心电图 心电向量与心肌缺血

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,心电图三基考前复习,2,心电图波段的统一命名,临床常用,3 波,：,P波， QRS波， T波；,2 段,：,PR段，ST段；,2 间期,：,PR间期，QT间期,3,心电图导联体系,(lead system),心电图导联, 记录人体心电图的电路连接方法。,常规12导联体系 Einthoven 创设，国际通用。,包括:,6个肢体导联,I, II,III, aVR, aVL, aVF。,6个胸导联,V,1, V,2,V,3, V,4, V,5, V,6,4,常规,12 导联体系,1、肢体导联 ( limb leads )：,电极放置： 右臂（,R），左臂（L），左腿（F）,。,双极肢体导联, I，II，III （又称,标准导联,）,意义：反映所测的两肢体间电位差的变化。,加压单极肢体导联, aVR, aVL, aVF,意义：主要代表检测部位的电位变化。,导联轴, 某导联正负两电极之间的假想连线，称为,该导联的导联轴。方向,从负极指向正极,。,5,标准导联连线方式,连接 正极 负极,I 左臂 右臂,II 左腿 右臂,III 左腿 左臂,左臂，右臂,各反映左肩，右肩的电位。,左腿，右腿,均反映身体下部的电位。,标准导联只反映,两电极之间的电位差,变化。,导联轴（由负极指向正极）,6,加压单极肢体导联连线方式,连接 正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端）,aVR 右臂 左臂 左腿,aVL 左臂 右臂 左腿,aVF 左腿 右臂 左臂,无干电极,探查电极,7,Einthoven 三角,Einthoven 假设,： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心,。,III,II,I,标准导联,I, II, III 的导联轴平行移动， 可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图的轴中心。,8,肢体导联额面六轴系统,将6个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额面 6 轴系统（Bailey,六轴系统,）。,6 个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角30度。,记录,前额面,（上下，左右,方位,）的心电向量。,上,下,左,右,9,2、胸导联,( CHEST LEADS ),胸导联为单极导联。,连线方式,胸壁上某点连,探查电极,。,3 个肢体导联电极各连一个5000 的电阻， 再一起接为,无干电极,。,10,胸导联从,水平面,（前后、左右方位）上观察心电向量,后,前,右,左,11,胸导联探查电极放置的部位,12,心电图的测量和正常数据,一、心电图测量,定走纸速度：,25 mm/s,定标准电压：,1 mV=10 mm,1 mm = 0.1 mV,1 mm = 0.04 sec,( 40 ms ),13,（一）测量心率,心率 （次,/分）= 60 / R-R （ 或P-P）间距,注： 心律不齐时，应取数个,R-R间距的平均值计算。,（二）测量振幅,确定测量,参考水平,：,P 波以,起始前,的水平线为准。,QRS、J点、ST段、T、U波的高低，以QRS,起始部（点）,水平线为准。,14,测量各波段时间,1、各波时间： 从波形起点,内缘,到终点,内缘,。,2、,单导联心电图仪,记录的测量：,P、QRS波 以最宽大的为准,P-R间期 测P宽大且有Q的导联,Q-T间期 以最长的Q-T为准, 在12导联中选,1个导联,测量,3、,12 导联同步心电图仪,记录的测量：,P、QRS波 各波最早的起点到最晚的终点,P-R间期 最早的P波和最早的QRS波的起点,Q-T间期 最早的QRS波起点到最晚的T波终点, 在12导联中选,不同的导联,测量,15,测量平均心电轴,1、平均心电轴： 指在,前额面,内,QRS波电,轴的方向，是心室除极过程中全部,瞬间向量的综合。