人工气道建立与管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人工气道建立与管理,前言,医师在他们的日常临床实践中常面对各种各样影响气道的复杂问题。因此，人工气道的建立与管理是各科的重要课题。所谓,人工气道,是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。,人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。所谓,确定性人工气道,指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，这种气道可靠安全，只有病人气管内插管和气管切开这2种气道属于确定性人工气道。而,非确定性人工气道,则相反，但往往非确定性人工气道技术操作简易，易于被广泛掌握。本文着重讨论建立人工气道的专用技术，常用的术前估计方法、处理困难气道的规则，以及人工气道的管理措施。,人工气道建立的适应证,下列情况下需要建立人工气道,（,1,）气道完整性受到破坏或气道受阻。,（,2,）呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸。,（,3,）紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。,临床上需要建立,紧急人工气道,的常见危重病症包括深昏迷、呼吸衰竭或呼吸停止、心跳骤停、严重气道痉挛、气道异物梗阻、镇静剂或麻醉剂作用、颅脑及颈部外伤、误吸或有误吸危险、意外拔管、大量难以控制的上呼吸道出血、急性上呼吸道梗阻等。建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。,常见非确定性人工气道技术,常见非确定性人工气道技术,-,1,1.,手法开放气道常用,提颏法,和,双手抬颌法,。,提颏法,是术者把一手置于病人的额上，用手掌向后用力推，使头向后倾斜。把另一手的手指放在颏下向前提高下颌骨。,双手抬颌法,是术者把双,手放在病人的双侧下颌角后，,用力把下颌骨向前移；术者用,手掌使头向后倾斜，并用双拇,指各在一侧牵开下唇，让病人,用口呼吸。,常见非确定性人工气道技术,-,2,2.,口咽和鼻咽通气管：,口咽通气管通常呈“,S,”形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。他们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于限制舌后坠，维持开放气道。他们应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气结合使用。,3.,面罩和简易呼吸器,面罩的优点是简便，快捷，进行无创通气。缺点在于（,1,）不容易密封，使有效通气量减少。（,2,）昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气。每一个参与抢救的医务人员均应熟练掌握此技术。,常见非确定性人工气道技术,-,3,4.,喉罩,喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，象个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈,30,角相连。有多种尺寸。操作技术：最好采用标准插管位。患者张口、喉罩远端气孔面朝前，气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特征性的阻力，提示到达上食管括约肌。松手，用,10,30ml,空气将气囊充气。喉罩尾管轴线应在上唇正中。其主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。相对禁忌证包括：饱食或产科病人有误吸危险者。在紧急情况下，当通气成,为首要选择时，也可选择喉罩；,俯卧位，或屈曲位；气管受压、,气管软化病人或咽喉肿瘤、脓肿者。,喉罩操作方法,常见非确定性人工气道技术,-,4,5.,食管,-,气管联合通气管,是一种双腔管。操作时操作者将该管盲目插入，直至标志刻度线到达牙齿。