从内经辨析宏观辨证与微观辨证

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从内经辨析宏观辨证与微观辨证,从内经辨析,“,宏观辨证,”,与,“,微观辨证,”,云南中医学院 卜文超 副教授,（中西医结合方法学首席教师）,目的,目的：简要探讨秦汉时期（前221-公元220）,黄帝内经,的,“宏观辨证”，是如何在2000余年后的1986年，发展出了“微观辨证”的科学历程，及其必然性、合理性、科学性和先进性，以期进一步加深对中医药的正确认识，提高理论和临床的继承和创新水平。,主题词：,内经,（,黄帝内经,）宏观辨证,微观辨证,关键词：,内经,中医 西医,科学,科学精神 科学方法 价值观 宏观辨证,微观辨证,主题词,与关键词,主题词：,内经,（,黄帝内经,）宏观辨证,微观辨证,关键词：,内经,中医 西医,科学,科学精神 科学方法 价值观 宏观辨证,微观辨证,内容：,第一讲 有关的概念理解“微观辨证”的必要前提；,第二讲 “微观辨证”是源于内经的当代中医辨证方法；,第三讲 “微观辨证”应用参考示例：高血压病、糖尿病与糖网病（DR）的中医诊疗指南等的优缺点辨析；,主要内容,第一讲,有关的概念,理解“微观辨证”的必要前提,一、医学史上的重要事件：中医（中医药）的新概念：,（一）定义：,2016年12月6日，国务院新闻办于正式发表中国的中医药白皮书。全文约9000余字，除前言、结束语外，共包括四个部分，分别是中医药的历史发展、中国发展中医药的政策措施、中医药的传承与发展、中医药国际交流与合作。,其是这样定义“中医药”的：,人类在漫长发展进程中创造了丰富多彩的世界文明，中华文明是世界文明多样性、多元化的重要组成部分。中医药作为中华文明的杰出代表，是中国各族人民在几千年生产生活实践和与疾病作斗争中逐步形成并不断丰富发展的医学科学，不仅为中华民族繁衍昌盛作出了卓越贡献，也对世界文明进步产生了积极影响。,2016年12月25日，中华人民共和国主席令第五十九号发布：,中华人民共和国中医药法已由中华人民共和国第十二届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议于2016年12月25日通过，现予公布，自2017年7月1日起施行。,该法“第二条”这样定义“中医药”：本法所称中医药，是包括汉族和少数民族医药在内的我国各民族医药的统称，是反映中华民族对生命、健康和疾病的认识，具有悠久历史传统和独特理论及技术方法的医药学体系。,小结：,上述文件，通过不同的角度界定了“中医药”，具有丰富的内涵要素：来源中华民族；,时间：悠久的历史；,性质及特点：文化文明医学科学（独特理论及技术方法的医药学体系）（医药学）科学知识体系。,这是最新的、法定意义的概念。,在此，值得提醒的是，其中的“医药学体系”，即“医药学知识体系”，也是“医学科学”的简称（或医药学），属于“科学知识体系”即“科学”的具体学科之一。,（,二）认定中医药科学性质的背景、必要性和意义：,1、背景：我国的全民科学素质至今（2015年）仅仅只达到6.20%（据全民科学素质行动计划纲要实施方案（2016-2020年），那么，之前的又是多少呢？,众所周知，清朝鸦片战争后我国逐步沦落为半殖民地半封建社会，帝国主义的侵略，反动政府的扼杀与摧残，使中华民族的经济和文化遭到空前的破坏，“文化虚无主义”和“科学救国”等盛行，中医由兴盛趋于衰落。新中国成立后，在党和政府一贯支持中医的政策推动下，中医事业得到了拯救与发展。但是，中医药事业的发展相对缓慢，一直遭受“不科学”、“伪科学”的质疑，举步维艰。,例如，较重大的事件及标志性影响：,（1）1912年，北洋政府的“教育系统漏列中医案”，主张废弃中医药。,（2）1917年，余云岫（18791954）著素灵商兑并发行，主张“废医存药”，引起医学界学术论争，成为否定中医科学性的开端之作。