,反映心室在除极过程这一,总,时,间内的平均电势方向,（主要）和强度。,电轴偏移的诊断： 电轴正常、左偏、右偏。,16,2、表示方式： 以平均心电轴与 I 导联正 侧段的,夹角,来表示平均心电轴偏移方向。,0,+ I,+ III,平均心电轴,17,3、平均心电轴测量方法：,（,1）准确测量法,(OA),(OB),18,平均心电轴测量方法,（,2）目测法：,（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的,代数和值，直接查表。,根据,I,、,III,导联QRS的主波方向，简要判断。,箭头表示,QRS主波方向,19,平均心电轴测量方法,（,2）目测法：,（3）查表法：测算I、III导联QRS振幅的,代数和值，直接查表。,根据,I,、,III,导联QRS的主波方向，简要判断。,箭头表示,QRS主波方向,20,4、平均心电轴临床意义：,心电轴偏移的影响因素：,心脏解剖位置、质量,传导系统功能、状态,年龄、体型,常见病变：,电轴左偏 左心肥大，左前分支阻滞,电轴右偏 右心肥大，左后分支阻滞,21,测量心脏转位,测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，,心脏 沿长轴出现的转位。,逆钟向转位,顺钟向转位,R,S,正常见于,V,3,或,V,4,出现在,V,1,或,V,2,出现在,V,5,或,V,6,22,心脏转位的临床意义,反映心电位的变化： 可见于正常人,见于心室肥厚：,逆钟向转位 左心室肥厚,顺钟向转位 右心室肥厚,23,二、正常心电图波形特点和正常值,（一）分析对像：,P，QRS，T，u 波,P-R 间期，Q-T 间期,S-T 段,（二）分析内容：形态，时间，振幅,（三）,熟记正常值范围,：,24,正常心电图的一般规律,P波,形态,：,I、II、aVF、V,4,V,6,直立， aVR 倒置；,时间,：, sec ；,振幅,：肢导, 0.25 mv， 胸导 0.2 mv。,P-R 间期,0.12 0.20 sec。,QRS 波群,宽度,：, sec。,形态、振幅,：,V,1,、,V,2,rS型； V,1,R 1.0 mV， R/S 1。,V,5,、,V,6,主波向上； V,5,R 1。,分布规律,：,V,1,到V,5,R波逐渐增大，S波逐渐减小。,aVR 0.5 mV, aVL 1.2 mV, aVF 2.0 mV。,低电压,： 所有肢导联峰峰距离均不能, 0.5 mV;,所有胸导联峰峰距离均不能 。,Q波,： 振幅, 同导联R波的1/4；时间 0.04 sec。,V,1,、,V,2,无q波，偶可QS波。,25,正常心电图的一般规律,ST段,任一导联,不能下移,0.05 mV；,上移,：,V,1,、,V,2,不超过 0.3 mV, V,3,不超过,0.5 mV；,V,4,、,V,5,、 V,6,及肢体导联不超过 0.1 mV。,T波,形态,：,T 波和 QRS 主波方向一致；,如 T,V,1,向上，则,T,V,2, V,6,不应向下。,振幅,：不应低于同导联,1/10；胸导联可高达 1.2 1.5 mV。,Q-T间期,应以心率矫正（,Q-Tc,）,= QT/ R-R 0.25 mV,( 肺型 P 波，P-pulmonale ),2、P,V1,P,（如直立）, 0.15 mV,P 波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。,28,RA 肥大ECG,P,II、III、aVF 0.25 mV (,肺型,P 波,，,P-,pulmonale ),29,（二）左房肥大,( left atrial enlargement ),P 波增宽、双峰型,1、P,I、II、aVR、aVL 0.12 s,双峰间距 0.04 s,（,二尖瓣型,P波,）。