新生儿败血症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿败血症,（,Neonatal Septicemia）,1,发病率 约占活产婴儿的,1%10% 极低体重儿可高达 164发病高危新生儿,新生儿败血症,2,败血症,高危因素：,早产儿,极低体重儿,侵入性检查，操作,经验性联合应用多种抗生素,3,败血症,-,死亡率,发展中国家：,9.812%,LOS 47.5%VOSEOS (P LOS,4,病原学 国内：葡萄球菌 大肠杆菌,G,杆菌、条件致病菌,国外：,B组链球菌（GBS） 大肠,杆菌,新生儿败血症,5,败血症：,病原,-发达国家,发达国家：金葡菌 40%,大肠杆菌 27%,克雷白杆菌 15%,（,J . Commu. Dis , 99),6,败血症：,病原,-发达国家,EOS：大肠杆菌、李斯特假单孢菌、,脑膜炎双球菌、肠球菌,、GBS,LOS：金葡菌（凝固酶阴性）,流感嗜血杆菌,7,败血症,（,病原,-发展中国家）,VEOS:,病原:,克雷白杆菌为主，,大肠杆菌，肠球菌,早产儿和出生体重2000克,8,败血症,（,病原,-发展中国家）,VEOS:,病原:,克雷白杆菌为主，,大肠杆菌，肠球菌,早产儿和出生体重 3 d 者WBC 20 109/L),(2) 白细胞分类: 杆状核细胞/ 中性粒细胞(immature/total neutrophils , I/ T) 0. 16,(3) C反应蛋白(CRP) :为急相蛋白中较为普遍开展且比较灵敏的项目,炎症发生68 h后即可升高, 8g/ ml (末梢血方法) 。有条件的单位可作血清前降钙素(PCT) 或白细胞介素6 ( IL-6) 测定,(4) 血小板100 109/ L,(5) 微量血沉15 mm/ h,一、诊断,28,(五) 诊断标准,1. 确定诊断:具有临床表现并符合下列任一条:,(1) 血培养或无菌体腔内培养出致病菌;,(2) 如果血培养标本培养出条件致病菌,则必须与另次(份) 血、或无菌体腔内、或导管头培养出同种细菌。,2. 临床诊断:具有临床表现且具备以下任一条:,(1) 非特异性检查2 条。,(2) 血标本病原菌抗原或DNA 检测阳性。,一、诊断,29,二、治疗,(一) 抗菌药物应用,(二) 清除感染灶,(三) 保持机体内、外环境的稳定,(四) 增加免疫功能及其他疗法,30,(一) 抗菌药物应用,1. 一般原则:,2. 主要针对G+ 菌的抗生素:,3. 主要针对G- 菌的抗生素:,4. 针对厌氧菌:,5. 其他广谱抗生素:,二、治疗,31,1. 一般原则:,(1) 临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本,不需等待细菌学检查结果,即应及时使用抗生素（早用药）,(2) 根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,病原菌未明确前可选择既针对革兰阳性( G+ ) 菌又针对革兰阴性(G- ) 菌的抗生素,可先用两种抗生素,但应掌握不同地区、不同时期有不同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素（广谱）,(3) 一旦有药敏结果,应作相应调整,尽量选用一种针对性强的抗生素;如临床疗效好,虽药敏结果不敏感,亦可暂不换药（有针对性）,(4) 一般采用静脉注射,疗程1014 d。合并GBS及G- 菌所致化脓性脑膜炎(简称化脑) 者,疗程1421 d(足疗程),二、治疗,32,2. 主要针对G+ 菌的抗生素:,(1) 青霉素与青霉素类:如为链球菌属(包括GBS、肺链、D 组链球菌、粪链等) 感染,首选青霉素G。对葡萄球菌属包括金葡菌和CNS ,青霉素普遍耐药,宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林等,(2) 第一、二代头孢菌素:,头孢唑啉为一代首选，主要针对G+ 菌, 不易进入脑脊液,头孢拉定对G+ 和G- 球菌作用好,对G- 杆菌作用较弱,头孢呋辛为二代中常用,对G+ 菌比一代弱,但对G- 及-内酰胺酶稳定性强,故对G- 菌更有效,(3) 万古霉素:作为二线抗G+ 菌抗生素,主要针对 MRSA,二、治疗,33,3. 主要针对G- 菌的抗生素:,(1) 第三代头孢菌素:优点是对肠道杆菌最低抑菌浓度低,极易进入脑脊液,常用于G- 菌引起的败血症和化脑,但不宜经验性地单用该类抗生素,因为对金葡菌、李斯特杆菌作用较弱,对肠球菌完全耐药。常用:头孢噻肟、头孢哌酮(不易进入脑脊液) 、头孢他啶(常用于绿脓杆菌败血症并发的化脑) 、头孢曲松(可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸时慎用),(2) 哌拉西林:对G- 菌及GBS 均敏感,易进入脑脊液,(3) 氨苄西林:广谱,但因对大肠埃希菌耐药率太高,建议对该菌选用其他抗生素,(4) 氨基糖苷类:主要针对G- 菌,对葡萄球菌灭菌作用亦较好,但进入脑脊液较差。