将兰色咽气囊充入,100ml,气体。通过较长的兰色导管通气，检查导管位置，如果有效，则提示该管已插入食管，继续用该管腔通气。如果未闻及呼气音，未见胸廓抬起，则提示该管已插入气管，改用另一短管通气，并继续检查并确定位置。,食管,-,气管联合通气管可在多种场合使用，有较多优点，易于掌握，从专业人员到,护士、急救均可掌握使用。禁忌证：,（,1,）年龄,16,岁；（,2,）身高,150,cm,；（,3,）张口反射强烈；（,4,）食,道病变或急性腐蚀性食管炎。,常见确定性人工气道技术,气管内插管技术,定义：,是经口（口腔气管插管）或鼻（鼻腔气管插管）将一根导管置于气管内，它是使呼吸道通畅的简洁方法。,1880,年苏格兰外科医生,William Macewen,首次不用气管切开完成气管内插管。公认的以直接喉镜完成气管内插管的理论由美国眼科医生,Chevalier Jacksow,提出。随着设备的不断改进和神经肌肉阻滞剂的应用，使这项技术日渐完善。,除麻醉外，气管内插管术还为重症抢救创造了条件，因此，它不仅是麻醉科医师必须熟练掌握的一项重要技术，也应为其他科室医师所掌握,。,应用解剖,1.,喉头,在成,年人，声门裂是呼吸,道最窄的间隙，而10,岁以下的儿童，则环,状软骨间隙是最窄的,部位。,应用解剖,2.,气管与隆突,隆突的胸壁投影相当于胸骨,角第二肋软骨水平。气管受,丰富的迷走神经支配，遇刺,激后易导致剧烈呛咳，还可因,引起迷走心脏反射而致心搏骤停。,3.,总支气管,左总,支气管气管夹角呈4050。,右总支气管与气管夹角呈2025,，当气管导管插入过深时，即易,进入右总支气管,迷走神经,4050,2025,应用解剖,4.,鼻腔,鼻插,管气管导管正常插,入途径由鼻孔经下,鼻道至鼻腔入咽腔。,鼻插管正常途径,应用解剖,5.,上呼吸道三条轴线,口轴线,（A.M）：,口腔至咽后壁的连,线；,咽轴线,（A.P）,：咽后壁至喉的连,线；,喉轴线,（A.L）,：喉头至气管上段,的连线。,因三条轴线彼,此相交成夹角，所,以气管插管时须使,三条轴线近似成一,条直线。,口轴线,咽轴线,喉轴线,气道各部位长度和内径（cm）参考值,成人,小儿,门齿会厌,11,12.5,后臼齿会厌,5.5,7.2,4,5,门齿声门（口咽腔）,13,15,8,10,会厌环状软骨下缘（喉腔）,4,6,2,3,环状软骨隆突（气管）,10,12,4,6,门齿隆突,2832,1519,鼻孔隆突,28.4,33,17,21,鼻孔鼻后孔（鼻翼耳垂）,2,14,右总支气管,2,1,1.5,左总支气管,5,2.5,3.0,气管内径,1.6,2.0,0.6,1.0,应用器械,-,喉镜,（,1,）结构：,光源，镜柄，镜片（压舌板、凸缘、顶端）,。,（,2,）分型：,弯型，直型和纤维支气管喉镜。,Macintosh,Magill,Belscope,McCoy,多种,喉镜,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.,Difficulties in tracheal intubation,1997,应用器械,-,气管导管,（,1,）,材料要求,已消毒且对粘膜,无毒副作用、不过敏；在人体常温下,柔软而不易变形、有良好的弹性和适,宜的弯曲度；内外管壁透明、光滑；,套囊为大容量低压充气系统。合理的充,气量应30mmHg，否则，易致气囊内压,力超过气管黏膜毛细血管正常平均动脉,压（32mmHg），而损伤黏膜。5岁以下不用套囊，因为声门呈漏斗状，插入后多不漏气（但现多用套囊）。,应用器械,-,气管导管,（,2,）,标号,以内径（,ID,）为准：每号相差,mm,，导管内径（,ID,）,4+2,F,号；同时管壁标有外径（,OD,）的数字以方便选用合适的尺寸。,以导管的法制（,F,）标号：,F=OD,（,mm,），即导管的外周径值，在导管外壁上双号数字,10,、,12,、,14,至,42,编号。,以,Magill,专利导管编号,00,10,标记。,气管导管,-,选择,其他,：衔接管 ；管芯 ；牙垫 ；润滑剂 ；喷雾器 ；插管弯钳 ；吸引设备 。,性能良好的呼吸器或呼吸机,插管前的检查与估计,鼻腔,测试每侧鼻道的通气情况，及有无鼻中隔偏曲等异常情况。,牙齿,6,个月长乳牙，,6,12,岁换牙；有无固定牙冠或牙桥；有无活动性牙桥或假牙；有无异常牙齿。