糖皮质激素临床应用概述

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,枣庄市立医院,王凌,2014.11.8,糖皮质激素的临床使用,2020/11/3,1,所有医生均使用,滥用、误用普遍,争议性的药物。临床医生和病人对激素“又爱又恨”,高,疗效,/,风险,比？,显著疗效,严重副 作用,激素依赖性,爱恨交加,糖皮质激素,2020/11/3,2,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,糖皮质激素应用的不良反应及处理对策,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,糖皮质激素的临床使用,2020/11/3,3,肾上腺皮质激素来源,天然的肾上腺皮质激素,(adrenocortical hormones),肾上腺皮质细胞利用血中胆固醇合成,C,21,甾体,属于类固醇激素,(,甾体激素,),作为药物,人工合成的肾上腺皮质激素,分为两类,:,与天然结构类似的化合物,对天然产物进行改构的化合物,2020/11/3,4,天然肾上腺糖皮质激素结构,氢化可的松,2020/11/3,5,肾上腺皮质的结构及分泌,束状带：糖皮质激素,/,氢化可的松,球状带：盐皮质激素,/,醛固酮,网状带：性激素,2020/11/3,6,糖皮质激素,的调节,GC,的分泌通过,HPA,轴控制。,24,小时的生物节律，凌晨血浆浓度高，到傍晚时该水平只剩,1/4,。,2020/11/3,7,二、糖皮质激素分泌生理学,1,、人体自然分泌节律,清晨分泌达高峰，后,渐降，午夜至最低,2020/11/3,8,糖皮质激素,(GC),的历史,1893,年，英国科学家,Edward,和,George,给狗测血压并注射从肾上腺提却的液体，结果血压明显升高。,1948,年人工合成,1949,年，美国医学家,Philip Showalter Hench,和,Edward,Calvin Kendall,首次使用可的松（,Cortisone,）治疗类风湿关节炎患者，两人因此获,1950,年诺贝尔医学奖。,2020/11/3,9,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,2020/11/3,10,肾上腺皮质激素分类,按生理功能分类,肾上腺糖皮质激素,(glucocorticoids),正常人体内主要为皮质醇,(cortisol,考的索,),又称氢化可的松,(hydrocortisone),健康成人每天分泌量为,1525 mg,合成和分泌主要受垂体分泌的促肾上腺皮质激素,(adrenocorticotropic hormone, ACTH),调节,肾上腺盐皮质激素,(mineralocorticoids),主要为醛固酮,(aldosterone),去氧皮质酮,(deoxycortone),和皮质酮,(corticosterone),健康成人每天醛固酮分泌量为,200,g,在体内有很强的保钠排钾作用,2020/11/3,11,肾上腺皮质激素分类,按合成激素的结构分类,人工合成,的,类似天然,的肾上腺糖皮质激素,氢化可的松（皮质醇、可的索）,人工合成并,改变结构,的肾上腺糖皮质激素,醋酸可的松,(cortisone acetate),可的松,(cortisone,考的松,皮质素,),醋酸泼尼松,(prednisone acetate,强的松,),泼尼松龙,(prednisolone,强的松龙,氢化泼尼松,),甲基泼尼松龙,(methylprednisolone,甲基强的松龙,甲强龙,),曲安西龙,(triamcinolone,去炎松,),曲安奈德,(triamcinolone acetonide,曲安缩松,),地塞米松,(dexamethasone,氟美松,),倍他米松,(betamethasone),帕拉米松,(paramethasone),氟西奈德,(fluocinolone acetonide,氟轻松,肤轻松,),等,与糖皮质激素受体结合的能力强于天然氢化可的松，如曲安西龙、,倍他米松、地塞米松分别较氢化可的松强,2,、,5,、,7,倍,2020/11/3,12,人工合成的肾上腺糖皮质激素的特点,与血浆皮质激素结合球蛋白,(CBG),结合较少，游离部分多；,在血浆和组织中的半衰期较长，作用较持久；,生物活性较天然肾上腺糖皮质激素强，增强了抗炎或免疫抑制作用，减轻了水、钠潴留等不良反应。,2020/11/3,13,肾上腺皮质激素分类,人工合成的肾上腺盐皮质激素,醋酸氟氢可的松,(fludrocortisone acetate),醋酸去氧皮质酮,(deoxycortone acetate),氟氢可的松为氢化可的松的氟化衍生物,常用剂量主要为盐皮质激素而无明显糖皮质激 素作用,抗炎作用为氢化可的松的,15,倍,水盐代谢作用为氢化可的松的,100,-,125,倍,2020/11/3,14,肾上腺糖皮质激素分类,按作用持续时间分类,短效药物,氢化可的松和可的松，作用时间为,8,-,12,小时,中效药物,泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,作用时间为,12,-,36,小时,长效药物,地塞米松、倍他米松，作用时间为,36,-,54,小时,按给药途径分类,口服、注射、吸入、局部外用,2020/11/3,15,药物名称,抗炎强度,水钠潴留强度,等效剂量,(mg),短效糖皮质激素,( t,1/2, 36h ),地塞米松,20-30,0,0.75,倍他米松,25-30,0,0.6,糖皮质激素药物动力学,2020/11/3,16,激素名称,血浆半衰期,(h),生物半衰期,(h),HPA,轴,抑制时间,(,天,),短效,可的松,0.5,8 -1 2,1.25 - 1.50,氢化可的松,1.6,8 - 12,1.25 - 1.50,中效,泼尼松,2.6 - 3,18 - 36,1.25 - 1.50,泼尼松龙,2 - 4,18 - 36,1.25 - 1.50,甲泼尼龙,2 - 3,18 - 36,1.25 - 1.50,长效,地塞米松,3 - 6,36 - 54,2.75,倍他米松,3 - 6,36 - 54,3.25,糖皮质激素半衰期,(,血浆和生物,),2020/11/3,17,药物动力学,不溶于水，口服在,30min,内完全吸收；,90%,氢化可的松与转运蛋白结合，合成的糖皮质激素仅,1/3,与白蛋白结合，与受体亲和力高；,只有非结合态的激素有药理学活性；,血浆白蛋白低易起效易产生副作用。,肝脏代谢，肾脏排泄；,2020/11/3,18,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,2020/11/3,19,2020/11/3,20,肾上腺糖皮质激素的生理作用,生理剂量肾上腺糖皮质激素维持生命,影响糖、蛋白质、,脂肪、水、电解质等物质代谢过程及多种组织器官的功能,糖代谢,-,机体调节糖代谢的重要激素之一,升高血糖的机制：,抑制外周组织对葡萄糖的利用,增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物,促进肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量,减慢葡萄糖氧化分解过程,肾上腺糖皮质激素过多可出现类固醇性糖尿病,缺乏则可发生低血糖反应,2020/11/3,21,肾上腺糖皮质激素的生理作用,蛋白质代谢,促进蛋白质分解代谢,抑制蛋白质合成，导致负氮平衡,长期过量的肾上腺糖皮质激素可引起严重的肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓，,影响儿童生长,脂肪代谢,促进脂肪分解,-,直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解,增加血中游离脂肪酸含量,升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，,增加体内,总脂肪量,超生理浓度的肾上腺糖皮质激素可改变体脂分布，形成满月脸和向心性肥胖,2020/11/3,22,肾上腺糖皮质激素的生理作用,水和电解质代谢,生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱的肾上腺盐皮质激素样保钠排钾作用,肾上腺糖皮质激素过多时与,11,-,羟类固醇脱氢酶结合达饱和,故可与盐皮质激素受体结合，促进肾远曲小管钠、钾交换，导致水、钠潴留和钾丢失,肾上腺糖皮质激素过多使组织蛋白质分解增强,使钾从细胞内释出,2020/11/3,23,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,2020/11/3,24,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗炎作用,-,药理剂量,抑制感染性和非感染性炎性反应,对抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应,减轻或防止急性炎症期的炎性渗出、水肿和,炎症细胞浸润,减轻和防止炎症后期的纤维化、粘连及瘢痕,形成,2020/11/3,25,糖皮质激素抗炎作用的分子机理,目前研究认为,:,糖皮质激素抗炎作用的分子机理有两条途径,:,基因组信号传递,(,细胞核内,DNA,调节,),非基因组激活,(,胞奖浆内,NO,合成酶活化,),最终诱导产生抗炎蛋白,2020/11/3,26,引自,N Engl J Med,2005,353:1711,2020/11/3,27,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗,原的反应,抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应,减少,T,淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，,降低免疫球蛋白与细胞表面受体的结合能力,抑制白介素的合成与释放，降低,T,淋巴细胞向淋,巴母细胞转化，抑制原发免疫反应的扩展,2020/11/3,28,肾上腺糖皮质激素的药理作用,免疫抑制作用,抑制免疫复合物通过基底膜，减少补体成分及,免疫球蛋白浓度,动物实验,小剂量肾上腺糖皮质激素主要抑制细胞免疫,大剂量肾上腺糖皮质激素抑制,B,淋巴细胞转化,成浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫、,抑制细胞因子,降低机体防御功能，可致感染扩散加重,2020/11/3,29,肾上腺糖皮质激素的药理作用,抗休克作用,扩张血管，增强心肌收缩力,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，,改善微循环,稳定溶酶体膜，提高机体对细菌内毒素的耐,受力,广泛应用于各种严重休克，特别是感染性休克的治疗,2020/11/3,30,肾上腺糖皮质激素的药理作用,其他,刺激骨髓造血功能、使红细胞和血红蛋白含量增加,改变血细胞与基质细胞的相互作用