,（3）1929年，国民政府卫生部第一届中央卫生委员会通过余云岫等提出的“废止旧医以扫除医事卫生之障碍案”。,（4）2005年的哲眼看中医-21世纪中医药科学问题专家访谈录，对中医药的科学性问题作了新探讨，认为中医药科学性问题的存在，给中医的现在和将来所带来了巨大困扰。,（5）2006年，张功耀发表告别中医中药一文,认为:“对待中医中药的正确态度是自觉地与之告别，而不是人为地去废除它”，“中医之所以不属于科学医学，就在于它的经验判断和理论陈述都没有达到这样的境界。”之后，又在互联网上引发了“中医存废之争”。,（6）2007年，方舟子发表批评中医一书，认为：“中医理论体系不是科学，与现代科学思想、方法、理论、体系格格不入，应该总体上加以否定抛弃”，提出了“废医验药论”。,以上所述只不过是“中医科学吗？”这一百年历史问题的简单描述。,由此看来，中医的科学性问题，似乎还没有得出令人信服的答案！而这一问题的存在，对“实现四个现代化”、“科学发展观”以及“十八大”之实现伟大民族复兴的要求，有着十分不良的影响。,2、必要性和意义：,这一界定，是对中医药的科学性质的认定。是对近、现代以来命运多舛的中医的科学性质的又一种法律上的补充和肯定-是中华人民共和国宪法之中医概念及地位的具体法规。中医药是中华文明中唯一没有中断过的具体学科之一（另外一门的是军事科学的“兵法”），本身就是科学的，应当给予实事求是的认定。同时，表明了“中医”与“西医（或现代医学）”不同的科学特点。,这一界定，必将对中医药的发展产生难以估量的作用。“百年大计”不足以言之，也许“万年大计”也难以评之！用刘延东副总理在2014年10月30日第二届国医大师座谈会所言而总结：“中医药是我国独特的卫生资源、潜力巨大的经济资源、具有原创优势的科技资源、优秀的文化资源、重要的生态资源”。,可以推知，如此重要的“五大资源”，必将始终维护并伴随着人类的生存和发展！,二、正确理解中医药的必要前提,科学的概念,一,、,科学的定义：,以范畴、定理、定律等组成的知识体系，把握客体本质及规律的过程和结果，人类精神活动及社会意识形式之一。（中国百科大辞典2005年版）,科学是反映现实世界各种现象的本质、特性、关系和规律的知识体系。（中国大百科全书第2版.2009年）,科学（science),：,以范畴、定理、定律形式反映现实世界各种现象的本质和运动规律的知识体系。有时指生产知识的活动和过程。社会意识形式之一。中国古代称科学为“格致”。,1896年，梁启超在变法通义中首次采用“科学”一词。在西方，“科学”一词源于拉丁文scientia或scirc，意为“识认”或“学问”。,一般认为科学是创造知识，而不是知识本身。现在较流行的看法为科学包括获得知识的活动和这个活动的结果(知识)，它适应人们生产活动和社会生活的需要而产生和发展，是对具体实践经验的总结，是人类脑力劳功所创造的最宝贵的社会精神财富。各派思想家和哲学家的科学定义各异，但他们基本上都把科学归属于知识范畴。,（参见：金炳华等编：哲学大辞典(修订本、上下册），2001年6月第1版）,小结：,小结：科学的基本内涵是确定的，可以解析之：知识（认识及其分类），体系，客体（主体、中介），本质（与现象），规律，过程，结果，形式（与内容），精神活动，社会意识形式。科学的目的：认识世界，改造世界。,（二）科学精神的定义：,理解此定义的目的：认识科学发展的必然性，才能理解中医的发展的必然性，也才能对“微观辨证”获得正确的认识。,科学精神(spirit of science)：近代以来科学发展所积淀形成的独特的意识、理念、气质、品格、规范和传统。,可以从不同的角度给予不同的界定。一般而言，科学的整体可以分解为科学知识体系、科学研究活动、科学社会建制和科学精神叫大层面。科学稍神通过前三大层面映射出来。体现了哲学与文化意蕴，是科学的灵魂。科学精神蕴涵在科学思想、科学方法和科学的精神气质之中，科学精神的气质主要包括普遍性、公有性、无私利性、独创性和有条理的怀疑精神。