,2、PV1 先正后负,Ptf,V1, 0.04 mm s,Ptf,V1,(P波终末电势）= 负P宽度,(mm), 负P深度,(s),除极在后的左房发生时间延长,30,LA肥大ECG,P 波增宽、双峰型,P 波终末电势（Ptf,V1,) 0.12 s,P 波 0.25 mV,P,V1 高大、双相,32,二、心室肥大,心室肥大的,ECG表现： 电压增,高,，,QRS波时间延,长,，复极,顺序,改变。,产生机理： 心肌肥厚，心脏综合向量发生改变。,诊断的,局限性,： 左、右心室向量相反，可能互相抵消；,其他原因也可引起类似的,ECG 改变。,33,（一）左室肥大,( left ventricular hypertrophy ),心室除极向量中， 左室占优势。,左胸导联,R波增大,右胸导联,S 波加深,34,左室肥大,ECG表现：,1、,QRS波群,电压增高,：,R,V5或V6 2.5 mV;,R,V5 + SV1 4.0 mV (男）, 3,5 mV (女）。,R,I1.5 mV; RaVL1.2mV;,R,aVF2.0 mV;,R,I + SIII 2.5 mV。,2、,电轴左偏。,3、,QRS波群时间延长 达0.1 0.11s 。,4、,在,R波为主的导联，ST 0.05 mV, T波低平、双向或,倒置,。（电压增高,+ ST-T 改变，称左室肥大伴劳损）。,35,左室肥大,ECG诊断分析,电压增高是,必要条件,，但单纯电压高特异性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压高。,电轴左偏和,QRS时限延长只起,辅助、参考,作用，不能独立诊断。,ST-T改变可,见于许多情况,，不能独立诊断。,符合条件越多，超过标准值越大，诊断可靠性越大。,36,（二）右室肥大,( right ventricular hypertrophy ),正常时右室壁厚度仅为左室壁的1/3。,右室肥厚达一定程度，才显示综合向量中右室优势（,右前偏上,）。,左胸导联,R波加大,右胸导联,S波加深,37,右室肥大的,ECG表现,1、,电压改变：,R/S: V,1 1, V5 1.05 mV;,aVR中 正波/负波 1;,R,aVR 0.5 mV。,2、,电轴右偏, 90 度；,3、,V,1、V2 伴ST-T 改变，右室肥大、劳损。,慢性肺心病，V1V6 均为rS 型（极度顺钟向转位）。,38,右室肥大,ECG诊断分析,ECG诊断右室肥厚，敏感性差，一但出现典型右室大ECG表现，肥大已相当明显了。,QRS形态和电压改变， 以及电轴右偏，诊断价值大。,各类改变出现项目越多，超出正常范围越大，诊断准确性越高。,39,（三）双室大,三种可能,ECG表现：,1、ECG大致正常。,双室电压同时高，增加向量互相抵消。,2、ECG单侧心室肥大。,一侧心室肥大掩盖另一侧心室肥大。,3、ECG双侧心室肥大。,ECG左室大明确， 但电轴右偏。,40,双室大,ECG表现,左胸导联电压高,;,电轴右偏，R,V1,高。,41,心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血的原因,冠状动脉供血不足。,心肌缺血心电图,缺血区相关导联ST-T改变。,原因：心室复极异常延迟。,可分为：损伤型和坏死型,42,心肌缺血导致复极异常,正常时心肌复极： 心外膜 心内膜 推进。,缺血时心肌复极： 缺血处心肌,复极延迟,。,心内膜下心肌缺血，该处心肌复极,更加推后,。,心外膜下心肌复极向量,失去抗衡,，致使,T波向量突出, 形态,高尖,。,心外膜下心肌缺血，该处心肌,复极推后,到心内膜下心肌复极之后。,心肌,复极顺序逆转,，出现与正常方向相反的,倒置,T波。,复极方向,T波向量,探查电极,43,心肌缺血损伤型复极异常,ST向量由正常心肌指向损伤心肌。,探查电极,心内膜下心肌损伤，,ST 向量背向探查电极，ECG上ST下移。,心外膜下心肌损伤，,ST 向量对向探查电极，ECG上ST上抬。,44,心肌缺血损伤型复极异常,45,（二）心肌缺血性,ECG改变的临床意义,缺血性,ECG： T波， ST段， 改变；,单独或联合出现。,典型心绞痛发作： 常伴,发作性,ST ，T 。