神经系统疾病伴发的抑郁症状

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,神经系统疾病伴发的抑郁症状,神经系统疾病伴发的抑郁症状神经系统疾病伴发的抑郁症状,神经系统疾病通常伴有抑郁症状。然而，抑郁与神经系统障碍之间的关系是复杂的。在这一章节，需要弄清楚的问题是，每一个特异性神经系统疾病的相关问题。,Ron (1995)将神经系统障碍分为3种类型：(a)广泛性障碍（如阿尔采木氏病，多发性硬化）； (b) 局部性障碍（帕金森氏病，亨廷顿氏舞蹈病）；(c)局灶性障碍（中风、肿瘤）。这些内容将在本章节讨论，但阿尔采木氏病和肿瘤将在其它章节讨论。,介绍,2020/11/3,2,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,有几项研究试图探索神经系统障碍伴发抑郁症状的患病率，但这些研究的结果和结论存在差异。,Kirk 和 Saunders (1977)对2716例神经系统疾病的门诊患者，根据临床检查进行的回顾性研究显示，原发性精神障碍的发生率为13.2%，其中82%为神经症和人格障碍，17%为情感性障碍，仅有1%是精神分裂症。他们在1979年对342例神经系统疾病的门诊患者，由神经病学专家根据临床检查及总体健康问卷(GHQ)进行的前瞻性研究发现，27%伴有精神病性障碍。而GHQ的划界分为11/12时，精神障碍的共病率为48%，GHQ的分界分为26/27时，精神障碍的共病率为21%。,2020/11/3,3,DePaulo 和 Folstein (1978)使用简易精神状态检查(MMS)及GHQ对226例住院的神经疾病患者进行的认知测查显示，67%的患者存在认知损害、情感障碍或二者均有；根据GHQ得分（1/5或更高），有50%的患者存在情感障碍。其中，30%的精神病性障碍患者没有被诊治的内科医生识别出来，在研究期间，仅有9%的患者接受了精神科的治疗。在这一研究中，最常见的神经病学的诊断是脑血管疾病(22%)。,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,2020/11/3,4,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,DePaulo在1980年使用MMS及GHQ对197例住院的神经疾病患者再次进行的调查显示，50%的患者存在情感障碍。根据GHQ得分，重症肌无力(73% abnormal) 和 多发性硬化(68%)患者伴发情感障碍的发生率最高，其次是帕金森氏病（50.6%）和中风（50%），再次是肌萎缩侧索硬化(15%)。,2020/11/3,5,Schiffer (1983)对241例伴有情感症状的神经系统疾病的门诊和住院患者进行了系统的研究，使用简明精神病评定量表(BPRS)对16项症状进行评定。结果发现101 (41.9%)例患者符合DSM-III的症状学标准，总体而言，住院和门诊的神经系统疾病患者中，17.5%的患者伴有原发性精神病性障碍。最常见的精神病学诊断是转换性障碍和躯体形式障碍，而抑郁(N=2)和焦虑(N=4)共占2.5%。59 (24%)例患者伴有继发性的精神病性障碍，其中最常见的是酒精滥用和抑郁障碍。其次是癫痫、疼痛综合症(N= 5)和焦虑。在本研究中，38例(65%)患者的神经学障碍和精神病学障碍相互加重。,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,2020/11/3,6,Bridges 和 Goldberg (1984)使用 GHQ和临床检查问卷(CIS).对100例系统疾病的住院患者进行了精神病共患率的调查，结果显示精神病共患率为39%，其中72%未被神经科医生识别出来。在这一研究中，GHQ的划界分为11/12。根据CIS得分判断，多数患者伴有轻度的情感性障碍：抑郁状态(24%)、抑郁焦虑混合状态(6%)、焦虑状态(4%)。,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,2020/11/3,7,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,Schofield 和 Duane (1987)检查199例神经系统疾病的住院患者，结果发现最常见的精神病学诊断是反应性抑郁，占36%；躁狂抑郁性精神病占2%。最常见的神经系统疾病是癫痫（21%）。,2020/11/3,8,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,Creed 等（1990）使用CIS和IBQ对133例住在神经科病房的患者进行了调查，以评价器质性神经系统疾病、精神病性障碍和异常疾病行为的共病情况。