科学精神的具体内涵主要体现在下列方面。,(1)求真精神。科学是求真之学，追求真理、为真理而献身的精神是科学精神的核心内涵和根本要义。“为求真理而认识”的科学精神不同于“为求实用而认识”的技术精神。科学探索不以“实用”为目的，而在于“求真”；科学是以“好奇取向”而非“实用取向”，即科学家进行科学研究纯粹是好奇心的驱动，并无功利性。对真理的渴求、执著和热爱，永远是科学探索、科学创新和科学发展中的本源性、内禀性的推动力量。,(2)实证精神。科学是祟实的，是事实之学和实验之学。实证原则是科学的个重要原则，几乎可以作为科学与非科学的划界标准。它要求一切科学认识必须建立在充分可靠的、可检验的科学事实基础上，并以此为出发点，运用公认为正确的研究方法完成科学理论的构建。它还要求一切科学认识可以而且必须经过科学实验的检验，即科学认识活动始终应坚持“实践是检验真型的惟一标准”这个基本认识原则。实证原则所蕴涵的实证精神，就是人们在追求真即时必须坚持一种实事求是的理性态度和求实精神。,(3)怀疑和批判精神。怀疑是科学和信仰的根本区别。信仰中不能包容怀疑，否则信仰就会动格；科学不能排除怀疑，否则科学就接近信仰。怀疑意识是科学精神的起点有了怀疑意识，人们才能独立地判断和思考。排除轻信和盲从接近科学的理性。科学如果从怀疑的意识出发而没有批判的理性，那将没有收获，或陷人怀疑论哲学或盲目认同权威。科学精神中的批判的理性，本质上是一种反思和超越，而不是简单或彻底的否定。科学的前进总是要求超越现有的理论而批判的理件正是科学发展的灵魂。失去了批判的理性，科学就失去了创新的生命力。,(4)创新精神。科学研究开始于怀疑和批判，但怀疑和批判本身不是目的，而是为了超越和创新。科学是“喜新厌旧”的。每一时代的科学家都力图超越前一代，并且又为后一代所超越。科学活动自身的最高价值取向就是提出独创性的思想，科学共同体以“占有发现的优先权”荣誉，激励科学家努力作出原创性的科学成果。创新精神是科学得以不断进步的基础。,(5)宽容精神。科学是弘扬宽容精神的，它允许“出错”，倡导“失败是成功之毋”，通过“宽容错误”以“激励进取”。科学作为人类探索自然界未解之谜的活动，不能排除错误和失误的可能件，科学家经常是在试销的情况下，向正确的方向推进的。科学共同体也不以一时一事的失败论定一个人。宽容精神也是一种民主精神和自由精神。科学容许相互对立的假说同时并存、允许科学家自由地发表自己的观点，充分尊重不同见解的发表和坚持的权利。科学所特有的这种思想兼容、百家争鸣的开明精神，保证了各种假说互相撞击，有利于形成科学的理论。,(6)社会关怀精神。科学家并非是在游离于社会之外的“象牙培”中从事研究活动的，关注现实、关怀社会是科学家应具备的基本品格之一，服务社会是科学的重要职能。科学在本质上是至善的，科学家应自觉地对科学发展及其应用有可能导致的各种后果承担道义上的社会责任，自愿地接受社会对科学活动的评价和选择。在科学技术已成为第生产力的今天，科学精神应当并且必须包括这样一种富有人文情愫的理智精神：即对人的价值的至高信仰，对人类处境的无限关怀，使科学的发展和应用更合乎人类自身发展的利益。,（参见：哲学大辞典（修订本） (上、下册）金炳华等编，2001年6月第1版，733-734）,三、中医药科学发展的必然要求和结果之一,微观辨证,此概念的提出，需要理解其内涵，然后考察它的合理性、必然性、科学性及先进性，以正确运用而提高中医的理论和临床水平。,（一）定义：,所谓微观辨证, 即是在临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学, 特别是现代医学的先进技术, 发挥它们长于在较深入的层次上, 微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点, 更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础, 从而为辨证微观化奠定基础, 简言之, 是试用微观指标认识与辨别证。