,持续性ST-T改变： 常为慢性冠脉供血不足。,变异性心绞痛（冠脉痉挛）：,常为,发作性,ST段抬高， T波高耸（急性严重缺血表现）。,46,常见的缺血时,ST-T变化图形,T波；,低平，,负正双向，倒置。,（,冠状,T波, 倒置深尖，,双肢对称；缺血，梗塞）。,ST段 :,压低,水平型或下斜型 。,47,(三）ST-T改变的鉴别诊断,1、ST-T改变的其他原因：,心肌病，心肌炎，,心瓣膜病，心包炎，,电解质紊乱（低K,+,，,K,+,），,药物（洋地黄，奎尼丁），,植物神经功能失调。,48,ST-T改变的鉴别诊断,2、,继发性,ST-T改变：,心室肥大，束支传导阻滞，预激综合症。, ST-T改变继发于心室除极的改变。,（,原发性,T波改变： 原发于,心肌缺血,所致的,心肌复极改变。）,3、T波电张调整性改变：,人工心脏起搏器电刺激引起的T波改变。,49,急性心肌梗死动物试验观察,钳紧几分钟内，,T 波倒置,。松钳后恢复直立。,心肌无组织学改变。,钳紧时间延长，,ST抬高，呈,单向曲线,。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。,持续钳紧，,R波变成,QS,形，松钳也不恢复。,心肌有组织学坏死。,心肌梗死,(myocardial infarction),（,一）基本图形及机制,50,急性心肌梗死三种基本类型ECG图形,1、缺血型：,T波改变,2、损伤型：,ST改变,3、坏死型：,Q波，或QS波,51,1、“缺血型” 改变,缺血最早出现在心内膜下，相关导联上,T波高尖,。,缺血使心肌复极延长，,ECG - QT间期延长。,52,2、“损伤型” 改变,缺血时间延长，程度加重，相关导联出现,ST段抬高,（急性心肌梗死多为透壁性,）。,53,ST抬高机制的两种解释,A、 损伤电流学说：,正常心肌充分极化,损伤心肌,极化不足,损伤电流,背向探查电极，等电位线,(T-P)相对下移。,除极完毕，全部负电位，无电位差，,ST段相对抬高,。,B、 除极受阻学说：,正常心肌除极完毕呈负电位。,损伤心肌,除极受阻,仍为正电位。,电位差,ST向量,由正常心肌指向损伤心肌，,ST段抬高。,T- P段,T- P段,54,3、“坏死型” 改变,缺血近一步加重，心肌坏死，电活动丧失。,坏死型ECG表现，异常Q波,（宽度, 0.04 s，深度 R)，或QS波。,55,坏死型,Q波或QS波发生机制,1、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量。,2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使,QRS起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区,。,A、正常心肌除极顺序,B、心肌梗死除极顺序,起始,，室间隔向量q 波,左右心室除极综合向量,R波,梗死心肌电活动丧失，综合向量背离坏死区，产生,QS波,56,急性心肌梗塞,ECG的形成,为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形,位于坏死区周围的体表电极记录到,缺血和损伤,图形,位于坏死区中心的体表电极同时记录到,缺血、损伤和坏死,型特征的图形,57,(二）心肌梗死的图形演变及分期,心肌梗塞,ECG图形,演变对诊断,具有重大意义。,心肌梗塞,ECG图形分期包括：超急性期，急性期，亚急性期（近期），陈旧期。,临床,常见后三期。,58,心肌梗塞的图形演变及分期,发病,发病后几分钟，,持续几小时,发病后几小时或几天，,持续几周,发病后几周, 几月,3 6月后,59,（三）心肌梗塞的定位诊断,心肌梗塞部位多与冠状动脉分支供血区域有关。,主要根据ECG上坏死型图形（异常Q波，或QS波诊断梗塞部位。