抗心律失常药物的发展及合理应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗心律失常药物的发展,第一个抗心律失常药物奎尼丁问世。,60,利多卡因在急性心梗室性,心律失常中广泛应用，在相当程度上,降低了室性心律失常造成的死亡，抗,心律失常药物得到重要的发展。,80,普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用，,I,类抗心律失常药物的发展达到顶峰。,但大 规摸临床试验（,CAST-1,）结果表明,此类药物对心梗后的室性心律失常虽然有效，但使猝死和总病死率有明显增加,90,年代公布了,CIBIS-I,，,MERIT-HF,，,CAMIAT,及,EMIAT,等大规摸临床试验结果，从而使,阻滞剂,/,胺碘酮广泛应用于临床，并从根本上改变了许多心血管病人的预后。,近年来发表的,CCS-2,结果使人们对,阻滞剂降低心梗病人病死率更为振奋。,上述循证医学研究结果对心律失常的药物治疗观念产生了重大影响，并对抗心律失常药物的临床应用进行新的评价：,I,类药物对减少心梗后的室性心律失常虽然有效，但使猝死和总病死率有明显增加。,提示,I,类药物对以往有心梗病史的心律失常并不适用，同时也提示单纯抑制,VPBS,并不能有效降低死亡率。,II,类药物能显著改善心梗和心衰病人的预后，是唯一能明显减少心梗和心衰病人猝死和总死亡率的抗心律失常药物。,III,类药物胺碘酮，不论是近期疗效还是远期预后，其作用均令人鼓舞。,抗心律失常药物分类,30,多年前，,Vaughan Williams,根据药物的电生理作用，将抗心律失常药物分为四类,传统分类,.,但一些抗心律失常药物往往具有多种电生理作用，例如,.,而另一些具有明显抗心律失常作用的药物未包括在内，可见以上分类过于简单。,因此，,1991,年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了,Scilian Gambit,分类，该分类表述了每个药物作用的通道,/,受体,/,离子泵，一些未归类的药物也在分类中找到了相应的位置。分类较为科学,/,合理。,有助于理解药物的作用机理,。,但该分类显得繁杂，难于在实际中推广应用。,为此，目前我国广泛采用的是改良的,Vaughan Williams,分类，该分类概括地表述了药物作用的通道，受体及主要电生理作用，见下表。,抗心律失常药物分类（表,1,）,类别,通道,/,受体,APD/Q-T,常用代表药物,Ia,阻滞,I,Na,+,延长,+,奎尼丁、丙吡胺,b,阻滞,I,na,缩短,+,利多卡因、美西律,c,阻滞,I,Na,+,不变,普罗帕酮、氟卡尼,II,阻滞,B,1,/B,2,受体,不变,美托洛尔、普萘,洛 尔,III,阻滞,I,kr,延长,+,索它洛尔、多非,利 特,阻滞,I,kr,、,I,ks,延长,+,胺碘酮,阻滞,I,kr,、,I,k,to,延长,+,替地沙米,抗心律失常药物分类（表,1,续）,类别,通道,/,受体,APD/Q-T,常用代表药物,III,阻滞,I,kr,延长,+,伊布利特,阻滞,I,k,，,延长,+,溴苄胺,IV,阻滞,I,ca-L,不变,维拉帕米，地尔,硫唑,其它,开放,I,k,缩短,+,腺苷,阻滞,M,2,缩短,+,阿托品,阻滞,Na/k,泵,缩短,+,地戈辛,INa,：快钠内流；,INa-s,：慢钠内流；,Ik,：延迟整流性外向钾流；,Ikr,：快速整流性钾流；,Iks,：缓慢整流性钾流；,Ito,：瞬间外向钾流；,I Ca-L,：,L,型钙电流。,常用抗心律失常药物作用特点、用法及注意事项,I,类药物,对开放,/,失活状态的钠通道有强大亲和力，而对病态心肌、重症心功能障碍及缺血心肌的亲和力更为显著。,Ic,类药物较为突出，易诱发致命性室性心律失常，应用过程中应充分考虑到这些可能性。,1.,奎尼丁,-,是最早,/,目前仍在应用的抗心律,失常药物。,主要用于：房颤,/,房扑,/,危及生命的室性心律失常的治疗。