,颈椎活动度,前屈、后仰、左旋、右旋不受限。,咽喉部情况,咽喉炎性肿物，喉病变及先天性畸形等病人可有正常的张口度和颈部活动度，但因插管径路可能有阻挡，无法经声门作气管插管，需考虑先作气管造口后插管。,张口度,正常值3厘米（二指） 3厘米,有插管困难可能,张口度,cm，cm。,张口困难分度：,度,2.53cm（2指宽）；,度,1.22cm（1指宽）,度,1cm。cm，须采取经鼻插管。,Mallampati试验,级 软腭、咽腭弓、悬雍垂；级 软腭、咽腭弓；级 软腭；,级 0（以上部位均不能暴露）,级别越高,插管越困难,病人取直立坐位，头自然位，尽可能张大口，最大限度伸舌检查,常见的插管方法,气管内插管技术分类,直接喉镜,鼻腔,是,明视,纤维喉镜,途径,口腔,显露声门,气管导管盲插,气管切开,否,盲插,逆行导管引导,无,局麻下清醒插管,麻醉诱导,快速诱导,有,慢速诱导,经口明视下气管插管术,插管头位,（,1,）,修正式喉镜头位,Sniff Position,头垫高10cm，肩部贴手术台面，这样可,使颈椎呈伸直位，颈部肌肉松弛，门齿与,声门之间的距离缩短，咽轴线与喉轴线重,叠成一线，有人称此头位为嗅物位或士兵,立正敬礼位。在此基础上，在使寰枕关节,部处于后伸位，利用弯喉镜将舌根上提，,即可使三条轴线重叠一线而显露声门。本,头位的安置较简单，轴线的重叠较理想，,喉镜的着力点在舌根会厌之间的脂肪组织，,无需用门齿作支点，故较为通用。,（,2,）,经典式喉镜头位,Jachson,修正式喉镜头位,经口明视下气管插管术,操作步骤,（1）,修正头位下，右手拇、示、中指托起下颌，同时拨开下唇。,（2）,左手持喉镜，沿口角右,侧入口腔，将舌体推向左侧并将镜,片逐渐移向正中，此时可见,悬雍垂,（第一标志），继续推进喉镜到达,舌根，上提喉镜可见,会厌上缘,（第,二标志）。第三标志是,杓状软骨突,间隙,。（若一时看不到第三标志或,声门裂隙，可由助手向下适当按压,喉结，往往此时可看到第三标志及,声门。）,外部按压喉结方法,经口明视下气管插管术,操作步骤,（3）,当应用弯喉镜片时，使其顶端达舌根与会厌交界，提喉镜以“挑”起会厌显露声门。若应用直喉镜片，则继续推进，使喉镜片顶端越过会厌的喉侧面，然后上提喉镜，以挑起会厌而显露声门。,（4）,右手以执笔式持管外1/4处，在口角右侧进入口腔且斜口对准声门，当有自主呼吸时，在吸气末顺势轻柔地将导管通过声门进入气管。若导管的弯曲度不佳，致前端难以接近声门时，则可借助管芯，在导管进入声门后再将管芯退出。,（5）,导管置入后，,立即放置牙垫，再退出喉镜；,快速将气囊充气，并听诊判断,最后将导管固定。,气管内插管,两种喉镜下的声门暴露视野,Macintosh,Double angle,I.P. Latto & R.S. Vaughan.,Difficulties in tracheal intubation,1997,经口明视下气管插管术,注意事项,（1）显露声门时，必须根据解剖标志推进喉镜，防止过深或过浅。,（2）插管时始终将喉镜着力点放在镜片顶端，严禁放在上门齿。,（3）导管通过声门须轻柔，入声门后如有阻力，可能为声门下狭窄或导管过粗所致，应更换导管。,插管完毕，须通过听诊等手段核实导管在气管内位置。,经鼻明视气管插管术,1、,插管前先用液体石蜡油滴入鼻孔，导管外涂抹润滑油。清醒插管者，还需用,1%,丁卡因喷雾鼻腔黏膜。,2、,正确掌握导管插入鼻腔的方向：应将导管与面部作垂直的方向，沿下鼻道经鼻底部，出鼻后孔，至咽喉腔。切忌将导管向头顶方向插入，否则不仅导管无法深入，且极易出血。导管插入鼻腔的过程中，禁忌用重力推进，否则极易引起鼻出血。,当导管插入的深度相当于鼻翼至耳垂的距离时，表示导管前端已越过鼻后孔至咽喉腔。此时术者左手持喉镜显露声门，右手推进导管，在明视下插过声门入气管。如有困难，可借助鼻腔插管钳夹持导管前端送入声门。,经鼻盲探气管插管术,适应证与优点：适用于因解剖异常而无法置入直接喉镜、插管前无法进行肺通气或预期机械肺通气时间较长的情况。经鼻插管具有导管固定牢固、屈折机会少、清醒病人痛苦小和口咽分泌物少等优点。