结果显示，许多患者既有明确的器质性疾病，也存在精神病性障碍的躯体表现（“躯体化” ）。有1/3的病人存在这两类疾病或两种疾病，或没有被明确诊断。在这一研究中，作者不仅试图了解神经系统疾病的患者何时出现精神病性障碍，也讨论了神经系统疾病的患者出现“原发性”和“继发性”精神病性障碍的问题。78例患者没有被认为是明确的器质性疾病，45例患者伴有情感性障碍，其中31 (40%)例为抑郁、13 (17%)例为焦虑、1（1%）为轻躁狂(Creed et al., 1990)。,2020/11/3,9,Metcalfe 等 (1988)使用GHQ、疾病行为问卷（IBQ）和CIS，对93例女性、神经系统疾病的住院患者进行了评定，他们报道，根据CIS标准（因此符合 DSM标准），诊断有明确的精神病性障碍的发生率为34%，其中最常见的是抑郁症。最常见的神经系统疾病是椎关节强硬和脑血管疾病 (14%)、多发性硬化、癫痫和头痛（13%）。,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,2020/11/3,10,Hopkins 等 (1989)在英国进行的一项调查显示，在411例新发的神经系统疾病的患者中，仅有6%的患者存在原发性的焦虑、抑郁和人格障碍。,值得注意的是，神经病学家接诊的许多病人可能不存在“器质性”基础。,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,2020/11/3,11,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,Mace,和,Trimble (1991),调查了,168,位神经病学家，结果提示，在他们接诊的病人中，每年有,36000,例以上的病人只有症状而缺乏神经系统疾病的基础，而且，这些病人由神经科医生转介给其他科医生（包括精神科医生）进行进一步诊断和治疗的比例也很低。许多神经科病人经精神科医生诊断为躯体化障碍和转换性障碍。,2020/11/3,12,Tomasson 等(1991)进行的大样本调查研究，识别出51例转换性障碍和65例躯体化障碍。在神经内科或神经外科诊所里，41%的病人为转换性障碍，18%的病人为躯体化障碍。转换性障碍的患者最常见的、最特异性的、最主要的主诉是痉挛(24%)、麻痹(10) 和喉头堵塞感(8%)。躯体化障碍的患者最常见的、最主要的主诉是抑郁或恶劣心境(15%)、腹痛(11%)和胸痛(8%)。重要的是，在51例转换性障碍患者中，18%有重性抑郁病史，16%有自杀企图史；在65例躯体化障碍患者中，48%有重性抑郁病史，51%有自杀企图史。这一研究结果进一步阐明，神经科医生在接诊这类患者时，难以识别出他们的抑郁症状并给予适当的治疗。,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,2020/11/3,13,值得注意的是，至少有3项研究(De Paulo and Folstein, 1978; Bridges and Goldberg, 1984; Mace and Trimble, 1991)显示，神经科病人伴发的精神病性障碍没有被临床识别出来，因此，神经科医生应该牢记，在临床工作中应该经常与精神科医生保持联络。在这一领域有很多工作需要做。如果临床出现类似情况时，联络精神科医生就可能改变这种状况，包括对精神病性障碍的识别，而不是对这类病人的单一处理。,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,2020/11/3,14,总而言之，去神经科就诊的许多病人伴有情感性或精神病性障碍，最常见的问题是抑郁和焦虑。发生率在27%到50%的范围内（平均约为38%），仅有2项研究报告的比例较低(Kirk and Saunders, 1977; Hopkins et al., 1989； 6%)。前一个研究报告的比例较低可以很好地解释，因为他们报告的是原发性精神障碍的发生率为13.2%。而后一个研究报告的比例较低也可以很好地解释，因为这项研究是由神经科医生进行的调查，就象上面提到的，这些神经科病人伴发的精神病性障碍可能没有被临床识别出来。,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,2020/11/3,15,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,神经系统疾病可能出现在精神病性障碍之前，由于这些精神病性障碍没有被识别出来，因此可能没有被很好地治疗。某些神经系统疾病和精神病性障碍可能在某些方面有关联，因此，可能是原发性的精神病性障碍，也可能是共病。