,用该药转复房颤,/,房扑时，必须首先给予,0.1,克（半片）试服，观察,2h,无不良反应，方可以下列两种方式给药,：,（,1,）,0.2Q,8h,3,天；,（,2,）首日,0.2Q,2h,5,次，次日,0.3Q,2h,5,次，第三日,0.3Q,2h,5,次,.,一旦复律成功，即以有效单剂量作为维持量（通常为,0.2Q,2h,），以维持窦性心律,在复律给药过程中，应注意：,（,1,）严密监测血压及,QT,间期，,（,2,）,HR,控制,70-80Bpm,，心功能,2,级,（,3,）低血钾和低血镁必须加以纠正，,（,4,）不得存在,QT,间期延长和明显传导阻滞。由于本药在维持窦律过程中有增加死亡的风险，因此近年使用较少。,2.,普鲁卡因胺 临床应用历史已达,50,多年，但我国目前无药供应，且长期应用疮样反应发生率较高，目前已很少应用。,3.,利多卡因：主要用于,AMI,过程中的室性心律失常,.,按下列方法给药：,1.0mg,kg,-1,，,3-5min,内,iv,如有效，以,1-2mg, min,-1,ivg,tt,维持。如无效 ，,5-10min,后可重复负荷量。,注意事项,（,1,）,1h,内使用量不应超过,200-300mg,。,（,2,） 使用,24-48h,后，应减量使用。,（,3,）,明显心衰，,70,岁以上病人和肝功,不良者易出现神经肌肉毒性反应，,维持用量只能给常规量的,1/2,。,4.,美西律,用于室性心律失常治疗。,常用量,100 - 150 mg Q,8h,，,2 - 3d,无效可增至,150 - 200 mg Q,8h,。,5.,莫雷西嗪,- IC,类药物,对房性,/,室性心律失常均有效，常用量,150 mg Q,8h,，一般不超过,250mg/,次,.,常见副作用,-,消化道和神经系统症状。,6 .,普罗帕酮,-,与莫雷西嗪相似,.,口服常用量为,150 mg Q,8h,，,3-4d,后可增 至,200mg/,次,.,静脉给药可用,1- 2mgkg,-1,，以,10mg / min,速,度,iv.,注意,（,1,） 原有,ECG,有,QRS,增宽，单次剂量不,140mg/,次,（,2,） 使用过程中应密切注意心功能，心,率、节律的监测。,常用抗心律失常药物作用特点、用法及注意事项,II,类药物：能明显降低冠心病的猝死率，改善心衰病人预后，应用十分普遍。,但对,sss,/A-VB,者作用特别明显,1,美托洛尔（倍地乐克）：口服量,12.5 -25mg,，,2,次,/,日，根据反应调整剂量。静脉给药量,5mg /,次,iv,，根据需要可,5,分钟重复注射，一般不超过三次，给药应在心电及血压监测下进行，以免严重反应。,用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,2,阿替洛尔 口服制剂，,12.5-25mgQ,8h,，根据治疗反应可增大剂量，注意事项与美托洛尔相同。,3,艾司洛尔（,Esmolol,），静脉制剂，主要用于房颤与房扑快速,HR,紧急控制：,负荷量,0.5mg / kg,，,1min,内,iv,，可重复负荷量（通常为,25-35mg/,次），然后给与维持量,0.05mgkg,-1,min,-1,，但维持量不得超过,0.2mgkg,-1,min,-1,，维持不超过,48h,。,III,类药物：,索他洛尔,选择性,I,kr,阻滞剂,HR,减慢时作用最大，易诱发,Tdp (,尖端扭转型室速），,胺碘酮,选择性,I,ks,阻滞剂，,HR,加快时作用明显，诱发,Tdp,机率极小，但心外副作用发生率较高。,Dronedarone ,正在开发中，理论上克服了胺碘酮的常见副作用，保留了其电生理作用，但是否能替代胺碘酮还有待临床实践加以证实。,溴苄胺, III,类药物中唯一不延长,Q-T,的药物（促使交感神经未稍释放,NE,，缩短,QT,），由于药源不足，现已少用。,1,、胺碘酮：广泛应用的,III,类药物，用于室性及室上性快速心律失常，有器质性心脏病，心功能不全的病人均可应用。,静脉给药：,通常为,150mg10min,内,iv,，,10-15min,后可重复， 有效后，以,1-1.5mg / min ivg,tt,，,24h,总量不超过,1.2,克，给药过程中应监测,BP,和,HR,。