,经鼻盲探插管,I.P. Latto & R.S. Vaughan.,Difficulties in tracheal intubation,1997,操作者经验不足 咽喉部分泌物或血液聚积物镜和聚焦镜积雾 气道解剖结构明显异常 镜干与导管内径差距过大导管尖端顶住勺状软骨或声带,常见失败原因,清醒插管法,-,局麻方法,（,1,）,鼻粘膜表面麻醉法,先用,1ml0.5%,1%,丁卡因麻黄素混合液滴鼻，再用含有局麻药的棉片填塞鼻后腔。,（,2,）,咽喉表面麻醉法,首先利用,1%,丁卡因（或2,%,利多卡因）分三次喷雾。喷雾舌后半部及软腭,2,3,次；间隔,1,2min,后，嘱病人张口，向咽喉壁及喉部喷雾,2,3,次；间隔,1,2min,后，用喉镜当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器对准喉头、声门，在病人吸气时作喷雾,3,4,次。用药总量一般不超过,2,3ml,为准。,（,3,）,气管粘膜麻醉、环甲膜穿刺法,在咽喉表面麻醉完成后，病人取头后仰正中位，在甲状软骨与环状软骨之间摸出环甲膜，然后用盛有,2ml1%,丁卡因、带有,25,号皮试针头的注射器，垂直刺过环甲膜气管内，经抽吸证实有气后，嘱病人暂时屏气，即可将丁卡因一次快速注入气管，迅速退针。,（,4,）,经声门注药法,在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声门，在直视下将盛有,1%,丁卡因（,2%,利多卡因）,2ml,前端带有导管（如,LTA,）的注射器，将药液注入气管内。,清醒插管法,-,注意事项,（,1,）对病人作好适当的解释工作，告诉病人需配合的事项，以争取病人的充分合作；,（,2,）适当的麻醉前用药有助于清醒插管的进行，例如氟芬合剂等，可使病人镇静和降低恶心敏感度；,（,3,）作好完善的咽喉气管黏膜表面麻醉，是保证清醒插管的前提。,清醒插管法,-,适应证,呼吸道不全梗阻者（如痰多、喀血、颈部肿块压迫气管等）；,消化道梗阻者（如肠梗阻、幽门梗阻等）；,饱胃病人（如急症、产妇等）；,下颌骨或面颊部外伤、缺损、炎症、疤痕、肿瘤等；,老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉的病人；,颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者（如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等）；,启口障碍、颞颌关节强直、上门齿突出或门齿松动残缺的病人；,喉结过高前突、并存吼结核等病人。,清醒插管法,-,禁忌证,小儿（新生儿例外）；,紧张或无能力合作的病人；,频发支气管哮喘的病人。,清醒,经鼻盲探插管,-,操作步骤,（1）保持鼻孔通畅（一般选择右侧鼻孔），行表面麻醉使鼻粘膜血管收缩，减少鼻出血的机会。,（2）,枕部应抬高,10cm,，使保持良好的弯曲度。,（3）将涂过润滑剂的导管插入选择好的鼻孔内，在环枕关节水平头后仰，有助于会厌从咽后壁上抬，沿鼻腔底部将导管向前推入口咽部。,（4）依靠导管内呼吸气流声强弱来判断导管远端与声门之间的位置。,（5）,当吸气时声门开放最大，是理想的插管时机，此时将导管迅速通过声门，声带损伤的危险性最小。,导管通过声门时往往发生呛咳，通过出现持续的呼吸证实导管已正确置入气管内。,清醒,经鼻盲探插管,-,注意事项,（1）导管通过鼻咽部时切勿使用暴力，必要时可将头部偏转。,（2）导管未进入声门通常是因为管口触及舌根会厌间隙或声门前联合上，可通过转动导管并向上抬头增加颈部的弯曲度纠正。,（3）若导管误入食道时，呼吸音将消失，病人会发出语音，应及时纠正。,严格操作步骤以避免诸如鼻出血、咽后壁损伤、细菌感染、压迫坏死等并发症的发生。,双腔支气管导管（,DLT,）支气管内插管,目的,为健侧和患侧肺分别提供通气道，达到双侧肺完全分开通气。,指征,需要单侧肺通气或吸引的疾病，如肺脓肿、支气管扩张、支气管胸膜瘘等。,导管分类,大致分,Carlen,氏、,White,氏、,Robertshaw,氏双腔管，目前以后两种常用。根据导管外径，各种厂牌双腔管的型号一般分为,35F,、,37F,、,39F,和,41F,四种；英国,Phoenix,双腔管的“大号”（,large,）为,45F,，“最小号”（,extra small,）为,30F,；美国,Mallinckrodt,双腔管具有左侧,28F,。