介,OMS-320,型手术显微镜则采用双臂结构，延长臂柄，使操作范围扩大。同时采用电磁锁止开关、平衡调节钮、气体弹簧支撑等新技术，使其稳定性和安全性大大提高。,德国,OPTON opmt6,型,ASOM-3E,日本,TOPCON OMS.90,手术显微镜,第三节,手术显微镜的使用,Use of the Operating Microscope,一般调整,1. 0,位调整：可使显微镜自动运行到中心起始位置，使术中通过,X-Y,轴调整系统调整时，镜头向各方向运动有充分的余地，对复杂的玻璃体手术尤为重要。,2.,调节视度环：往往被忽略，包括双目镜调整和主镜与助手镜调整。,3.,以上过程可用低倍镜，聚焦于虹膜表面或角膜附件小血管，直至看的非常清晰为止。,4.,调节瞳孔距离：一般瞳孔距离为,62mm,。,5.,调到高倍镜，如,20,，反复聚焦调节，直至清晰看到虹膜纹理，且瞳孔在正中，再调到低倍镜备用。,倍率调节,放大倍率越大，视野越窄；景深越小，反之亦然,。,4,放大倍率，视场包括所有眼睑，上及眉弓下及颧突。（约,50mm,直径）。,8,视场包括内外眦角（约,30mm,直径）。,10,视场包括整个眼球，即开睑时所有结膜暴露部分（约,22mm,直径）。,20,视场包括整个角膜（约,11mm,直径）。,25,视场仅包括虹膜中周部以内（,7mm,直径）。,初学者原则,先在低倍镜下操作，适应后逐渐提高放大倍数。,第四节,手术显微镜的使用,Use of the Operating Microscope,手术室布局及器械摆放,Arrangement of Operating Room and Placement of Instruments,手术室布局,1.,专用手术室，手术空间应足够大，应能摆放手术显微镜、冷凝电凝器、玻璃体切割器、激光等较大设备。供全麻用的各种通气管道，应有暗室窗帘，对玻切手术十分重要。,2.,立式手术显微镜应放在健眼侧，使助手在患眼侧有足够活动空间。,3.,玻璃体手术，几乎所有仪器的调节和控制都通过脚踏开关完成，脚踏开关放在两侧靠近脚所在位置。,显微器械的摆放和掌握,在显微镜下操作显微器械的原则是：,1.,手持器械形状如握笔，轻而舒展，有充分活动余地。,2.,手稳如磐。,3.,持针器、刀和剪由优势手掌握，而镊子由非优势手掌握。,4.,双手同时操作时要有相当满意的协调性。,5.,任何进入前房的器械必须采取同虹膜表面平行的径路，顶端到位后才可改变方向。,6.,景深受放大倍数的限制，手术器械活动范围相当有限，特别应避免少作上下运动的动作。,第五节,手术床和椅,Operating Bed and Chair,1.,一般显微手术，要求手术床能作上下、左右、倾斜调节，特别是低位调节应达到足够程度。,2.,一般情况下，病人躺倒手术床上后，其眼平面，应与术者肘平面持平。即术者取坐位后，前臂平伸恰与病人面部持平。,3.,特殊情况下，对手术床有特殊要求，如复杂性网脱，玻璃体手术等要求病人特殊体位。,4.,对手术椅要求能升降及前后移动。,第六节,显微手术器械,Microsurgical Instruments,显微手术器械应具备的条件,1.,总长度不超过,100mm,，以使在显微镜下最小工作距离（,166mm,）下有充足活动余地。,2.,具有一定的弹性和韧性。,3.,显微器械工作部分张开不超过,10mm,，其表面经处理后应晦暗，无光反射。,4.,结线镊、持针器等械头部闭合严密，但边缘应圆钝不致切断缝线。,5.,囊膜剪等锐性器械要保持咬口紧密，刃部锋利。,常用的显微手术器械,1.,持针器,普通持针器。,显微持针器：分直头和弯头，可确实夹紧,10-0,尼龙针线。,2.,镊子,普通有或无齿镊。,角膜镊：顶端内侧有半圆形切口，夹持角膜组织牢固，有直头和弯头供选择。,显微有齿镊：镊体细长，顶端有齿，可准确夹持精细组织，代替角膜镊使用。,结线镊：顶端无齿，,5mm,平台对合严密，适于,8-011-0,尼龙线结扎。,常用的显微手术器械,虹膜镊：顶端有钩，弯曲成一定角度，易于通过角膜切口夹持虹膜。