,口服给药,:,负荷量,0.2 Q,8h,5-7d,，,0.2 Q,12h,5-7d,，以后,0.2 / d,维持,.,长期用药应监测甲状腺功能及胸片。,2,、索他洛尔：与胺碘酮相似，只有口服制剂，常用量,80-160 mg,，,Bid.,低镁、低钾可增加毒性，用药中应监测,HR,及,QTc,的变化，当,QTC 0.55 s,时应考虑减量或停药。,3,、伊布利特（,Ibutilide,）和多非利特（,dofetilide,）（略）：,主要用于房颤的复律治疗，对于心衰合并房颤，不增加死亡风险。,伊布利特 成人常用剂量,1mg+5%GS 50ml,内,iv,，房颤终止后应立即停用；多非利特为口服给药，常用剂量为,250-500mg Bid,。,4,、溴苄胺,:,常用,5-10mg / kg iv,，不得少于,10 min,，因疗效无特殊，且用药后血压波动大，现已少用。,IV,类药物,减慢,SN,（窦房结）,/AVN,（房室结）传导，能有效地终止后除极活动参与的心律失常，,AVNRT,（房室结折返性心动过速） 及,特发性室速，维拉帕米的作用尤为突出。此类药物负性肌力作用较强，明显心功能不全时 不宜选用。,1,、维拉帕米（异搏定）,口服,:,适用于控制房颤和房扑的快速心室率，亦可用于减慢窦速。常用,80-120mg,，,Q,8h,，可增加至,160mg,，,Q,8h,，最大剂量,480mg / d,。静脉注射,:,用于终止,PSVT,和 特发性室速，常用,5-10mg/5-10 min iv,，如无反应，可在,15 min,后重复,5 mg iv,。,2,、地尔硫卓,用于房颤与房扑快速,HR,控制，亦用于减慢窦速，初始口服量为,30-60mg Q,8h,静脉注射 负荷量,15-25mg,，随后,5-15 mg / h,，,iv g,tt,。,其它（腺苷，阿托品，地高辛）,共同特点是 均能缩短,ADP,或,QT,间期，而且无负性肌力作用，因而对心衰病人的使用不受限制。,心律失常的治疗及药物选择,用药前，应首先考虑 三个方面：,1,、是否必须用药,(,适应症,),。,2,、危险,/,效益比。,3,、比药物治疗更好的方法。,适应症,:,( 1),凡具有 明显症状的心律失常，均要治疗；,( 2),凡是没有明显症状，不具潜在 恶性心律,失常危险的心律失常，应进行观察,不急,于治疗；,(3),对心功能和血流动力学影响明显的心律失常，除了心律失常的治疗，还应积极治疗原发病和诱发因素。,危险,/,效益比： 大规模临床试验的结果表明，诸多,I,类药物的危险,/,效益比明显增大，使用应慎重，尤其是器质性心脏病患者。,II,类或,II,类药物危险,/,效益比相对最小，但实际应用过程中仍需注意观察，尤其是,QT,变化。,非药物治疗 （主要是电技术）：下列情况应首选：,（,1,）伴明显血流动力学异常（低血压、,休克、急性左心衰）的快速型心律,失常；,（,2,）伴昏厥或,HR,极度缓慢的缓慢型心,律失常。,常见心律失常的药物治疗选择,（一） 窦性心动过速（窦速）,（,1,）去除原因。,（,2,）,阻滞剂,维拉帕米，地尔硫卓、,索它洛尔。,（二）房早,（,1,）无器质性心脏病,无症状者，,无需治疗，症状明显者首选,阻滞剂。,（,2,） 有明确病因，重点控制原发病，,症状明者短期应用,II,III,或,IV,类药物,（,3,）诱发,PSVT,、,AF ,Af,的房早,应积极进行治疗，以选用,II,、,III,、,IV,类药物为宜。,（三）房性心动过速,（,1,）治疗基础疾病、去除诱因。,（,2,）血流动力学稳定者可选用西地兰,阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、,维拉帕米,iv,，冠心病者首选阻,滞剂，心衰者首选胺碘酮或西 地兰。,（,3,）血流动力学不稳定者，应首选电,击复律。,（,4,）合并,SSS,或高度,AVB,，应在安置,起搏器基础上选用上述药物治。,（,5,）特发性房速首选射频消融，无效,者选用胺碘酮口服。,（四）,PSVT :,（,1,） 首选射频消融，亦可选用快,速起搏或电击复律。