根据导管前端置入的支气管分为左侧双腔管和右侧双腔管。,DLT,支气管内插管,左右侧双腔管选择,原则上右侧胸内手术应选择左双腔管，左侧胸内手术应选择右双腔管。由于置入右双腔管后顾虑右侧管的侧孔与右上肺支气管口不能准确对位，影响右侧单肺通气时的肺泡通气面积，因此当左侧胸内手术不涉及到左支气管时亦可以选择左双腔管。,导管型号选择,应选择能顺利置入气管内并能正确到位的最大管径的双腔管，这将有利于降低通气阻力和引流分泌物。胸部,X-,线后前位平片中锁骨胸骨端水平的气管内径测量值与选用适合双腔管型号有明显关系。,Brodsky,等观测,70,例成年患者，建议气管内径测量值,15mm,者，左侧,Mallinckrodt,双腔管应选用,35F,，,15mm,者应选用,37F,，,16mm,者选用,39F,，,18mm,者选用,41F,。,(Brodsky JB, Macario A, Mark JBD. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: A method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg, 1996,82:861-864.),DLT,支气管内插管,置管深度参考值,Brodsky,等分析,101,例成年患者用纤维支气管镜（,FB,）证实左侧,Malinchrodt,双腔管正确到位时的置管深度与身高的回归关系，男性置管深度（,cm,）身高（,cm,），女性置管深度（,cm,）身高（,cm,）。,(Brodsky JB, Macario A, Mark JBD. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: A method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg, 1996,82:861-864.),小儿气管内插管特点,1、,婴儿头及舌相对较大、颈短；,2、,喉头位置高；,3、,会厌相对较宽短，呈,U,形或,V,形，妨碍声门暴露；,4、,环状软骨是整个气道中最狭窄的部位；,5、,插管易引起黏膜水肿；,6、,新生儿声门至隆突仅,4cm,，气管分叉角度二侧基本相同，导管进入两侧支气管的机会均等；,7、采用直喉镜片显露效果好。,困难气道气管内插管技术,困难气道定义,Clinical situation in which a conventionally trained anesthesiologist experiences difficulty with face mask ventilation of upper airway, difficulty with tracheal intubation, or both.,受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道。,包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败,困难气道定义,面罩通气困难（,difficult face mask ventilation):,面罩不够密闭、大量气体外露、气体进出阻力过大、胸廓起伏幅度不够、呼吸音弱或无、听 诊可及严重梗阻征象、紫绀、胃肠胀气、,SPO2,下降、呼出,CO2,低、低氧血症造成的血液动力学变化（如高血压、心律失常）,喉镜检查困难（,difficult,laryngoscopy,）,:,不见声带,气管插管困难（,difficult tracheal,intubation,),插管失败（,failed,intubation,),困难气道的常见情况（表）,困难气道管理指南,ASA2003, 气道评估, 气道检查, 其他评估, 困难气道管理的前期准备, 困难气道气管插管的策略, 困难气道拔管的策略, 困难气道处理后的事项,气道评估（evaluation of airway),ASA建议：,对所有病人，麻醉实施前或者进行气道管理前，都应当询问困难气道病史。,如果有老病历，应当分析既往病史以及麻醉记录。