也就是说，两种障碍（精神病性障碍和神经系统疾病）可以同时出现，某些伴有精神病性障碍的神经科病人也可能出现自杀企图。,2020/11/3,16,神经系统疾病患者伴发精神问题的患病率,由于上面提到的这些问题，作者试图复习特异性神经系统疾病伴发抑郁的相关文献，也许查阅的文献不够全面，但力求涉及所有的经典教科书内容，以便为精神病性障碍的识别和治疗提出一套临床实用指南。,2020/11/3,17,广泛性障碍,多发性硬化,多发性硬化是脱髓鞘疾病最常见的一种，是一种中枢和周围神经系统不规则变性的慢性疾病，存在不同程度的运动、感觉和认知功能损害(Joffe et at, 1987)，伴有进行性的退化、缓解和恶化(Schubert and Foliart, 1993)。,2020/11/3,18,情感紊乱是多发性硬化病人的常见症状，并可表现为不同类型。直到最近，欣快被认为是多发性硬化的主要症状。Brown 和 Davis (1922)报道，90%的多发性硬化病人有“精神状态改变”，71%的病人伴有欣快。Cottrell 和 Wilson (1926)报道，在100例多发性硬化病人中，63%有欣快，10%有抑郁，23%有情绪不稳定。Wechsler (1921)报道，在1773例多发性硬化病人中，9%有欣快，12%有抑郁。欣快曾经被认为是心理症状，但现在可能被重新分类为由于额叶功能脱抑制而出现的神经系统症状(McNamara, 1991)。,多发性硬化,2020/11/3,19,多发性硬化,有几个个案报道(e.g. Kellner et at, 1984; Peselow et at, 1981; Kept et at, 1977)和一项流行病学研究(Schiffer et at, 1986)均提示，多发性硬化病人易患双相情感障碍。,2020/11/3,20,然而，现在意识到，抑郁是多发性硬化病人最常见的精神病性表现。第一个注意到二者之间关系的医生是法国的神经病学家Charcot (1881)。随后，有几个早期的研究报道，多发性硬化患者伴发抑郁的发生率为18%(Kahana et al, 1971)到20%(Braceland and Giffin, 1950)。,多发性硬化,2020/11/3,21,多发性硬化,Surridge (1969)第一次采用对照研究来观察多发性硬化病人精神状态的改变情况，结果发现，108例多发性硬化患者伴发抑郁症状的发生率与39例肌肉营养障碍患者没有显著性差异，分别为27%和13%。因此，结论是多发性硬化患者出现的抑郁症状绝大多数是“反应性”的，而并非多发性硬化所产生的特异性精神障碍。随后的几项研究也支持这一“反应性”假说(Baretz and Stephenson, 1981; Melvor et al., 1984)。,2020/11/3,22,多发性硬化,然而，Whitlock 和 Siskind (1980)对30例多发性硬化患者和30例其它神经系统疾病的患者进行了对照比较，结果发现多发性硬化患者出现抑郁的比例显著高于其它神经系统疾病的患者；此外，有8例多发性硬化患者（没有对照组）在神经系统疾病发病前就已出现抑郁。因此，对“反应性”假说有争议。,2020/11/3,23,至少有2项(Dalos et al., 1983;Feinstein et at, 1993)其它的研究显示，多发性硬化患者的临床症状恶化与伴发精神病性障碍有关，提示抑郁症状的产生有原发性的生物学基础。Schiffer (1987)对20例多发性硬化和重性抑郁发作的患者进行的研究提示，抑郁症的发病原因是异源性的，可能不能以单一的病理生理学因素来解释，不能简单地说是神经病性的（器质性的）或是心理性的（“反应性”）。,多发性硬化,2020/11/3,24,多发性硬化,Devins 和 Sedland (1987)研究提示，对多发性硬化的其它心理性反应可能在抑郁症的病因学中占有重要位置，包括：失控、总体疾病相关因素和对多发性硬化的个体反应。,2020/11/3,25,多发性硬化,有几项研究对多发性硬化患者进行了精神病理学检查和磁共振成像(MRI)检查。Honer et al. (1987)第一个进行了这样的研究，他对8例伴有精神病性障碍（6例是情感性障碍）的多发性硬化患者和8例不伴有精神病性障碍的多发性硬化患者进行了对照比较，有7例有阳性家族史，但没有1例与明确的精神病性障碍有关。在所有病例中，精神病性障碍的发病与多发性硬化的诊断是同时的或随后发生的。,2020/11/3,26,精神病性障碍的发作与多发性硬化患者神经系统症状的恶化是不一致的。通过MRI (Honer et al., 1987)检查发现，多发性硬化患者有多处神经系统病变，而伴有精神病性症状的患者病变主要集中在颞叶。