而辨证微观化，则是综合了多方面微观辨证的信息, 结合中医传统的宏观标准, 并通过临床方药治疗的反复验证, 以期逐步建立辨证的微观标准, 并用以进一步指导临床实践，简言之, 是探寻各种证的微观标淮。,从微观辨证到辨证的微观化, 是辨病和辨证相结合的认识上的一次飞跃和突破。,（以上参见：沈自尹微观辨证和辨证微观化,中医杂志,1986年第2期,55.）,小结：,此定义的内涵有如，传统中医辨证（现象）现代科学现代医学（深入）本质（成为辨证的“新的依据”）新辨证。可以辨析之为，宏观辨证与微观辨证（新辨证）相结合。,（二）“微观辨证”提出后对中医界的重大影响：,有人描述道“可以看到，自微观辨证和辨证微观化提出后，学术界遥相呼应、极力跟进，此类研究业已作为中医临床基础研究的一种新思路和新方法，人们从中似乎发现了新的学术增长点，依稀可见一缕孱弱的学术曙光。”,“显然，学术界注意到这个问题。在提出微观辨证和辨证微观化的同时，诸如虚证、血瘀证（1986 年）等的诊断规范开始建立，基于西医疾病的辨证规范也在草拟之中，并通过中国医药学报于 1988年陆续发布出去，进而促成了1993、1995和1997年国家卫生部标准中药新药临床研究指导原则（简 称原则）的刊行，以及1994 年国家中医药管理局 标准中医病证诊断疗效标准（简称标准）的出 版。在两部标准基础上，经过修订，分别推出了 2002 年版原则和相关国家标准。”,（以上均参见：李国信,梁茂新：微观辨证难以实现的根本原因，世界科学技术中医药现代化，2014 第十六卷 第十一期，2314-2316.）,小结：,而相关研究表明：“微观辨证难以实现的根本原因” 也是确实的！从“标准”的意义上讲，“微观辨证”直到现在依然体现着巨大的作用-我们目前正在按照并执行着其规范！,果真如此的话，我们不得不思考：“微观辨证”错了？那么，中医发展的科学道路又在哪里？,（三）对“微观辨证”优缺点的辨析,优点：,与中国传统文化及其科学技术史的发展相符合，与内经及中医学的科学精神、发展史相符合，与医学（中医药）的目的和价值追求相符合，与社会对中医药的需要相符合。,缺点：,对概念的界定仍有“概念不清”（如结构、代谢和功能、物质基础），对中医的学科特点认识不足（如证的特点、整体观），对微观辨证的要求脱离实际（如辨证微观化），因而，导致了研究过程中的各种问题，如“微观辨证指标选择和判定问题”、“微观辨证和宏观辨证的逻辑问题”，并遭到质疑：“综上所述，对微观辨证、宏观辨证等术语的客观性、严密性和科学性提出了质疑，并不是吹毛求疵和节外生枝。在中医界，基本概念的歧义性带来 的逻辑混乱实在太多、太严重了，学术界应当十分 慎重地推出新概念。”,（四）对“微观辨证”的思考：,辩证地看待“微观辨证”，将促进中医学的学术发展和临床水平的不断提高。（欢迎大家一同讨论）,第二讲 “微观辨证”,是源于内经的当代中医辨,证方法,为了避免“同义反复”之类逻辑错误，我们对内经的有关认识，不再用“中医”的眼光看待之，而是以哲学家或思想家的角度来认识。,一、内经是一部什么样的书-哲学家的观点,黄帝内经是我国最早的一部医学经典。它所阐发的医学理论、养生学说、治疗方法，包含着极为丰富的唯物主义和辩证法思想，也可以说它以唯物主义和辩证法为理论基础和指导方法，论述了医学理论、养生学说、治疗方法，并将哲学与医学融为一体。黄帝内经为我国医学，尤其是中医学的发展奠定了理论基础，并产生了重大的影响。,第一：黄帝内经的元气本体论。,黄帝内经的作者继承和发展先秦时期的精气说，尤其是管子把精气视为万物的本原，人的生命的根本要素，精气的存在与否，而决定人的生死夭寿的思想。,黄帝内经认为“太虚”充满着物质元气，元气蕴涵着阴阳，阴阳化生天地，天地化生万物，人禀精气而生，这便是它的宇宙演化模式和过程。因此，我们称其为元气本体论。,第二：黄帝内经的阴阳气化论。