,气道检查（physical examination),进行气道检查，有助于发现困难气道,根据各项气道检查结果，制定气道等级评分系统,现有的气道等级评分系统评估困难气道的敏感性和特异性尚可。,然而目前为止，尚无任何评分系统得到,ASA,任务组,Fail-safe（,十分保险）认证。,气道检查（physical examination),ASA建议：,对所有病人，麻醉实施前或者进行气道管理前，都应当进行气道检查。,术前气道检查内容,(ASA推荐),检查项目,异常发现,1 上切牙长度,2 颌正常闭合时，上下切牙位置关系,3 下颌前伸时，上下切牙位置关系,4 张口上下切牙间距,5 悬雍垂可见度,6 上颚形状,7 下颌活动度和下颌间隙,8 甲-颏间距（见下页图）,9 颈长,10 颈宽,11头颈活动度,相对较长,上切牙突出(overbite),病人无法将下切牙突出于上切牙,小于3cm,病人坐位，舌前伸时，无法看到悬雍垂（如：Mallampati级以上）,弓形弧度过大或过于狭窄,下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块,小于三横指,颈过短,颈过宽,病人屈颈不能将下颏触及胸部，或者无法伸颈,Mellampati Classification,Cormack & Lehane Grading,最大限度地屈颈到伸颈的活动范围,正常值90度(从中立位到最大后仰位,可达35度) 3分钟 潮气量通气）或,fast-track,预先氧合,（如：30秒内4次深呼吸）均可有效延迟呼吸暂停造成的动脉血氧去饱和。且前者优于后者。,ASA,推荐：准备好便携式困难气道处理工具箱,ASA,推荐：已知存在困难气道时的应对原则（4条）,困难气道管理的前期准备（ASA建议）,便携式困难气道处理工具箱内的设备：,1 常用喉镜包括各种尺寸及不同式样的喉镜片（包括纤维喉镜）,2 各尺寸气管内导管,3 气管插管辅助工具（包括：气管内导管管芯、通气导管转换器、光棒、插管钳等）,4 各种型号的喉罩（包括经典喉罩和LMA-Proseal,TM,喉罩）,5 可弯曲的纤维光学插管器械,6 逆行插管器具,7 至少具备一种装置用于无创急症气道通气，如经气管喷射通气装置、空心喷射通气管芯、食道气道联合导管(The Combi-tube),8 有创急症气道通气器械（如环甲膜切开）,9 呼出CO,2,监测装置,困难气道管理的前期准备 ASA建议,已知存在困难气道时应对原则（4条）：,1 向病人（或家属）交待困难气道风险,2 确保至少有一名助手,3 困难气道处理前，使用面罩充分预氧合,4 在整个处理过程中（包括拔管后），想尽一切可 能保证通气、充分氧供：,包括，鼻导管、面罩或喉罩通气，insufflation，气管导管喷射通气, 困难气道气管插管的策略,(strategy for intubation of the difficult airway),计划完善的插管策略，提高困难插管成功率,处理威胁生命的困难气道，与处理严重心血管事件一样复杂,所以有必要制定流程图，按照一定步骤救治, 困难气道气管插管的策略 ASA建议困难气道管理技术,困难插管技术,1 准备各种型号喉镜片,2 清醒插管,3 纤维喉镜辅助插管,4 使用气管导管管芯和导管转换器,5 利用喉罩引导气管插管,6 光棒引导插管,7 逆行插管,8 经有创气道通路插管,困难通气处理方法,1 食道气管联合导管通气,2 使用气管内喷射管芯,3 喉罩通气,4 经口或鼻咽通气,5 使用通气式支气管镜,6 建立有创气道通路,7 经气管喷射通气,8 双人合作面罩通气, 困难气道气管插管的策略 包括以下几点：,ASA建议,1评估4种困难发生的的可能性：,A,通气困难,B,插管困难,C,病人不合作,D,气管造口困难, 困难气道气管插管的策略 包括以下几点：,ASA建议,2 在困难气道管理的整个过程中，,尽一切可能保证通气、充分供氧：, 困难气道气管插管的策略 包括以下几点：,ASA建议,3. 