,60,心肌梗塞的心电图定位诊断,导联 前间壁 前壁 前侧壁 高侧壁 广泛前壁 下壁 后壁,V,1,+ + *,V,2,+ + *,V,3,+ + +,V,4,+ +,V,5,+ + +,V,6,+ +,V,7,+,V,8,+,V,9,+,I +,aVL +,II +,III +,aVF +,+ 表示有异常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。 * 表示有R波增高、ST压低及T波高尖。,61,急性前间壁心肌梗塞,A 超急期（发病几小时后）； B 急性期（一天以后）；,C 一周以后，接近亚急性期。,62,急性广泛前壁心肌梗塞,心电图演变,63,急性下壁心肌梗死心电图,发病后,12小时,24小时以后,5天以后,64,下壁、后壁心肌梗死,ECG,65,新近期广泛前壁 、下壁心肌梗塞,66,陈旧性前间壁心肌梗塞,67,（四）心肌梗塞的不典型图形改变和鉴别诊断,1、非ST段抬高型心肌梗死：,曾称为 非透壁性心肌梗死 ；心内膜下心肌梗死。,ECG,ST段压低，T波倒置；,ST-T 呈规律性演变；,无明显ST段抬高。,诊 断 需结合临床。,特 点 常为多支冠状动脉病变，侧支循环形成。,住院病死率较低，但预后较差（再发梗,塞、心绞痛、远期病死率等较高。）,68,急性非ST段抬高型心肌梗死,ECG：,许多导联明显的,ST段压低,。,如持续,1 2天以上，高度怀疑心内膜下心肌梗死。,结合临床及ECG动态演变考虑。,( Chung, E. K.: Clinical Electrocardiography. New York, Medcom, 1972 ),69,2、心肌梗死合并其他病变,心肌梗死合并室壁瘤：,心肌梗死一年，导联II、III、aVF、V,3,V,6,可见异常Q波，V,3,V,6,持续ST段抬高。,心肌梗死后，,ST段抬高持续,半年不降，考虑合并室壁瘤，,心脏,超声,和心脏导管,造影,可确定诊断。,70,心肌梗塞合并右束支传导阻滞,心肌梗塞合并右束支阻滞，一般,不影响,二者的诊断。,起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。,前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，,V,1, V,6,可见,异常,Q波,。,71,下壁心肌梗塞合并右束支传导阻滞,72,心肌梗死合并左束支传导阻滞,诊断较为困难,，原因：,左束支传导阻滞,影响QRS起始向量,，故可掩盖心肌梗死的异常Q波。,左束支传导阻滞的继发性ST-T改变，可,抵消,心肌梗死的原发性ST-T改变。,Sgarbossa 提出一诊断指标：,1、QRS主波向下的导联ST段抬高 5 mm；,2、QRS主波向上的导联ST段抬高 1 mm；,3、V,1, V,3,导联ST段压低 1 mm。,73,左束支传导阻滞合并前壁心肌梗塞心电图,74,3、心肌梗死的鉴别诊断,单纯,ST段抬高的其他原因：,早期复极综合征， 急性心包炎， 变异心绞痛。, 无异常Q波，,无,ST-T动态演变,。,异常,Q波或QS波的其他原因：,右室肥大，心肌病，脑中风，心脏横位,（,Q,III,）。,顺钟向转位、左室肥大、左束支阻滞,（,QS,V,1、2,）。,预激综合征。, 或短暂出现；均,无,ST-T动态演变,规律。,75,伴 “J” 点上移的 ST 段 抬高，见于V,36。,早期复极综合征,ECG,早期复极,(early repolarization)一种正常变异。,76,急性心包炎心电图,多数导联,ST段抬高，凸面向下，T 波直立。无对应导联的ST压低。,77,变异心绞痛,ECG,变异心绞通,( variant angian pectoris) 又名 Prinzmetals angian。,静息时,胸痛发作，,ECG II、III、aVF、V,5,、,V,6,导联ST抬高；伴aVR、aVL、V,13,ST压低。,几小时后，,ECG完全正常。,78,预激综合征（,B型）,( Wolff-Parkinson-White syndrome, type B ),假性前间壁心肌梗塞,79,慢性肺心病心电图,V,2, V,6,深的,QS波，易误为 前间壁心肌梗塞,