,黄帝内经是中医经典著作，中医理论最为讲究和重视的是“阴阳”范畴，所以书中对“阴阳”的相互关系及其作用，进行了大量而具体的论述，形成了阴阳气化论、转化论。,黄帝内经的作者认为，由阴阳所化生的人和万物，无一不具有阴阳、包涵阴阳，并且是“阴中有阴，阳中有阳”，“阳中有阴，阴中有阳”，“天有明阳，地亦有阴阳”“人亦有阴阳”。人认识、明白了这个基本道理，才能了解、掌握人和万物的生存、发展的道理、法则，方可顺应天地阴阳的发展、变化。,第三：黄帝内经的知情反映论。,黄帘内经由阴阳气化论，引申出知情反映论，并以此为理论基础，建立了中医的辨证施治论。黄帝内经作为中医经典著作，不仅为中医提供了理论基础、指导，而且为中医治病指明了实践方法、技术。,（以上参见：姜国柱中国思想通史秦汉卷，武汉大学出版社2011.07）,二、内经的科学精神及方法-科学的知识体系和方法,总结上述观点，内经有着科学史中，渗透着唯物主义的、辩证法为指导的哲学特征，从而才能与“巫”分道扬镳，走上了科学道路。同时，内经又从具体的对象和目的出发，以求真、实证和创新等精神，通过“望闻问切”、中医理论（的思维）、“药方针灸”的方法，而构建了完整的医学知识体系，成为最有历史和特色的科学典范。,（一）内经的医学概念-构建理论的“细胞”（此处暂不详述）,解剖知识：皮毛筋骨血肉五脏六腑穴位等定位性知识。,生理知识：五官脏腑经络等的功能性知识。,病理知识：症状、体征及疾病名称等异常生命状态的知识。,药物知识：“十三方”，之前散在文献中的药物知识。,针刺知识：记载约有160穴位，十二经脉知识等。,（二）内经的医学原理-构建理论的“联系”或“关系”（暂不详述）,本质与现象的关系原理,原因与结果的关系原理,必然与偶然的关系原理,现实与可能的关系原理,内容与现实的关系原理,整体与部分的关系原理,综上所述，内经理论，就是有其“概念”与“原理”构建的，是具有鲜明的“知识体系”特征，符合科学的性质，因而是科学的。,值得强调的是，西方医学的希波克拉底文集虽然较内经早，但其并未达到内经构建的如此完整的医学体系水平。,（,三）内经本质与现象关系原理的运用,“司揣内外”,来源：灵枢外揣,原文：（此处暂省略）,余闻九针九篇，故远者，司外揣内，近者，司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖，请藏之灵兰之室，弗敢使泄也。,问题：上述原文中，“司外揣内”被认为是中医的诊断学原理之一。但是，文中还存在什么样的问题？“司外揣内”在文中的原意是什么？“司内揣外”与“司外揣内”的关系如何？如何依据原文来理解中医的“诊断学原理”？,我们认为：文中应该有“司揣内外”的内涵。“司揣内外”是灵枢外揣省略( 隐含) 的关键内容，具有新的内涵，即在认识疾病的过程 中，可通过“司外揣内”“司内揣外”而“司内外”，并在此基础上“司内外揣内外”，以全面、准确地把 握疾病本质和现象。这是内经的科学思想，并与科学原理及中医学的发展事实相符合，能弥补 “司外揣内”的不足，因而 “司揣内外”应该是中医诊断学基本原理之一的新观点。而不是“司外揣内”。,而“司揣内外”的精神、方法和要求，恰恰与“微观辨证”相符合。,关于“司揣内外”的具体分析简要示例如下：,司揣内外”的来源及语法分析：,-,黄帝内经灵枢外揣原文如下,余闻九针九篇，余亲受其调，颇得其意。夫九针者，始于一而终于九，然未得其要道也。夫九针者，小之则无内，大之则无外，深不可为下，高不可为盖，恍惚无穷，流溢无极，余知其合于天道人事四时之变也，然余愿杂之毫毛，浑束为一，可乎？岐伯曰：明乎哉问也.非独针道焉，夫治国亦然。,黄帝曰：余愿闻针道，非国事也。岐伯曰：夫治国者，夫惟道焉，非道，何可小大深浅，杂合而为一乎。,黄帝曰：愿卒闻之。岐伯曰：日与月焉，水与镜焉，鼓与响焉，夫日月之明，不失其影，水镜之察，不失其形，鼓响之应，不后其声，动摇则应和尽得其情。,黄帝曰：窘乎哉！昭昭之明不可蔽，其不可蔽，不失阴阳也。