权衡3种插管方式利弊：,vs,vs,vs,清醒插管,全麻诱导后插管,无创气管插管,有创气管插管,保留自主呼吸插管,不保留自主呼吸插管,ASA困难插管流程图,困难插管,可以预测,未能预测,充分准备,清醒插管,成功,不配合患者,可以面罩通气,失败,喉罩,插管,外科,方法,取消手术,重新制定方案,全麻肌松,面罩通气,可以,插管,失败,插管,喉罩,气管食管,联合插管,TTJV,不,可,以,喉罩,气管插管的并发症,使用喉镜和插管时的并发症,牙齿和软组织损伤、高血压,、心动过速、心律失常胃内容物误吸,留置插管的并发症,气管导管梗阻呼吸阻力增加、导管插入支气管、胃内容物误吸、导管插入食道、剧烈呛咳、导管脱出支气管痉挛、气管粘膜局部缺血,拔管时和拔管后的并发症,喉痉挛气管炎、胃内容物误吸、气管狭窄、,喉炎、咽炎肺内细菌感染、喉头或声门下水肿、单侧或双侧声带麻痹、上颌窦炎（鼻插）杓状软骨脱位,拔管后延迟并发症,气管狭窄、有或无肉芽增生的喉头溃疡,常用建立人工气道方法的选择,建立人工气道通常可有,3,个路径供选择,鼻、口和环甲膜,。经鼻或经口气管插管通常是首选，他们是经典的可靠的人工气道方式。如果患者没有呼吸或呼吸弱，宜选用直视下经口或经鼻插管。如果患者张口困难或口腔有占位或持续抽搐或无法平卧头后仰，则难以用喉镜暴露声门，宜选经鼻或经口盲探插管。逆行气管插管也可选用。有呼吸患者经鼻盲探比经口盲探成功率高。经口盲插无需有呼吸。经鼻插管患者耐受性好，容易固定，但损伤大，早期易出现鼻出血，晚期易出现鼻窦炎及呼吸机相关肺炎，不适用于鼻腔通路狭窄和颅底骨折的患者。如果能方便地得到纤支镜，借助纤支镜可完成某些困难气道。如果估计患者需要长时间维持人工气道，或无法经喉插管，则选用环甲膜切开术或环甲膜穿刺扩张术。在实施确定性人工气道以前，可通过手法开放气道、面罩、口咽通气管、鼻咽通气管等手段增加氧供，增加患者氧储备，提高气管插管的安全性。喉罩及食管-气管联合通气管主要供非急救专业医师或急救医士使用，有助于迅速建立有效人工气道。,人工气道的管理,1,妥善固定,完成插管后，用胶布以“X”或“Y”形固定导管并记录插入深度，并常检查导管有无移位，在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。,2,呼吸道清理,有效湿化、温化。,使用呼吸机者，加温湿化装置，温度3235为宜；湿化液应用蒸馏水。未使用呼吸机者，可用人工鼻吸氧或在人工气道口覆盖薄湿纱布，定时向气道内注入湿化液5ml或持续滴注10ml/h；湿化液以生理盐水为主，根据病情添加有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张剂、地塞米松等，如疑真菌感染可加用2%碳酸氢钠液。,吸引气道分泌物，保持呼吸道通畅。,吸痰前可让患者吸纯氧30s以上，或加大,FiO,2,并过度通气510次。吸痰时先关闭负压，缓慢插入气道痰液聚积处，开放负压，边旋转边退出，切忌试管刷洗法。每次吸引不超过15s，吸引后加大吸氧浓度数分钟。,更换导管。,一般保留经口气管插管4872h后，可改用经鼻气管插管，病人易于耐受，且有利与导管固定和口腔卫生。是否需要定期更换导管，目前尚无统一意见，一般可保留24周，但每周更换一次。,3,常见并发症处理,意外脱管。,有自主呼吸者，先鼓励病人加强自主呼吸，辅以面罩吸氧，然后重新置管。无自主呼吸者，应立即面罩吸氧辅助通气，同时立即设法重新置管。,人工气道阻塞。,当临床发现：用容量型呼吸器时，气道压力峰值骤增；用限压型呼吸器时，潮气量降低；用手控呼吸囊时，感气道阻力显著增加；吸气时出现异常的管性呼吸者；吸引管不能通过人工气道；病人出现窒息表现时，都要想到有气道阻塞的可能，应立即查明原因并处理。,气管黏膜坏死、出血。,长时间持续使用呼吸机者，最好能选用大容量低压气囊，使气管壁承受压力不宜超过25mmHg。没有条件使用低压或等压气囊导管者，气囊应每2h放气一次，每次20min，放气同时可加大潮气量，增加氧浓度，以弥补因漏气而造成的通气不足。,拔管术,1、,指征：拔管后应有足够的肺通气量，在无气管导管时亦能维持正常的肺通气，同时无呕吐的危险。,2、,方法,（1）,吸痰（同时观察保护性喉反射是否重新恢复）；,（2）,病人安静后再吸氧数分钟；,（3）,吸痰管略长于导管远端边吸边拔管；,（4）,拔管后将头偏向一侧继续吸痰；,为防止拔管时发生误吸或喉痉挛，必须在拔管前准备好氧气、吸引器和急救药品。,Thank you!,The end,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,