，改变粒细胞在骨,髓与外周血的相对比例，使外周血粒细胞数增多,大剂量糖皮质激素可溶解淋巴细胞，减少淋巴细胞及,嗜酸性粒细胞；,大剂量使血小板增多，提高纤维蛋白原浓度、缩短凝,血时间,提高中枢神经系统兴奋性，出现欣快、激动、失眠；,可诱发精神失常，儿童服用大剂量时可发生惊厥,使胃酸和胃蛋白酶分泌增多、食欲增加、消化能力提,高，大剂量可诱发或加重消化道溃疡,2020/11/3,31,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,2020/11/3,32,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,利用激素的抗炎、免疫抑制作用治疗多种疾病,自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、多发性肌病,/,皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的最基本治疗,免疫相关性疾病,风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病,过敏性疾病,急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎,/,枯草热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变应性肺泡炎以及过敏性休克等,2020/11/3,33,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,器官移植,异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗,异基因造血干细胞移植后的移植物抗宿主病的预防及治疗,严重感染或炎性反应,严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗生素治疗同时，进行辅助治疗,病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等,重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼吸综合征,(SARS),，作为辅助治疗,感染性疾病在使用肾上腺糖皮质激素类药物治疗时，,都要注意严格掌握适应证,2020/11/3,34,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,预防某些炎性反应后遗症,早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等,抗休克,广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗,血液系统疾病,特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生障碍性贫血等,;,作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病,2020/11/3,35,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,内分泌性疾病,补充或替代治疗,治疗原发性或继发性,(,垂体性,),肾上腺皮质功能减退症,生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗,增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治疗,治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致的疾病,各型先天性肾上腺皮质增生症,21-,羟化酶、,17,-,羟化酶、,11,-,羟化酶缺陷,治疗甲状腺危象、严重的,Graves,眼病、亚急性非化脓性甲状腺炎,高钙血症,2020/11/3,36,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,内分泌性疾病诊断试验用药,大、小剂量地塞米松抑制试验,用于库欣综合征,(,皮质醇增多症,),的诊断、病,因诊断和鉴别诊断,地塞米松,-,醛固酮抑制试验：,用于糖皮质激素可治疗性醛固酮增多症的鉴别诊断,2020/11/3,37,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,眼病,虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特异性眼炎,皮肤疾病,重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种皮肤疾患,肾脏疾病,新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等,其他疾病,结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等；,局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等,2020/11/3,38,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,糖皮质激素应用的不良反应及处理对策,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,2020/11/3,39,尽量避免使用糖皮质激素的情况,1.,对糖皮质激素类药物过敏；,2.,严重精神病史；,3.,癫痫；,4.,活动性消化性溃疡；,5.,新近胃肠吻合术后；,6.,骨折；,7.,创伤修复期；,8.,单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；,9.,严重高血压；,10.,严重糖尿病；,11.,未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；,12.,活动性肺结核；,13.,较严重的骨质疏松；,14.,妊娠初期及产褥期；,15.,寻常型银屑病。