资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,冠状动脉粥样硬化性心脏病,Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD,内科教研室 姚静静,2020/11/3,1,定 义,指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞 ，或,/,和冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称,冠状动脉性心脏病,（,coronary heart disease CHD,),亦称缺血性心脏病,2020/11/3,2,正常,脂肪条纹,粥样,斑块,纤维,粥样斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/,TIA,严重的,下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,不稳定性,心绞痛,ACS,*,ACS,急性冠脉综合征,; TIA,一过性脑缺血发作,缺血性肾病,缺血性肠病,动脉粥样硬化进展过程,2020/11/3,3,冠心病,分型,（,1979WHO),无症状性心肌缺血或隐匿性冠心病,：,无症状，但有心肌缺血的客观证据,心绞痛,：,典型的心绞痛发作特征,心肌梗塞,：,冠脉闭塞致心肌坏死,缺血性心肌病,：,反复心肌缺血致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心衰和心律失常。,猝死,：,心肌缺血电生理紊乱猝死,2020/11/3,4,心 绞 痛,angina pectoris,稳定型心绞痛,stable angina pectoris,不稳定型心绞痛,unstable angina pectoris,2020/11/3,5,稳定型心绞痛,stable angina pectoris,2020/11/3,6,冠状动脉狭窄,基础上 ，由于,心肌负荷增加,引起心肌,急剧、暂时,的,缺血与缺氧,的临床综合征。,定 义,2020/11/3,7,患病特点,男性,女性,多数40,岁以后发病,劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见诱因,2020/11/3,8,发 病 机 制,2020/11/3,9,心肌氧供与氧耗失衡（氧供,、氧耗）,氧供：冠脉直径,-,冠脉狭窄氧供,氧耗：心肌收缩力、张力、心率,发病机制,耗氧增加,供氧不足,2020/11/3,10,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,2020/11/3,11,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性,缺血缺氧,心绞痛,(AP),2020/11/3,12,疼痛产生机制：,无氧代谢产物（,乳酸、多肽类物质,）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节大脑,2020/11/3,13,病理解剖和病理生理,2020/11/3,14,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽,(,平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,(,修复型),中层平滑肌细胞,(,收缩型),外膜,2020/11/3,15,临 床 表 现,2020/11/3,16,部位,：胸骨体上中段后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射。,性质,：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感,诱因,：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷,持续时间,：,3,5min,，不少于,1min,、不超过,30min,缓解方法,：休息停止诱发因素或含服硝酸甘油后,1,2,分钟,缓解,发作性胸痛特点,2020/11/3,17,心绞痛常见累及部位,2020/11/3,18,体征,：面色苍白、冷汗，血压升高、心率,增快、暂时性心尖部收缩期杂音,2020/11/3,19,实验室及其他检查,2020/11/3,20,实验室检查,血糖、血脂,了解冠心病危险因素,胸痛明显者查,血清肌钙蛋白,I,或,T,、肌酸激酶及同工酶,2020/11/3,21,心电图（最常用）,心肌缺血,相邻,2,个以上导联,ST,段下斜型或水,平型下移，,T,波倒置，发作间歇恢复正常。,静息心电图：多无异常,发作时心电图：,ST,段压低,0.1mV,2020/11/3,22,V,4,、,V,5,、,V,6,和,、,、,aVF,导联,ST,段呈水平型下移 ,0.1mV,发作时心电图,2020/11/3,23,运动前 运动中 运动后,运动中,V,3,、,V,4,、,V,5,导联,ST,段水平型下移,0.1mv,持续,2min,以上,心电图负荷试验,2020/11/3,24,动态心电图,:,纪录,24,小时,显示活动和症状出现时的,心电图变化。,ST,段下移,1mm,，持续时间,1min,，,2020/11/3,25,冠状动脉造影：诊断和治疗,“,金标准”,2020/11/3,26,2020/11/3,27,C,超声心动图：局限性室壁运动异常提示冠心病,2020/11/3,28,冠脉多排,CT,2020/11/3,29,诊 断,2020/11/3,30,根据典型的发作特点和体征,含用硝酸甘油后缓解,结合年龄和存在冠心病危险因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可建立诊断。,心电图,心电图负荷试验、,24,小时动态心电图,冠脉造影或冠脉,CT,2020/11/3,31,鉴 别 诊 断,2020/11/3,32,（一）急性心肌梗死,（二）主动脉瓣狭窄、关闭不全，风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎累及冠脉、肥厚型心肌病，,X,综合征、心肌桥等亦可引起心绞痛,（三）肋间神经痛、肋软骨炎,心绞痛鉴别诊断发作应与下列急性胸痛疾病鉴别。