,（,2,）药物可选用维拉帕米、普罗,帕酮、腺苷，并心衰者可选西地兰,iv,。,（五）加速型交界区自主心律（,70130bpm,交界区心律）,（,1,）有明确器质性心脏病并发的交界区,自主心律，应积极去除或治疗病因，,适量应用,阻滞剂。,（,2,）无器质性心脏病或无症状的交界区,心律无需特殊治疗。,（六）房颤,( Af ),Af,是本世纪面临的难题，是心脏电生理学家面临的极大挑战。每年常人发生率,0.1%,，而,HF,人群发病率高达,40%,，,25%,以上的阵发性,Af,最终会发展为持续性,Af,。由于,Af,是导致脑卒中和,HF,甚至致残的主要原因。,随着研究的深入，越来越多地认识到,Af,发病机制是复杂的。阵发性,Af,引起心房肌电重塑将导致慢性持续性房颤的发生。早期及时终止阵发性房颤的成功率远远高于终止慢性持续性房颤的成功率。,（,1,）永久性,Af,治疗目标有二：,一 控制,HR,通常首选地戈辛与,阻滞剂，或两者合用，效果不满意时，可换用地尔硫卓或维拉帕米，药 物控制,HR,均不满意，可选用射频消融改良房室结，,SSS,合并的,Af,快速,HR,，药物治疗最好在安置起搏器的基础上选用。,二 是抗凝治疗（预防血栓栓塞性疾病），多选用华法林或阿斯匹林，但不主张两者合用，高龄病人或血栓高危因素较多的病人以选用华法林为宜，华法林剂量通常为,-1,，用药过程中应监测凝血酶原时间的国际标准化比值（,INR,），,INR,保持在,2-3,为最佳治疗效果，阿斯匹林需选用,300-325mg.d,-1,才能达到较为理想的预防效果。,（,2,）持续性,Af,的治疗,:,主要是复律治疗,包括药物 复律及电 击复律，血流动力学稳定的病人，复律前应去除,Af,的病因，将,HR,、电解质及心功能控制在正常或 近于正常，复律前行三周的抗凝治疗，确认心房内无明显血栓或近期内无栓塞性疾病者方可复律治疗，复律药物常用,Ia,、,Ic,及,III,类药物。无器质性心脏病者首选,I,类药物，心功能不全首选胺碘酮。近年报道用普罗帕酮,450-600mg,顿服终止,Af,，成功率较高，应在心电监护下进行。电击复律成功率高于药物复律，有条件应优先考虑这一方法。,胺碘酮,:,是治疗,Af,的主要药物，通常静脉给药，首给负荷量,57 mg/kg + 5% GS 20ml iv,，速度为,10,分钟，然后维持量,15mg/kg+5% GS 5001000ml,滴注,11.5ml /min .,给药过程中，仍未转窦律，且病情危急，可电复律。,（,3,）阵发性,Af :,有自行复律特性，复律只在,Af,合并明显血流动力学异常，或,HR,过快,症状明显时采用,.,药物及电击方法与持续,Af,相同,.,阵发性房颤,Af,一般不需抗凝。孤立性,AF,，有条件的医院应用射频消融治疗，主要目的是根治。,（七）房扑（,AF,）,I,型,AF AR,为,240-340bpm,，,II,、,IV,、,avf F,波倒置，,V,1,导联直立，电生理检查能诱发和终止，折返环于右心房内,.,此型,AF,首选射频消融，药物治疗与,Af,相同,. II,型,AF AR 340-430bpm,，,II,、,IV,、,avf F,波向上，电生理检查不能诱发和终止，,F,波细小,(,不纯性,AF),，此型,AF,主要用药物或电击复律治疗（同,Af,）。,（八）室早（,VPBS,）,无器质性心脏病的,VPBS,，无论程度如何，不需常规抗心律失常药物治疗，症状明显，给予抗焦虑或镇静剂,+,小剂量,B,缓解症状，治疗目的不在,VBPS,数目减少，可短期应用,I,b,或,Ic,类药物。,有器质性心脏病,VPBS,，积极治疗原发病，稳定心功能及血流动力学，在此基础上首选,B,治疗，尤其,MI,病人合并,VPBS,。 非,MI,性心脏病并,VPBS,，在血流动力学和心功能稳定基础上,使用,Ib,或,Ic,类药物亦较安全,.,对器质性心脏病并心功能不全及复杂,VPBS,，药物首选胺碘酮。,（九）室性心动过速（室速,/VT,）,伴有器质性心脏病的非持续性,VT :,有条件均应行心内电生理检查，如心内电刺激不能诱发持续性,VT,，治疗主要针对原心脏病，同时加用,B,如能诱发持续性,VT,应按持续性,VT,治疗，如,VT,发作中并血流动力学明显障碍，首选安置,ICD,，无条件安置,ICD,，应首选,B,或胺碘酮行预防性治疗。