,囊膜镊：同显微有齿镊或无齿镊。,人工晶体镊：顶端呈鸭鸭咀形，弯曲,30,度,-50,度，可稳固夹持人工晶体光学部边缘和襻脚。,眼内鸭咀镊：有细长的柄，可伸入眼内操作。,3.,显微剪,弯、直剪,角巩膜剪：用于角巩膜深板层切开，左右方向各一，头圆钝以防虹膜损伤。,囊膜剪：刃部纤细锋利，可通过极小切开部伸入前房进行操作。,常用的显微手术器械,虹膜剪,线剪,玻璃体剪：有细长的颈部，顶端弯曲成不同角度，可通过扁平部穿刺小切口伸入玻璃体腔进行操作。,4.,显微钩,虹膜钩：用于钩拉瞳孔，顶端弯曲成,90,度。,晶体调位钩：用于调整人工晶体位置。,网膜前膜钩：用于分离视网膜前膜。,晶体核旋器：顶端为分叉状，可卡住晶体赤道部推动使其旋转，用于超声乳化白内障吸出术中调节晶体核位置。,常用的显微手术器械,5.,刀具,切开刀、宝石刀、角膜切开刀,新月刀：用于巩膜板层剥离。,穿刺刀：可用于板层切开、角膜缘穿刺等。,载囊刀、角膜环钻（刀）,6.,显微铲或板,虹膜恢复器、人工晶体板、粘连分离版、睫状体分离器,7.,开睑器,第七节,显微镜切开的基本技术及切口的类型,切开类型,1.,按其形状分类,线状切口、弧形切口、矩形切口、环形切口。,2.,按其深度分类,浅层切口、板层切口、次全层切口、全层切口。,3.,按切开方式分类,垂直切口、倾斜切口、混合切口、板层剥离。,4.,按其部位分类,角膜切口、角巩膜缘切口、巩膜切口。,切开的基本技术,1.,眼球固定,棉签固定、有齿镊固定、固定环或固定镊的固定。,2.,显微镜下切开的原则,（,1,）调整显微镜，使整个切开部位始终在视野正中或偏上；,（,2,）稳妥固定眼球后，争取一次切开切开全长；,（,3,）根据切口长度、部位、刀刃的锋利程度，决定每次切割的深度，深层切口应分层切开。,（,4,）刀平面应与组织平面垂直（垂直切口）或倾斜一定角度（倾斜切口）；但刀刃应与切割平面呈锐角倾斜。,（,5,）当左手以有齿镊提起已切开部分的唇缘时，可产生明显的组织变形，应重新调整夹持部位。,（,6,）在不同组织平面作联合切口应随时调整显微镜焦聚。,第八节,缝针缝线,Needles and Sutures,缝针的种类,1.,圆体缝针,用于避免切割组织的部位以及软组织或软组织容易分裂的部位。如结膜、虹膜、睫状体等组织。,2.,套尖针,即为圆体或切针，有更强的穿透力，即使在缝合较深在的坚韧组织也是如此。,3.,微尖逆向切针,针体断面呈反三角，针尖切刃是在针体弯曲部分的外侧从而消除了缝针穿过组织时切割组织的可能性，同时提高针的抗弯强度。,4.,微尖铲形针,穿透角膜和巩膜能力特别强，广泛用于白内障手术、角膜移植手术中。,缝针的种类,5.,微尖,X,铲形针,设计与上述相同，切刃加长，使其大大提高穿透性，并提高了重复使用率。,6.,铲形针,主要用于需加固缝合又不能切豁组织的情况。,7.,微尖复合针,针体弯曲成独特的几何形状，以使更准确地缝合角巩膜缘等特殊解剖部位。,8.,微尖针,针体极细，针尖极为锐利，既有锋锐的穿透性，同时又保持了扁平断面不切割组织的优点。,缝线种类,1.,尼龙线,2.,普罗林缝线,3.,美丝林缝线,4.,美尔丝缝线,5.,维可利尔缝线,第九节,显微缝合技术,Sutural,Techniques,持针器的使用,基本原则,1.,选择和针体大小相适应的持针器。,2.,持针器咬合应处于良好状态。,3.,应以持针器顶端夹持针体。,4.,应夹持针体的扁平部分，没有扁平部分的针体应夹持针体末,1/3,处。,缝针的使用,基本原则,1.,使缝针通过组织的力始终与缝针弯曲度相一致，否则容易使针尚未钻出组织前即已弯曲。,2.,选择的缝针大小，应和拟缝合缝线跨度相一致。,3.,缝针刺入组织后如欲调整位置，可通过退出和再插入进行，但不可在组织内捻转。,4.,正常情况下，应采取与组织表面垂直方向进针，达到足够深度后转向切口方向，并在相同深度刺入切口对侧。,5.,出针达足够长度后，方可夹持缝针将针拔出。,缝合,1.,缝合深度：至少超过,2/3,全厚。