阿米卡星因对新生儿易造成耳毒性、肾毒性,如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用,不作为首选,并注意临床监护。奈替米星的耳肾毒性较小,(5) 氨曲南:为单环-内酰胺类抗生素,对G- 菌的作用强,-内酰胺酶稳定,不良反应少,二、治疗,34,4. 针对厌氧菌:甲硝唑,5. 其他广谱抗生素:,(1) 亚胺培南+ 西司他丁:为新型内酰胺类抗生素(碳青霉烯类) ,对绝大多数G+ 及G- 需氧和厌氧菌有强大杀菌作用,对产超广谱2内酰胺酶的细菌有较强的抗菌活性, 常作为第二、三线抗生素。但不易通过血脑屏障,且有引起惊厥的副作用,故不推荐用于化脓性脑膜炎,(2) 帕尼培南+ 倍他米隆:为另一种新型碳青霉烯类抗生素,抗菌谱与亚胺培南+ 西司他丁相同,(3) 环丙沙星:作为第三代喹诺酮药物,对G- 杆菌作用超过第三代头孢和氨基糖苷类抗生素,对MRS、支原体、厌氧菌均有抗菌活性,是作为同类药物的首选。当其他药物无效并有药敏依据时可用该药,(4) 头孢吡肟:为第四代头孢菌素,抗菌谱广, 对G+ 及G- 均敏感,对2内酰胺酶稳定,且不易发生耐药基因突变,但对MRS 不敏感,二、治疗,35,脐炎,局部用3 %过氧化氢、2 %碘酒及75 %酒精消毒,每日23 次,皮肤,感染灶可涂抗菌软膏,口腔粘膜,亦可用3 %过氧化氢或0. 1 %0. 3 %雷佛尔液洗口腔,每日2 次,二、治疗,(二) 清除感染灶,36,(三) 保持机体内、外环境的稳定,如：注意保暖、供氧、纠正酸碱平衡失调,维持营养、电解质平衡及血循环稳定等。,(四) 增加免疫功能及其他疗法,早产儿及严重感染者可用静注,IVIG,200600 mg/ kg ,每日1 次,35 天。,严重感染者尚可行,换血,疗法。,37,二、治疗,38,国际儿科脓毒症定义,儿童感染( infection),脓毒症( sepsis),严重脓毒症( severe sepsis),脓毒性休克( septic shock),器官功能障碍(organ dysfunction),39,全身炎症反应综合征( SIRS),中心温度, 3815或同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激) ;或不可解释的持续性增快超过0.54 h。或 1岁出现心动过缓,平均心率各年龄组正常值2个标准差以上;或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关),白细胞计数,升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症) ;或未成熟嗜中性粒细胞 10%,40,儿童感染( infection),存在任何病原体引起的可疑或已证实,(,阳性培养、组织染色或,PCR),的感染,;,或与感染高度相关的临床综合征。,感染的证据包括临床体检、,X,摄片或实验室的阳性结果,(,如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜,),脓毒症( sepsis),SIRS,出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果,严重脓毒症( severe sepsis),脓毒症+下列之一,:,心血管功能障碍,;,急性呼吸窘迫综合征,;,2个或更多其他器官功能障碍,脓毒性休克( sep tic shock),脓毒症并心血管功能障碍,41,各年龄特定生理参数,42,器官功能障碍(organ dysfunction),心血管功能障碍,1 h内静脉输入等张液体40 ml/kg仍有:,血压下降且,该年龄组第,5,百分位或收缩压, 5g/ ( kgmin) ,或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素,具备下列中两条,不可解释的代谢性酸中毒,:,碱缺失, 5 mEq /L,动脉血乳酸增加,:,为正常上限的两倍以上,无尿,:,尿量, 5 s,中心与周围温差, 3,43,呼吸,PaO2 /FiO2 65 mmHg或超过基线20 mmHg以上,证明需要高氧或FiO2 0.5始能维持氧饱和度92%,需紧急侵入或非侵入性机械通气,神经,Glasgow昏迷评分11,精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基线下降3分,血液,血小板计数 2 (标准化的PT),肾脏,血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或较基线增加2倍,肝脏,总胆4 mg/dl (新生儿不适用),ALT 2倍于同年龄正常值上限,44,谢谢！,45,