,伴器质性心脏病的持续性,VT,此种,VT,容易引起心源性,SD,，因此必须予以积极治疗，终止发作首选同步直流电击，药物复律主要选用胺碘酮,iv,，此药安全有效，且在心功能不全时亦可选用，心功能正常者亦可选用普罗帕酮,iv,。,对于血流动力学稳定的单形性,VT,，,HR 200bpm,时，可考虑置右心室临时起搏电极，行快速起搏以终止其发作。如,VT,发作频繁伴明显血流动力学异常，预防的主要措施是安置,ICD,，无条件者首选胺碘酮口服。,无器质性心脏病的,VT,，亦称为特发性,VT,此种,VT,发作时的主要治疗是电击复律或维拉帕米,iv,，预防复发首选射频消融术，亦可选用维拉帕米，胺碘酮长期口服。,扭转型,VT,此型,VT,多与,Q-T,延长有关，容易诱发室颤，发作时的紧急治疗措施是,：（,1,）首选硫酸镁,2-5g iv,（,3-5min,），随后以,10mg.min,-1,iv g,tt,；（,2,）尽快去除延长,Q-T,的所有因素，如低血钾、低血镁及某些药物如胺碘酮等；（,3,）如,VT,发作过程中或前后存在心动过缓，,AVB,等，应尽快安置起搏器，如无条件可在严密观察下静脉滴注异丙肾上腺素（,500ml,液体,+1mg,异丙肾）,Brugada,综合征 本综合征易于发生室颤而致死，平时,ECG,表现为,RBBB+STv,1-3,抬高，或仅有,STv,1-3,抬高，安置,ICD,是首选的治疗和预防措施，无条件者发作时应紧急电击复律，之后应用胺碘酮或,阻滞剂预防。,加速性室性自身节律（,HR60-110bpm,） 此种,VT,的治疗重点是原发病的治疗，终止,VT,的有效药物是,iv,阿托品或口服阿托品（提高窦性夺获以终止之）。,（十）宽,QRS,心动过速,此种心动过速指心动过速发作时，,QRS,波,0.12S,，但,ECG,不能明确鉴别,VT,及,SVT,合并传导阻滞或室内差异性传导或显性预激综合征，此种心动过速处理原则：,1,、血流动力学不稳定才，首先采用是电复律，无条件下可试用胺碘酮或利多卡因等药物。,2,、血流动力学稳定者，应首先进行鉴别诊断，然后按鉴别诊断施予相应的治疗，鉴别的行之有效的方法是尽快行食道导联,ECG,寻找有无房室分离的证据，如有房室分离即明确为,VT,，反之则为,SVT,，如一时不能作食道,ECG,，既往病史对诊断亦能提供重要帮助，有,CAD,或器质性心脏病史，提示,VT,，既往有束支阻滞，预激综合征提示为,SVT,急性心梗并房颤 此种情况与病人预后有关，亦需尽快治疗。如血流动力学不稳定，需立即行电复律，如血流动力学稳定，应尽快,iv,药物减慢心室率，可选维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄（有心衰者），亦可选用胺碘酮,iv,。,急性心梗合并室早，包括频发、多形、成对及,RonT,现象，此种情况目前主张严密观察或利多卡因治疗（,24h,）,急性心梗合并室颤、室速，血流动力学不稳定者均应立即电复律，血流动力学稳定者可尽早使用利多卡因，胺碘酮积极治疗。,急性心梗合并的心律失常,心衰合并房颤，如有明显血流动力学异常，应尽快行电复律治疗，如血流动力学无明显异常，应尽快减慢增快的心室率，慢性者还应尽快行抗凝治疗，因心衰并慢性房颤并发脑卒中的发生率可达,16%/,年。,心衰并快速室性心律失常 此种情况是导致心衰病人猝死的主要原因，大约,30-70%,的心衰病人的猝死与此有关。因此应积极治疗，尤其对血流动力学不稳定的快速室性心律失常，应尽快行电复律治疗，血流动力学稳定者应选用胺碘酮、利多卡因等药治疗。,预防可选用,II,类药物长期口服，预防效果不佳者，应尽快换用胺碘酮，,ARREST,试验结果表明，致死性室性心律失常，在复苏过程中静脉应用胺碘酮，其效果优于利多卡因，因此，现主张胺碘酮静脉给药与电技术结合应作为快速室性心律失常并心源性猝死的重要抗心律失常治疗措施。,心衰合并的心律失常,其他治疗,射频消融术,干细胞工程（再生医学,),谢谢！,