,但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮,2020/11/3,40,慎重使用糖皮质激素的情况,库欣综合征,动脉粥样硬化,肠道疾病或慢性营养不良的患者,近期手术后的患者,感染性疾患必须与有效的抗生素合用,病毒性感染患者慎用,儿童也应慎用。,急性心力衰竭,糖尿病,有精神病倾向,青光眼,高脂蛋白血症,高血压,重症肌无力,严重骨质疏松,消化性溃疡病,妊娠及哺乳期妇女,2020/11/3,41,肾上腺糖皮质激素类药物使用,禁忌,对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者,既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿病者应禁用。,如必须用肾上腺糖皮质激素类药物才能控制疾病挽救病人生命时，虽然合并上述情况，但也可在积极治疗原发性疾病，严密监测上述病情变化的同时慎重使用肾上腺糖皮质激素类药物。,2020/11/3,42,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,糖皮质激素应用的不良反应及处理对策,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,2020/11/3,43,2020/11/3,44,GCs,副作用的受累器官,肾上腺,萎缩,代谢,糖尿病，,Cushings,综合征，脂代谢异常,心血管系统,高血压 、血栓形成、血管炎,消化系统,消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎,中枢神经系统,行为、认知、情绪改变,免疫系统,广泛抑制，潜在病毒激活,骨骼肌肉系统,骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩，,生长停滞,肾脏,排钾、保钠,皮肤,痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口,愈合延迟,眼,青光眼，白内障,2020/11/3,45,对生殖功能的影响,糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。,妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，如果剂量,30mg/d,，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响。,2020/11/3,46,对儿童生长发育的影响,糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。,多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素（如每日泼尼松,1mg/kg,体重）治疗后，立即停止长高。,因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗，需要注意避免过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。,2020/11/3,47,行为与精神异常,过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。,即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常。,其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁,-,躁狂或精神分裂。,2020/11/3,48,GCs,副作用严重程度的分类,轻度,器官受损,危及生命,皮肤,骨质疏松、坏死,免疫抑制导致感染,Cushing,s,综合征,高血压,消化道出血,精神症状,糖尿病,青光眼,2020/11/3,49,抑制成骨细胞的骨钙蛋白转录,诱导成骨细胞凋亡,增加破骨细胞活性,骨质疏松、坏死,GCs,主要副作用的发生机理,(1),骨骼改变,2020/11/3,50,GCs,主要副作用的发生机理,(2),心血管系统,钠潴留，血容量增加,血管壁对血管紧张素,和儿茶酚胺反应增加,高血压,2020/11/3,51,GCs,主要副作用的发生机理,(3),糖尿病,促进肝糖异生,蛋白质与脂肪分解,血糖、血脂升高,2020/11/3,52,GCs,主要副作用的发生机理,(4),免疫抑制,淋巴细胞具有,GCs,高亲和力受体,GR,GC,与,GR,结合后激活核酸内切酶，,DNA,断裂，淋巴细胞溶解,广泛抑制细胞因子和抗体合成,嗜酸细胞凋亡,2020/11/3,53,GCs,主要副作用的发生机理,(5),消化道出血,GCs,抑制细胞因子和胶原合成，原有溃疡不愈、