合而察之，切而验之，见而得之，若清水明镜之不失其形也。五音不彰，五色不明，五脏波荡，若是则内外相袭，若鼓之应桴，响之应声，影之似形。故远者，司外揣内，近者，司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖，请藏之灵兰之室，弗敢使泄也。,不难发现，在灵枢外揣“故远者司外揣内，近者司内揣外”之后，省略（隐含）了“道者合而为一”或“道者司揣内外”的关键文字和思想。,很明显，该篇中存在着古汉语常有的省略（隐含）现象，即：“故远者司外揣内，近者司内揣外，（ ？ ，）是谓阴阳之极，天地之盖”。,不难看出，此段的完整文字应为：故远者司外揣内，近者司内揣外，（道者合而为一，）是谓阴阳之极，天地之盖。被省略（隐含）的内容就是“道者合而为一”。,从语言学的角度看，原文中的“远者司外揣内”、“近者司内揣外”，只是“针道”同一问题的两个不同方面，任何一方均不符合“浑束为一，可乎？”的要求，因此，只有补出“道者合而为一”，才是黄帝所问之“针道”；也只有这样，该篇才能问答明确，逻辑清楚，结构完整。同时，后一句中“是谓”的“是”，为代词，也指“道者合而为一”。因为只有“道者”，才有资格被称为“是谓阴阳之极，天地之盖”；也只有“道者”，才能体现“请藏之灵兰之室，弗敢使泄也”的重要性。,该篇的这种省略并非个例，而是一种常见的语言学现象。被省略的词语一般可以从上下文里找到并确定地补出来。因此，篇中被省略的“道者合而为一”可从上文里找到并补出，属于承上省略；也能从下文文义中将其推断出来，可认为是隐含。“请藏之灵兰之室，弗敢使泄也”的生动描写，更是对其重要性的明确提示。,上述分析表明，“道者合而为一”是该篇中省略（隐含）的关键文字和思想。显然，“道者合而为一”就是将“远者司外揣内”、“近者司内揣外”二者高度统一，而形成“远者、近者、司、揣、内、外”皆“合而为一”的一种完满认识状态。这是一个由各个内涵要素有机组成的新整体，是一个新的概念。由于其内涵明确，故可概括为“道者司揣内外”。也就是说，该篇中的“道者合而为一”与“道者司揣内外”具有相同的内涵，二者在应用中可相互替换。,此外，原文中如“远者司外揣内”等，都是形容词后的“者”字结构，含义固定，故单独使用时，可省略“远者”而简称为“司外揣内”。据此，“道者司揣内外”也可简称为“司揣内外”。,灵枢外揣的“远者”、“近者”主要是依据“司内”的程度而确定的，即“远者”只能“揣内”，“近者”已能“司内”；而“道者”皆可“司揣内外”，因而成为认识的最高境界。“针道”如此，“医道”亦然。,“司揣内外”是由上述二者“合而为一”形成的有机整体，将各个内涵要素进行排列组合后，可得出四个有意义的基本含义。即除了“司外揣内”、“司内揣外”，还有“司内外揣内外”的新含义，而此新含义中又有“司内外”和“司内外而揣内外”两个含义。显然，这些含义之间，有着一种彼此递进的因果关系，阐述了从“远者”、“近者”而达“道者”的认识过程，可表示为：“司外揣内”“司内揣外”“司内外”“司内外而揣内外”。,“司揣内外”的上述,界定,，可根据中医多采用内经原文的习惯用法而简述为：,在认识疾病的过程中，可通过“司外揣内”、“司内揣外”而“司内外”，并在此基础上“以司内外而揣内外”，使之达到全面、准确地把握疾病本质和现象的完满认识。,“司揣内外”的科学依据：“司揣内外”与科学原理相符合； “司揣内外”与中医学发展的事实相符合。,“司外揣内”的局限性和不足：由于“司外揣内”只达到把握疾病现象即“司外”的程度，存在着仅“揣内”而不“司内”的明显局限性，因而对疾病本质的认识就不可靠、不明确。,显然，只有“司揣内外”才能较好地弥补“司外揣内”的局限性及其不足，应该是中医诊断的基本原理之一。,以上参见：林丽 卜文超 郑进等.