白内障切口愈合过程是由上皮侧向内皮侧发生的，因此更为重要的是切口深度要有可靠地缝线支持。,2.,缝合方向：应与切口垂直，如若切口为弧形，则设置缝线应注意放射状排列顺序。,3.,缝线距离：最小间距可为,1mm,。一般角膜移植片缝合,1620,针；,4.,跨线距离：一般以,0.751.2mm,为宜。,第十节,开睑和上直肌固定缝线,Eyelids Separation and Superior Rectus Suture,开睑,1.,开睑器开睑,包括撑开式弹力开睑器、杠杆式滑动开睑器、钢丝开睑器及金属钩式开睑器等。,2.,缝线开睑,注意事项：,（,1,）用,4-0,或,5-0,丝线比较适宜，过粗，易出血；过细，牵拉不可靠。,（,2,）缝线不可过多，一般上睑两根，下睑一根。,（,3,）缝线不可距睑缘过近，否则易使睑板翻转，压迫眼球。,（,4,）缝线有时会引起出血，此时应将出血部位压向眶缘部，待出血停止后再继续操作。,直肌固定缝线,眼球固定缝线包括上直肌固定缝线，上直肌固定缝、下直肌固定缝线和四直肌固定缝线,。,1.,上直肌固定缝线：适用于白内障手术。,2.,上直肌固定缝线、下直肌固定缝线：适于角膜移植手术中眼球固定，既可固定和调整眼球位置，还可牵张眼球使其扩张，降低眼内压。,3.,四直肌固定缝线：适于玻璃体手术、环扎术和球内异物取出术等。,第十一节,结膜瓣,Conjunctival,Flap,以穹窿部为基底的结膜瓣,1.,优点,（,1,）充分暴露手术野。,（,2,）器械进出前房，始终在直视条件下，没有因结膜遮盖而形成的过度区。,（,3,）不影响术中观察前房。,（,4,）操作简单，不损伤过多结膜组织，能保持其完整性。,（,5,）术毕无需缝合。,2.,缺点,（,1,）角膜缘切口闭合后，缺乏完整结膜组织覆盖；而当结膜瓣退缩时，可使切口完全裸露。,（,2,）结膜剪开范围过大，术后容易下垂，影响检查前房。,（,3,）结膜愈合时间较长。,以穹窿部为基底的结膜瓣,3.,手术操作,（,1,）左手以无齿镊夹起上方正中偏右位近角膜处的球结膜。,（,2,）右手持结膜剪将牵起的结膜作一垂直于角膜缘的小切开，分离至巩膜。,（,3,）以弯剪自结膜剪开处开始，沿角膜缘分别向两侧作结膜剪开，以稍稍超过预定的角膜缘切口范围为宜。,（,4,）剪开结膜后，稍向后推压，暴露巩膜约,3mm,宽即可。,（,5,）以温热的斜视钩作缘部巩膜止血。,以角膜为基底的结膜瓣,1.,优点,（,1,）角膜缘切口与结膜切口互不重合，使前者封闭更为可靠。,（,2,）结膜瓣可作为牵拉组织调节眼球位置。,（,3,）加速角膜缘切口的愈合，有助于防止切口裂开、眼内组织嵌顿等并发症的发生。,（,4,）术后使缘部平坦，减轻术后刺激症状。,2.,缺点,（,1,）由于结膜瓣堆积在上方角膜，影响术中观察前房情况。,（,2,）缝合角巩膜缘切口时，时常将,Tennon,囊筋膜组织带入，影响操作。,（,3,）术中如发生切口裂开，处理较为困难。,以角膜为基底的结膜瓣,3.,手术操作,上方距角膜缘,56mm,平行剪开结膜及筋膜全层，并边剥离边向两侧延长；左手以无齿镊夹持角膜侧切缘，右手以剪开作潜行剥离，直至角膜缘。,第十二节,连弹性手术,Viscosurgery,连弹性物质,具备条件：,1.,必须是中性物质，具有等渗透压。,2.,无任何颗粒及杂质；无热原及抗原。,3.,光学上是无色透明体。,4.,有足够的粘滞性、假可塑性和弹性。,5.,具有亲水性，可稀释。,6.,对角膜内皮细胞及其它眼组织无任何毒性及损伤作用。,7.,理化性质稳定。便于分装、消毒和保存。,物理特性：粘滞性、假可塑性和弹性。,连弹性物质在眼科手术中的作用,1.,保护角膜内皮,2.,填充前房和晶体囊袋,3.,润滑剂作用,4.,分离组织,5.,推压组织作用,6.,炎性产物包裹,7.,促进伤口愈合,8.,光学界面作用,9.,止血作用,连弹性物质在眼科手术中的应用,1.,白内障摘除术,2.,人工晶体植入术,3.,青光眼手术,4.,角膜移植术,5.,瞳孔成形术,6.,玻璃体视网膜手术,7.,角膜穿通伤缝合,谢谢,！,