另一项研究显示，MRI检查病变增多的患者和研究过程中复发的患者，他们的抑郁和焦虑症状加重。作者评论说，抑郁症状的恶化是由于病变损害量的增加，还是对躯体状况恶化的主观反应，还是二者共同作用的结果，还难以识别(Feinstein et at, 1993)。,多发性硬化,2020/11/3,27,多发性硬化,有一项细心的MRI研究发现，25 (24%)例中度残疾的多发性硬化患者中有6例诊断有抑郁性心境障碍。相关分析发现，抑郁与年龄、性别、病程、残疾状态、认知评价的结果无相关关系，抑郁症状得分与不同的MRI测量指标之间也无相关关系(Moller et at., 1994)。值得注意的是，有几例多发性硬化患者的发病最初是以抑郁症状(Young et at, 1976; Goodstein and Ferrel, 1977; Sallowwaay et at, 1988)，而非神经系统体征表现出来。有一项研究发现，16%的多发性硬化患者在疾病发病和最后作出多发性硬化诊断之间的这段时间，是在接受精神科治疗(Skegg et at, 1988)。,2020/11/3,28,多发性硬化,Joffe 和他的同事 (1987)运用许多标准化的精神病学评价工具和诊断标准(e.g. Kurtzke Functional and Disability Scales for MS，例如Kurtzke多发性硬化功能和残疾评定量表)进行了一项大型研究，他们报道，100例多发性硬化患者伴发精神病性障碍的发生率为72%，最常见的是抑郁（42%）。其中，13%符合躁狂抑郁性精神病的诊断，这一比例显著高于普通人群1%的发生率。多发性硬化患者的功能残疾程度与心境障碍的临床表现之间无直接关系。,2020/11/3,29,多发性硬化,最后，Schubert 和 Foliart (1993)对6个对照研究进行了荟萃分析，比较了多发性硬化患者和对照组患者的抑郁症状。结果发现，多发性硬化患者的抑郁症状得分显著高于对照组（其它慢性疾病）。,2020/11/3,30,多发性硬化患者伴发的抑郁症状的治疗没有被广泛研究。但Iarcombe 和 Wilson (1984)将20例多发性硬化患者随机分配到认知行为治疗组(CBT)或对照组。结果显示，接受认知行为治疗的患者，其抑郁症状在临床上和统计学上均有显著改善。Crawford 和 McIvor (1985)的研究发现，伴有抑郁症状的多发性硬化患者，接受心理治疗是有价值的。,多发性硬化,2020/11/3,31,多发性硬化,Schieffer 和 Wineman (1990)对28例没有同时接受皮质类固醇治疗的、伴有抑郁症状的多发性硬化患者，进行了至今唯一一项的双盲抗抑郁剂对照试验。14例患者随机分组到为期5周的去郁敏加个别心理治疗组，另14例患者分到安慰剂加心理治疗组。去郁敏组的患者抑郁症状的改善显著优于安慰剂。副作用（体位性低血压、便秘、神经过敏、水肿、眩晕、皮疹）是这一治疗的限制性因素。,2020/11/3,32,多发性硬化,多发性硬化患者的常见主诉是疲乏（应该与抑郁症状鉴别），金刚脘胺治疗疲乏症状有很好疗效(Rosenberg and Appenzeller, 1988)。也应该注意的是，多发性硬化患者因为膀胱副作用而服用三环类抗抑郁剂(TCAs)，他们往往更愿意增加三环类抗抑郁剂的剂量，而不是给他们介绍另一种抗抑郁剂。,2020/11/3,33,多发性硬化,总之，与对照组患者相比，多发性硬化患者更多出现抑郁症状。抑郁症的病因学可能是多因素的，器质性因素和心理学因素都很重要。MRI研究对这类患者是有用的，虽然抑郁症状的产生与MRI的特异性改变之间是否有关系还不确定，但至少有一项研究提示，抑郁症状的产生与颞叶病变有关。抑郁症状的理想治疗应该包括心理治疗和抗抑郁剂治疗，虽然三环类抗抑郁剂的副作用可能是个问题。因此建议，对这类患者应该更多使用特异性的5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)进行治疗。,2020/11/3,34,癫痫,抑郁症和癫痫之间的关系自古就有描述，早在希波克拉底(Lewis, 1934) 和,Areteus (Temkin, 1971)时代就讨论了两种疾病之间的关系。最近，从1850年代的Griesinger到1900年代的White, Barham, Baugh and Jones等多位作者，均讨论了更年期抑郁与癫痫之间的内在联系(Robertson,1988a,b)。,2020/11/3,35,癫痫,猝发性抑郁不常见，虽然只有几例报道，但在癫痫发作前后，在各个年龄段的患者中均可见到有心境低落，并可出现自杀企图等严重后果。在癫痫发作期间、轻病状态、颞叶癫痫状态(TLE)、无抽搐状态和部分性发作状态等均可观察到延迟的抑郁情绪(Robertson, 1992)。