论“司揣内外”的内涵及诊断学意义，北京中医药大学学报，第38 卷第10 期2015 年10 月.661-664）,论“司揣内外”的内涵及诊断学意义,可以得出的结论：,中医是科学，她应该全面把握对象（的健康与疾病）的本质和规律，应该“司揣内外”，而“微观辨证”与之符合。因此，“微观辨证”是源于内经的当代中医辨证方法。,三、“微观辨证”解析,（一）“微观辨证”的来源：微观辨证，是由沈自尹首先提出的。此概念见于沈氏发表在1986年第2期中医杂志上，题为“微观辨证和辨证微观化”的论文中。这是一个中医辨证学或中西医结合诊断学的新概念。,（二）提出概念的原由：为了进一步阐述微观辨证，文中首先明确了其研究及其立论所遵循的科学原理，即“结构-功能”相统一的原理。这一原理认为，事物的结构和功能之间具有对应的特征，即一定的结构必然产生相应的功能，而一定的功能必然伴随着相应的结构。依据此原理就可以推测，任何功能的改变必然有结构改变的基础，“证”也必有其微观的表现和物质基础，即以外部症状和体征为依据的“证”，必然有其内在的、更深层次的物质（内在的功能、结构改变）的基础。因而，微观辨证以及辨证微观化中，需要建立的具有物质基础的“微观指标”及“微观标淮”，都是可以实现的。中医“证本质”的有关研究，也主要是依据此原理而展开的。,微观辨证的提出，源于有关问题的发现及解决的需要。文中列举了临床及实验研究中发现的一些新情况、新问题，以及中医传统辨证的局限性问题。而面对这些问题，沈氏提出了采用微观辨证及其相应治疗给予针对性解决的观点。,在中西医结合的临床工作中，常常遇到这样的一些新情况：有的是“无病有证”（指有证而无病，如神经官能症等），有的“无证可辨”(指有病而无证)，有的证候不太明显(有若干症状而未能构成证)，有的证候复杂以致辨证困难的情况，以及某些疾病的发展过程中有微观变化而尚未形之于外象的所谓“隐性证”等。显然，除了“无病有证”外，面对其余的新问题，传统的中医辨证方法就难以更好地把握疾病的本质和规律了，而此时就需一种新的辨证方法以满足临床的需要。,传统的中医辨证方法存在着明显的局限性。这种方法主要依靠医生的感觉器官而进行望、闻、问、切，也尚未借助其它工具或设备以提高诊断能力。虽然中医将“司外揣内”、“探微求索”、“防微杜渐”等理论思维和方法发挥到了天才般的地步，但仍难以突破感觉器官能力的限制，而无法窥见到更深层次的疾病的本质。,不过，需要在此强调的是，传统中医辨证方法的局限性并非来自于中医学自身科学精神的束缚，不是不可完善、甚至不可逾越的教条。事实上，“司外揣内”只是中医方法的一种，无非是受到当时科学技术条件和时代的限制而不得不依重的方法。灵枢外揣有言：“故远者司外揣内，近者司内揣外，是谓阴阳之极，天地之盖。”由此可见，力求把握事物内在本质以获得全面认识的“司内揣外”方法，更是中医的先辈们推崇并期求的。今天，现代科学技术和医学技术方法为“司内揣外”的实现提供了无限的空间。,微观辨证这一新概念的提出，就是在中西医结合研究的大背景下，随着现代科学技术和医学技术方法的引进，特别是对“证”本质的实验研究的深入开展，在积累大量研究资料基础上而提出的。微观辨证提出后，与之相对而言，传统的中医辨证方法又可称为“宏观辨证”。,（三）概念的依据：,根据微观辨证而采取相应的治疗方法，能有效地治疗上述各种不利于发挥中医传统辨证论治优势的临床疾病。对此，沈氏列举了有关的临床及实验研究资料加以证明，从而为“微观辨证”的新概念提供了有力的科学依据。文中多以肾阳虚本质的研究为例。,例如，在肾阳虚本质的研究中，（此处暂省略）可推论到肾阳虚证的主要发病环节是下丘脑或更高中枢的调节功能衰乱。据此表明，作为辨别肾阳虚的根据“证”的本质，具有其微观的物质基础和独有的特征。,而对于“无病有证”者，也通过微观辨证揭示许多已知结构的未知功能，结合微观辨证所获得的认识而进行论治，常可收到西药所不及的效果。,在哮喘病的防治中，根据其“发时治肺，未发治肾”的理论，对无肾虚临床表现的患者，依其肾上腺皮质也有类似肾阳虚的隐潜性变化，而以温阳片(温补肾阳法)治疗，此例用微观辨证及“以方测证”的方法，能有效治疗无证而有肾阳虚潜隐变化者。