加重,;,GCs,促进胃酸和蛋白酶分泌形成新的溃疡，可造成大出血,2020/11/3,54,避免,GCs,副作用的原则,严格掌握适应证和禁忌症,患者已存在与,GCs,副作用相关的疾病时，慎重衡量应用,GCs,的利弊,在保证疗效的前提下，尽量减少,GCs,的用量与使用时间,采用预防,GCs,副作用的措施,注意补钾、补钙或使用双膦酸盐,抗酸药或抗质子泵药,合理膳食,避免与肝素、,NSAID,类药同时应用,戒烟、酒,一旦发生严重副作用，及时减、停,GCs,2020/11/3,55,肾上腺皮质激素来源,肾上腺皮质激素分类,肾上腺糖皮质激素的生理作用,肾上腺糖皮质激素的药理作用,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,肾上腺糖皮质激素类药物使用禁忌症,肾上腺皮质激素类药物临床应用的基本原则,2020/11/3,56,糖皮质激素临床应用管理,1.,严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。,2.,冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。,3.,长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。,4.,紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于,3,天内用量，并严格记录救治过程。,2020/11/3,57,长期应用激素前要考虑以下问题,1.,疾病的严重度,2.,需要应用的时间,3.,给药方式,4.,激素剂量,5.,选用何种剂型,6.,有无其他辅助治疗,？,2020/11/3,58,EULAR,糖皮质激素治疗风湿病专家建议,在开始,GC,治疗前，应充分了解患者的病情，并对患者进行有关治疗不良反应的健康教育。,在使用,GC,治疗过程中，应注意患者疾病活动性对治疗的影响，包括对,GC,使用剂量、疗程及安排服药时间的影响。,在治疗前，应筛查和处理,GC,不良反应的相关危险因素及治疗期间可能恶化的伴发病。,如果可能使用小剂量长期,GC,治疗，且注意减量和停用。,在,GC,治疗期间，应对已知的不良反应进行必要的监测,2020/11/3,59,EULAR,糖皮质激素治疗风湿病专家建议,6.,预防骨质疏松应根据危险因素决定，包括根据骨密,度检测结果。,7. GC,治疗期间以及合用非类固醇类抗炎药时，应使用,保护胃黏膜的药物。,8.,应制定围手术期,GC,用药方案，以预防肾上腺皮质功,能不全。,9.,应评估,GC,治疗对妊娠妇女和胎儿的风险。,10.,患儿,GC,治疗期间，应监测其线性生长发育，并对生,长发育迟缓患儿进行必要的治疗。,2020/11/3,60,治疗原则：,个体化,目标：,以最小剂量获得最大治疗效果,冲击治疗,长期大剂量治疗,长期中小剂量治疗,短期治疗,2020/11/3,61,GC,应用基本要求,剂量越大，作用越强，副作用越大。,晨起顿服（或隔日）符合生理规律。,生理剂量,强的松,2.5mg,治疗中不得任意停药,2020/11/3,62,GC,撤药方案,泼尼松,40mg/d,每,1-2,周减,5-10mg,泼尼松,20-40mg/d,，每,1-2,周减,5mg,泼尼松,20mg/d,，每,2-4,周减,2.5mg,泼尼松,10mg/d,每月减,1-2.5mg,2020/11/3,63,一、冲击治疗（,I）,适应症,:,限用于狼疮性脑病，急进性狼疮性肾炎，狼疮性肺炎，结节性多动脉炎，原发性急进性肾小球肾炎，,Goodpasture,综合症，急性移植物排斥反应，血小板减少，严重溶血性贫血等情况,2020/11/3,64,冲击治疗（,II）,方法：甲基强的松龙,500,1000mg,，溶于,5%,葡萄糖,250-500,ml,，,静滴，连续,3,天，,甲强龙冲击治疗未影响,HPA,轴可突然停药。,有研究证明，甲强冲击治疗临床症状的改善是抑制炎症而不是抑制免疫的结果。,2020/11/3,65,冲击治疗（,II）,注意事项：,给药速度应加以控制，在一小时以上，以免发生体液中钾的大幅度变化，导致心脏意外。,2020/11/3,66,二、,长期疗法,基本原则,:,以最小有效剂量控制病情,对有严重内脏病变者，首剂,1,mg/Kg/d,一般病情首剂,0.5,mg/Kg/d,有些疾病,5-15mg/d,开始,2020/11/3,67,二、,长期疗法,基本原则,:,以最小有效剂量控制病情,对有严重内脏病变者，首剂,1,mg/Kg/d,一般病情首剂,0.5,mg/Kg/d,有些疾病,5-15mg/d,开始,2020/11/3,68,外科手术,GC,治疗超过,1,月如需进行手术，须在术前和术后给予充量,GC,替代治疗,中等大小手术：术前给予氢化可的松,100mg,较大手术于麻醉前给予氢化可的松,100mg,，此后每,8,小时重复，共,4,次。,术后,GC,剂量可每日减半至术前水平。,2020/11/3,69,妊娠和哺乳,妊娠期妇女泼尼松治疗对母婴无额外的不良反应,对母体而言，妊娠相关副作用如高血压、糖尿病及骨质疏松发生的危险性增加但目前尚无循征医学证据。