这类患者的抑郁症状是继发于器质性脑部疾病(一种猝发性发作)，因此，处理上应该直接针对病因进行治疗，也就是要针对猝发性这一特性，使用抗癫痫药物(AEDs)进行治疗。,2020/11/3,36,内源性猝发性抑郁是癫痫人群(PWE)在临床上表现出的最常见的、也是最重要的一种情感性障碍。据报道，有20%的颞叶癫痫患者会出现中到重度的抑郁(Currie et al., 1971)，62%的复杂性部分性发作(CPS)的患者有抑郁发作史，他们中的38%符合重性抑郁发作标准(Victoroff et al., 1990)。,癫痫,2020/11/3,37,癫痫,Indaco 等 (1992)报道，不少于50%的门诊癫痫患者根据DSM标准可诊断为抑郁症。Mendez 等 (1986)报道，社区癫痫人群出现内源性猝发性抑郁的频度远高于有相似社会经济收入和残疾水平的对照组人群，这一结果提示，癫痫人群的抑郁较对慢性残疾的非特异性应激反应更常见。,2020/11/3,38,癫痫,使用大量标准化精神病学评定量表，对癫痫人群的精神病理学进行临床观察和研究，也可以推论出内源性猝发性抑郁的患病率。所有的研究均阐明，癫痫人群的抑郁患病率明显高于对照组人群。有几项研究还发现，伴有精神运动性障碍或颞叶癫痫的患者，其抑郁症状得分高于广泛性发作的患者(see Robertson, 1988a,b,1992)。Dodrill 和 Batzell (1986)认为，癫痫发作的次数与情感性障碍或精神病性障碍的相关性要远大于癫痫发作的类型。颞叶癫痫患者通常不止一种发作类型，但多种失调可能只表现为一种结局。,2020/11/3,39,癫痫,许多研究使用标准化评定量表来探索癫痫人群出现的内源性猝发性抑郁的特征，结果提示，绝大多数患者的抑郁是非内源性的，抑郁的严重度为中到重度，抑郁的特征主要表现为高度焦虑、神经质、敌意、悲伤、强迫、依赖、性欲改变、偏执、易激惹、幽默感丧失、异常情感和幻觉(Roy, 1979; Mendez et al., 1986; Palia and Harper, 1986; Robertson et al., 1987)。其中，有一项研究显示，66例患者中有13例有精神病性症状(Robertson et al., 1987)。,2020/11/3,40,癫痫,也有研究报道，抑郁发作的癫痫人群通常有明确的抑郁发作既往史和故意服用过量药物、自伤史(Roy, 1979;Palia and Harper, 1986; Robertson et al., 1987)，但不如没有癫痫发作的抑郁症患者更常见。,2020/11/3,41,有几项研究报告显示，抑郁或自杀家族史对癫痫人群是否会出现抑郁有重要意义(Hancock and Bevilacqua, 1971; Brent et al., 1987;Robertson et al, 1987)，Mendez 等. (1986)的研究没能证实这一点。性别对癫痫人群是否会出现抑郁也可能是重要的。在普通人群中，女性患者出现抑郁较男性多见(Bird andHarrison, 1987)。,癫痫,2020/11/3,42,癫痫,在一些研究中报道，癫痫人群出现抑郁的情况也是如此，女性多于男性(Palia and Harper, 1986; Robertson et al, 1987; Hermann and Whitman, 1989)；但在另一些研究中报道，男性更为突出(Fenton, 1986;Mendez et al., 1986)。Altschuler 等 (1990)研究报道，左侧颞叶癫痫的患者出现抑郁的情况在男性和左利手的人群中显著常见。Victoroff 等 (1990)报道，癫痫人群的抑郁发生率没有性别差异。,2020/11/3,43,有研究提示抑郁症存在心理社会模式(seeRobertson, 1988b)，其中，有些模式可能适合于癫痫人群。许多研究报道，人们对癫痫人群主观上存在社会偏见，癫痫人群有耻辱感，但也有研究提示他们不存在耻辱感(Robertson, 1988a,b)。有几项研究发现，癫痫人群在学校里存在大量的心理社会问题，主要集中在情绪、人际交往、专业和经济等方面；他们面临应激性生活事件和家庭不和的问题增加，他们在应付癫痫发作时也有问；他们对癫痫发作的调整能力差，至少他们控制癫痫发作的能力差，主要原因是对服用抗癫痫药物的依从性差、缺乏自尊、不能接受癫痫的诊断或不愿意对别人揭开自己患有癫痫这一事实(Beran and Read, 1981; Danesi, 1984; Danesi et al, 1981; Dodrill et al., 1984a,b;Arntson et al, 1986; Fenton, 1986; Hoare and Kerley, 1991)。