,2020/11/3,33,心绞痛 急性心肌梗死,疼痛,1,部位 胸骨上、中段后 相同,2,性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈,3,诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食等 不常有,4,时限,短，,3,5,分钟或,15,分钟内 长，数小时或,1,2,天,5,频率 频繁发作 不频繁,6,硝酸甘油,显著缓解 作用较差,气喘或肺水肿 极少 可有,血压 升高或无显著改变 可降低，甚至休克,心包摩擦音 无 可有,坏死物质吸收表现,1,发热 无 常有,2,白细胞增加 无 常有,3,血沉增快 无 常有,4,血心肌坏死标记物 无 有,心电图 无变化或,暂时性,ST-T,变化 特征性和动态性变化,2020/11/3,34,治疗,2020/11/3,35,休息：立即停止体力活动，必要时给予镇静剂,药物：使用作用快的硝酸酯制剂：,硝酸甘油、硝酸异山梨酯,扩张冠状动脉心肌供血,扩张周围血管减轻心脏前后负荷心肌氧耗,发作时治疗,:,2020/11/3,36,硝酸甘油,0.3-0.6mg,含服，,1-2min,起效，,30min,作用消失。,副作用：头晕、头痛、面红、心悸等，偶血压下降。,长时间反复应用可产生耐受性，停用,10h,以上可恢复。,硝酸异山梨酯,5-10mg,含服，,2-5min,起效，作用维持,2-3,小时,发作时治疗,:,2020/11/3,37,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量,减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,缓解期治疗,:,受体阻滞剂,(B),硝酸酯,(C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,2020/11/3,38,药物治疗：,受体阻滞剂,：,HR,、,BP,，心肌收缩力心肌氧耗,注意：与硝酸酯协同，小剂量开始，避免低血压。停药逐步减量,低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜应用,硝酸酯类制剂,：硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯及硝酸甘油长效制剂,钙通道阻滞剂,：抑制心肌收缩，心肌氧耗,;,扩张冠状,A,增加心肌血供；扩张血管降低心脏前后负荷,缓解期治疗,:,2020/11/3,39,其他药物治疗：,抑制血小板聚集：,aspirin,抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成,调脂治疗：降低,LDL,、,TC,、,TG,，升高,HDL,稳定粥样斑块,中医中药：速效救心丸，复方丹参滴丸等,缓解期治疗,:,2020/11/3,40,介入治疗：,PTCA,经皮球囊冠状动脉成形术、支架术,外科手术：主动脉,-,冠状动脉旁路移植手术（,CABG,）,运动锻炼疗法，促进侧支循环建立,缓解期治疗,:,2020/11/3,41,经皮腔内血管成形术及支架植入术,2020/11/3,42,单一血管病变,-,右冠脉狭窄,A,C,B,2020/11/3,43,经皮腔内血管旋磨术,2020/11/3,44,严重冠状动脉狭窄者需进行择期,PCI,或搭桥手术；,提高生活质量和延长患者寿命。,CABG,2020/11/3,45,不稳定性心绞痛,unstable angina pectoris,2020/11/3,46,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,2020/11/3,47,临床表现,不稳定型心绞痛的胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，可以表现为：,1,、原有稳定型心绞痛在,1,个月内痛疼发作的,频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱。,2,、一个月之内新发生的,较轻负荷所诱发,的心绞痛。,2020/11/3,48,3,、,休息状态下发作,心绞痛或较轻微活动后即可诱发，发作时表现有,ST,段抬高的变异性心绞痛。,4,、此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛统称为,继发性不稳定型心绞痛,。,临床表现,2020/11/3,49,治疗要点,1,、一般处理,卧床休息,13,天，床边,2,小时心电监护，严密观察血压、脉搏、呼吸、心率、心律变化，给予吸氧。,2,、止痛,烦躁不安、剧烈痛疼可给予吗啡皮下注射。,硝酸甘油或硝酸异山梨酯含服或持续静滴，直至症状缓解。另外，根据病人有无并发症等具体情况，选用钙通道阻滞剂或受体阻滞剂。,3,、抗凝（栓）,应用阿司匹林、肝素、或低分子肝素以防止血栓形成，阻止病情进展为心肌梗死。,4,、急诊冠状动脉介入治疗,2020/11/3,50,不稳定型心绞痛经治疗病情稳定，出院后应继续强调,抗凝治疗,和,降脂治疗,以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。,治疗要点,2020/11/3,51,思考题,1,冠心病心绞痛发作的典型部位是,A.,胸骨体下段之后,B.,心前区,C.,心尖部,D.,剑突下,E.,胸骨体中、上段之后,2020/11/3,52,思考题,2,下列各项临床表现中最不支持心绞痛诊断的是,A.,疼痛多在睡眠中发生,B.,含服硝酸甘油,疼痛在,3,5,分钟内缓解；,C.,疼痛在劳累时发生,运动、情绪激动可诱发,D.,反复出现的局限性心前区刺痛，每次持续仅,2,3,秒,E.,疼痛常在休息时发生、持续可达,30,分钟以上,2020/11/3,53,思考题,3,诊断典型心绞痛，下列哪项最有特征,A.,胸痛多在夜间发作,B.,胸痛发作多在,15,分钟以上,C.,持续左前胸憋闷感,D.,疼痛时心电图示,ST,段抬高,E.,含硝酸甘油,5,分钟内疼痛消失,2020/11/3,54,思考题,4,诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法是,A.,休息时心电图,B. 24,小时动态心电田,C.,心电图运动负荷试验,D.,超声心动图,E.,心脏,CT,检查,2020/11/3,55,思考题,5,48,岁女性，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油,12,秒疼痛即消失，最可能诊断为,A.,心绞痛（不典型）,B.,心脏神经官能症,C.,变异型心绞痛,D.,稳定型心绞痛,E.,自发型心绞痛,2020/11/3,56,谢谢！,2020/11/3,57,
展开阅读全文