,地塞米松可通过胎盘故对胎儿有影响；,服用,GC,后,4,小时哺乳进一步增加安全性,2020/11/3,70,全身用糖皮质激素类药物妊娠期用药,药物名称,人类数据,FDA,危险分级,澳大利亚,危险分级,氢化,(,可的松,),有致畸危险,可使用,D,(1-3,月,),C,轻微致畸和毒性作用，但用药的益处远大于危险性，应权衡利弊,A,泼尼松,(,龙,),有致畸危险,可使用,D,(1-3,月,),C,广泛使用,有轻微致畸作用,A,地塞米松,有致畸危险,可使用,D,(1-3,月,),C,孕妇益处远大于胎儿危险，目前尚无资料证明存在危险性,A,甲泼尼龙,无资料,A,2020/11/3,71,糖皮质激素类药物儿童用药,全身用药,，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长期服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性增加,采用,短效,或,中效,制剂，避免使用长效制剂,(,如地塞米松,),口服中效制剂,隔日疗法,可减轻对生长的抑制作用。,须密切观察不良反应,。,对于有肾上腺皮质功能减退患儿的治疗,激素用量,应根据体表面积,而定，如果按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖的患儿。,局部用药,吸入型糖皮质激素,布地奈德批准用于儿童,正确使用吸入装置，保证剂量准确,吸入后漱口并吐出,2020/11/3,72,选用哪一种激素？,激素类药物按其作用时间的长短分为：,短效激素：可的松、氢化可的松,中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙,长效激素：地塞米松、倍他米松,改变剂型的超长效激素：得保松等,复方制剂,2020/11/3,73,抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。,治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理。,长效激素,地塞米松,2020/11/3,74,短效激素（可的松、氢化可的松）,对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的危害较轻，但抗炎效力弱，作用时间短，不适宜治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。,2020/11/3,75,临床上长期应用主要是选用中效激素,中效激素：,泼尼松、泼尼松龙（缺药）、甲基泼尼松龙（美卓乐）。,其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。,因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙 。,对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，应选用甲基泼尼松龙。,2020/11/3,76,激素分泌的生理曲线特征：半夜,12,点钟是激素水平的低谷，早上,8,点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨,8,点钟的峰值。,每日三次口服中效激素，会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴。,睡前口服一剂中效激素更是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。,有人戏称：,“,早上,2,片美卓乐，晚上,1,片西乐葆”,。,口服中效激素,2020/11/3,77,Tid,：如果计划短期使用激素（一般不超过,2,周），可以每日三次口服泼尼松。,Qd,：如果计划较长时间使用激素，应每日一次，在上午,8,时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服泼尼松。,2020/11/3,78,Qod,：将两日剂量的泼尼松合在一起，隔日上午,8,时一次顿服，对下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。,Tid-Qd-Qod,：因此，在疾病的急性期，可以每日,3,次，然后尽可能改为每日,1,次。隔日一次口服泼尼松不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。,2020/11/3,79,康宁克通,A,、,曲安奈德,等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不易迅速溶解吸收，而在体内缓慢释放，使药效维持,1,个月左右。,由于每月肌肉注射,1,次，既方便用药，又可维持疗效，对许多医生具有吸引力。然而在药效维持,1,个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平,1,个月，其危害可想而知。,2020/11/3,80,GCs,撤停综合征及反跳,在长期服用,GCs,后，减量或停用时出现乏力、困倦、纳差、周身不适等症状，为,“,激素撤停综合征,”,。,注意与,GCs,副作用或疾病复发相鉴别,2020/11/3,81,无指征滥用,有指征不敢用,品种和剂量的错误选择,使用方法及疗程的不合理安排,使用中忽略了严重副作用,不合理使用导致的不良后果给患者的健康造成重大影响乃至危及生命,杜绝使用的不合理现象,2020/11/3,82,糖皮质激素是双刃剑,生理作用,副作用,药理作用,糖皮质激素是,最强大的抗炎药和免疫抑制剂；,临床上应用最多的药物之一,正是由于其强大的免疫抑制作用，在改变病理过程的同时也会导致副作用；,2020/11/3,83,善用激素！,2020/11/3,84,远景,我们不懈地追求卓越,We,relentlessly pursue excellence,谢谢,2020/11/3,85,