,癫痫,2020/11/3,44,癫痫,有研究发现，癫痫人群出现抑郁与上述诸多因素有特殊的相关性(Palia and Harper, 1986;Brent et al., 1987; Hermann and Whitman, 1989)。Hermann 和 Whitman (1989)进行的一项严谨研究提示，应激性生活事件增加、对发作的调整能力差和经济压力可预测抑郁的增加。,2020/11/3,45,有几项研究已经注意到，癫痫发作次数的减少先于抑郁的发病(Dongier, 1959/60; Flor-Henry, 1969; Betts, 1974;Standage and Fenton, 1975)，但也有研究报道，抑郁与癫痫发作次数的增加有联系(Dodrill and Batzel, 1986; Fenton, 1986)。然而，绝大多数研究发现，抑郁症状主要与癫痫本身如癫痫发病的年龄、存在颅脑损伤或癫痫发作次数有关(Mendez et al., 1986;Robertson et al, 1987, 1994; Roy, 1979; Hermann and Wyler, 1989; Trimble andPerez, 1982; Fralin et al, 1987; Kramer et al, 1987)。,癫痫,2020/11/3,46,癫痫,然而，最近有研究报道，复杂性部分性发作和颞叶癫痫(Mendez et al, 1986; Robertson et al., 1987)尤其是有左侧大脑损伤(Nielsen and Kristensen, 1981; Perini et al, 1983;Perini and Mendius, 1984; Palia and Harper, 1986; Mendez et al, 1986;Robertson et al, 1987; Altshuler et al., 1990; Victoroff et al., 1990; Strauss et al,1992; Seidenberg et al, 1995)的癫痫人群，容易产生抑郁症状。此外，有研究显示，抑郁的严重度与癫痫的病期显著相关，也有研究发现，复杂性部分性发作和既往有抑郁发作史之间存在联系(Robertson et al., 1987)。,2020/11/3,47,癫痫,左侧大脑损伤的患者更常出现抑郁症状，但这是一种特异性表现，还是因为通过对颅脑损伤(lishman, 1968)和中风病人(Robinson et al., 1984)的研究发现左侧前额叶区域的病变更易出现精神病理学症状，还是因为有研究报道左侧大脑损伤更常见(Robinson et al., 1984)，至今尚不清楚。,2020/11/3,48,癫痫,有些研究者发现，心境和抗癫痫药物之间没有联系(Mendez et al., 1986; Altshuler et al., 1990)。但也有相反的报道，许多研究发现，抗癫痫药物影响癫痫人群的精神状态。有研究提示，几种抗癫痫药物对精神活动有正性调节作用。因此，早在1971年，有研究注意到卡马西平(CBZ)对癫痫人群的精神活动有调节作用(Dalby, 1971)。自那以后，有许多研究均显示了卡马西平的精神活性作用(Trimble et al., 1980; Rodin and Schmaltz, 1984;Andrewes et al., 1986; Robertson et al., 1987; Post et al., 1983a,b)。,2020/11/3,49,有研究显示，丙戊酸钠(VPA)对躁狂抑郁性精神病的抑郁症状和躁狂症状的调节有用(Emrich et al, 1984)。最近，有研究提示，与安慰剂相比，新型抗癫痫药物拉莫三嗪不仅可减轻癫痫发作，对精神活动也有正性调节作用，接受拉莫三嗪治疗的患者，其“健康相关的生活质量量表”中的幸福感和熟练分量表的得分显著较高(Smith et al., 1993a,b)。,癫痫,2020/11/3,50,癫痫,另一方面，有研究显示，苯巴比妥(PB)对情感活动有负性影响，与抑郁、自杀观念和自杀行为有联系(Brent, 1986; Brent etal, 1987, 1990; Robertson et al, 1987; Smith and Collins, 1987; Barabas andMatthews, 1988; Victoroff et al., 1990)。有研究也注意到，氨乙烯酸（Vigabatrin）对心境改变有负性作用(Ring and Reynolds, 1990, 1992; Ring et al., 1990)。,2020/11/3,51,内源性猝发性抑郁的治疗，早期主要是针对症状的识别和可能的原因进行处理。因此，如果病人在获知患有癫痫而出现抑郁性反应时，应该得到社会工作者的帮助，社会工作者具有癫痫方面的知识和处理经验，可以帮助他们解除悲伤(Betts, 1981)。,癫痫,2020/11/3,52,癫痫,有几项研究显示，癫痫发作频繁者会妨碍他们的社会功能，进而演变为抑郁。因此，为了减少抑郁发作的频度，应该考虑使用行为治疗的方法和技巧，为他们提供放松的场景(see Robertson, 1988a)。心理治疗在伴有抑郁的癫痫人群的治疗中是重要的，尤其是心境改变是由于心理社会原因如耻辱感而引发者更是如此。可以单独提供支持性心理治疗，也可以将正规的心理治疗和药物治疗联合使用（如认知疗法、人际关系治疗、行为疗法等）。,2020/11/3,53,癫痫,最近的研究显示，联合治疗比单一治疗更有效(see Robertson, 1988a)。为癫痫患者服用抗癫痫药物提供合理化的解释和评价也是重要的，通过减少多药物联合使用和中断苯巴比妥(PB)治疗来改善患者的精神状态(Shorvon and Reynolds, 1979; Thompson andTrimble, 1982, 1983)。考虑到所有其它因素包括癫痫发作的类型，卡马西平可能是最合适的作为单一治疗的抗癫痫药物。,2020/11/3,54,抗抑郁剂对伴发抑郁的癫痫人群有什么作用？仅有两项研究观察了这个问题。Ojemann 等 (1983)对19例伴发抑郁的癫痫人群进行了回顾性的病例研究。每日接受平均剂量为161毫克的三环类抗抑郁剂多塞平治疗可以改善抑郁症状，此外，绝大多数患者的癫痫发作次数也减少了，仅有2项研究例外。,癫痫,2020/11/3,55,癫痫,Robertson 和 Trimble (1985)对42例伴发抑郁的癫痫人群进行了双盲安慰剂对照研究，评价了三环类抗抑郁剂阿米替林和氨苯甲异嗪（nomifensine）的疗效和安全性。治疗6周时，绝大多数患者有显著改善，但在两种药物和安慰剂之间没有显著性差异；治疗12周时，氨苯甲异嗪（nomifensine）的疗效优于阿米替林。值得注意的是，两种抗抑郁剂控制癫痫发作的效果无显著性差异。,2020/11/3,56,众所周知，非单胺氧化酶抑制剂(MAGI)类抗抑郁剂能降低癫痫发作阈值(Trimble, 1978)。但有些药物可能会诱发癫痫，如阿莫沙平（amoxapine）,安非他酮（bupropion）,氯丙米嗪（chlomipramine）,马普替林（maprotiline）, 米安色林（mianserin）和曲唑酮（trazodone）等，而另一些药物与癫痫无关，因而是安全的，这类药物主要是单胺氧化酶抑制剂、多塞平、维罗噻嗪（viloxazine）、普罗替林（protriptyline）、 布替林（butriptyline）和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、色去林(Edwards, 1985; Edwards and Wheal, 1992; Rosenstein et at., 1993)。,癫痫,2020/11/3,57,癫痫,作者认为，新型非单胺氧化酶抑制剂马氯倍胺与癫痫发作无联系，比老的单胺氧化酶抑制剂更为安全。因此，对于伴发抑郁的癫痫人群选用新型非单胺氧化酶抑制剂马氯倍胺进行治疗，可能是最好的选择。,2020/11/3,58,而且，有研究阐明，马氯倍胺对精神运动功能和认知功能基本无损害(Hindmarch and Kerr, 1992)，而三环类抗抑郁剂多数会造成损害，这是给这类病人处方马氯倍胺的进一步的原因。另外，无或只有轻微镇静作用的抗抑郁剂（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）也是有用的，因为癫痫患者服用的大多数抗癫痫药物具有镇静副作用。然而，许多临床医生更愿意使用他们熟知的抗抑郁剂，从小剂量开始，逐渐加量(see Robertson, 1988a,b)。,癫痫,2020/11/3,59,癫痫,如果癫痫发作频繁，应该中断抗抑郁剂治疗，如果不能很好地控制癫痫发作或存在危险时，应该让病人住院治疗。还应该常规监测抗癫痫药物的血浓度，因为抗抑郁剂通常会影响抗癫痫药物的代谢。例如，丙米嗪、去甲替林和维罗噻嗪（viloxazine） (Perucca and Richens, 1977)可能会增加苯妥英（phenytoin）的代谢，而维罗噻嗪（viloxazine） (Pisani et al., 1984, 1986)会引发卡马西平的毒性作用。,2020/11/3,60,由于自杀问题在癫痫人群中常见(Mackay, 1979; Barraclough,1981; Matthews and Barabas, 1981)，因此，癫痫人群应该选用即使过量也较为安全的抗抑郁剂进行治疗。最后，对于癫痫发作次数减少先于抑郁症状的出现的、存在真正自杀危险或有严重偏执性激越的患者，选用电休克治疗是特别重要的。而且，这些病人中，有部分在电休克治疗期间，癫痫发作阈值增高(see Robertson, 1988a,b)。总之，抑郁症和癫痫之间的关系是复杂的，因此，治疗上也是复杂的，应该同时考虑这两种障碍给予最好的处理。,癫痫,2020/11/3,61,头痛,头痛不仅很常见，而且也有很多类型，主要包括慢性紧张型头痛(CTTH)、发作性紧张型头痛、慢性日间头痛(CDH)、偏头痛、药物引起的头痛、束性头痛（慢性或发作性）、特发性头痛、与脑结构损伤相关的头痛、与代谢障碍相关的头痛、三叉神经痛和颞动脉性头痛，后两者可能伴随面部疼痛(Solomon et al., 1992; Feinmann and Peatfield, 1993; Sanin et al, 1994)。还有慢性创伤后头痛(Duckro et al., 1995)。,2020/11/3,62,头痛和抑郁之间存在关系没有异议，但二者之间是什么样的一种病理学关系尚存在争论，是头痛障碍先前就存在，由慢性疼痛导致抑郁；还是疼痛和抑郁症状均由脑内血清素（5-羟色胺(5-HT)）或其它神经递质功能缺损所导致，目前尚不清楚(Kaiser, 1992)。,头痛,2020/11/3,63,虽然，抑郁症状和头痛之间的关系有很多文献报道，但抑郁症状是作为头痛如紧张性头痛的一个标准来描述(Pfaffenrath et al, 1994)，最明确的证据是，基于临床、流行病学和家族性的研究发现，偏头痛和抑郁症状之间存在明确的联系(Glover et al., 1993; Breslau et al., 1994; Devlen, 1994; Merikangas, 1994)。,头痛,2020/11/3,64,头痛,事实上，偏头痛和抑郁症患者都存在脑内5-羟色胺功能降低，这引起人们极大关注(Glover et al., 1993)，但偏头痛和抑郁症之间也存在着差异，尤其是偏头痛发作是短暂的和自限性的，偏头痛发作的串联作用出现在血脑屏障以外，偏头痛发作可通过仅作用于外周的药物来改善(Glover et al., 1993)。虽然，有关头痛和抑郁的绝大多数文献都集中在成年患者，但重要的是要知道，头痛和抑郁也可出现在儿童(Ling et al., 1970)和青少年(Kaiser, 1992)。,2020/11/3,65,头痛,头痛可以通过镇痛药(Feinmann and Peatfield, 1993)来治疗，但事实上，有些头痛患者过量使用镇痛药(Solomon et al., 1992)。束性头痛对异搏定（verapamil）、皮质醇类或锂盐有效；三叉神经痛通常对卡马西平有效；颞动脉性头痛通常对皮质醇类有效(Feinmann and Peatfield, 1993)。偏头痛可通过抗炎性镇痛药、二氢麦角氨、灭吐灵、,舒马曲坦（,sumatriptan）、丙醇、,美妥芬诺（,butorphanol）,多潘立酮,domperidone）,苯噻啶（,pizotifen）或VPA (Feinmann and Peatfield, 1993; Silberstein, 1994)。,2020/11/3,66,然而，部分是由于抑郁症状和头痛之间存在联系，所以，有些头痛患者也使用抗抑郁剂进行治疗。例如，许多年来，三环类抗抑郁剂一直被认为是CTTH治疗的一线选择药物(Lance and Curran, 1964; Diamond and Baltes, 1971)，专家认为，抗抑郁剂对CTTH（即使没有抑郁症状）的疗效主要是由于它们的止痛作用而产生，其作用机理主要是抑制中枢突触前膜和外周血小板对5-羟色胺的再摄取。其它抗抑郁剂如阿米替林(Pfaffenrath et al., 1994)和苯乙肼(Turkewitz et al., 1992)也被成功用来治疗头痛，抗精神病药物舒必利(Langemark and Olesen, 1994)治疗头痛也有良好效果。,头痛,2020/11/3,67,头痛,值得注意的是，新型选择性5-羟色胺再摄取抑制剂比老的三环类抗抑郁剂对5-羟色胺的特异性更强，而头痛和偏头痛的发生均涉及5-羟色胺，因此，不让人惊奇的是，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀(Adly et al., 1992; Saper et al, 1994)和氟伏沙明(Bank, 1994; Manna et al., 1994)已被成功用来治疗偏头痛和CTTH，而帕罗西汀(Foster and Bafaloukos, 1994)可成功治疗慢性日间头痛。,2020/11/3,68,谢谢大家！,