,在输尿管结石（属于石淋范畴）的治疗中，依中医传统理论多以清利法为治，但此法对于输尿管结石伴肾积水症者疗效不佳。对此，由于传统的中医辨证难以诊断其肾积水，而采用微观手段如静脉肾盂造影等则可确诊，并发现有的患者会有面色白、虚浮、腰胀痛、怕冷、夜尿多、大便溏薄等肾阳虚症状。此时的治疗，则依据“肾积水”的微观指标及肾阳虚症状而调整治法用方。在100例输尿管结石嵌顿性肾积水患者，采用温肾利水法获得满意的疗效(治愈率为71%)，这是将微观辨证和宏观的辨证论治相结合的结果。,在中西医结合临床中，中药与肾上腺皮质激素的配合应用也很常见，但由于激素在外表上造成的假象往往掩盖了本质，使辨证发生困难。对此，沈氏等在临床和动物实验都进行了地塞米松抑制试验，以观察滋肾阴与温肾阳中药配合激素应用的不同阶段效应。这是通过辨证的微观化而对激素应用过程中，认识到的微观辨证的一些规律。,上述所列，主要是以“肾阳虚”的证候研究作为阐述微观辨证的有关临床依据。而在脾虚证、心气虚证等的本质研究中也有类似的表现。,在冠心病的研究中，北京中医学院气血研究室发现，单纯推注活血药可增强纤溶粘性，但单纯推注益气药可能具有促进血液凝固的作用。临床也证实，冠心病的治疗，据心电图的有效率为活血药高于益气药或益气活血药。上海第二医学院观察到，冠心病气虚者的主要改变为血液动力学方面，而血瘀者的主要改变为血液流变学方面。以上两单位都通过冠心病进行气血证的研究，前者从“病”出发，后者从“证”出发，前者以治疗验证，后者从分型中进行不同指标的探讨，都在辨证微观化和微观辨证上有所收获。这些研究都是微观辨证合理性的有力佐证。,微观辨证的概念提出后得到了广泛认同，产生了积极影响，有力推动了中西医结合微观辨证的研究，并取得了较大进展。在肾虚证、血瘀证、脾虚证、肝郁脾虚证、肺气虚证、心气虚证、阴虚证、阳虚证、热证、寒证等的研究中，也发现了一些微观辨证规律和有参考价值的客观检测指标。这些研究不但扩大了微观辨证的研究领域，更为微观辨证的内涵提供了大量的科学依据。,在血瘀证的中西医结合研究中，探索了大量关于血瘀证的微观辨证检测参考指标，如微循环观测指标、血液流变学指标、血流动力学指标、免疫学指标、生化学指标、酶学指标，乃至采用电子显微镜、各种内窥镜观测的病理学、组织细胞学指标等。如在肺心病中，全血比粘度、纤维蛋白原、红细胞电泳率可以作为判别其血瘀证的三项指标；慢性支气管炎、肺心病患者的体外血栓长度、湿重、干重三项指标均明显增加，可作为判断其血瘀证的客观指标；慢性支气管炎患者的血PCO2增高，PO2下降，可作为其血瘀证诊断的参考指标等。,其他如急慢性肾炎的尿和肾功能变化等，急慢性肝炎的肝功能变化、各种心脏病的心电图变化及心功能变化、高血压病的血压变化、高血脂症的血脂变化、慢性胃病的胃镜粘膜相变化、内分泌系统疾病的激素变化等客观检查以及现代医学的辨病诊断，都进入到中医辨证论治参系中，极大地丰富了的中医学的科学内涵。,（四）概念提出的目的及意义：,微观辨证的方法适用于“无证可辨”(指有病而无证)，证候不太明显(有若干症状而未能构成证)，证候复杂以致辨证困难的情况，以及某些疾病的发展过程中有微观变化而尚未形之于外象的所谓“隐性证”等临床情况。随着中西医结合事业的不断深入发展，微观辨证在临床及实验研究中都得到了广泛应用。值得强调的是，微观辨证是在宏观辨证的前提下产生并使用的方法，有其优点但决不能取代宏观辨证。,由于微观辨证借助了现代科学特别是现代医学的先进技术，因而，补充和发展了传统的中医辨证即宏观辨证，并逐步形成了“宏观辨证与微观辨证相结合”的中西医结合新模式，为构建中西医结合诊断学奠定了基础；为逐步阐明证的病理生理基础，提供了一条科学途径；是提高中医、中西医结合临床的诊断和治疗水平的有效方法。,（五）“微观辨证”的问题及其辨析：,问题：李国信、梁茂新在微观辨证难以实现的根本原因一文中认为：自 1986 年提出微观辨证和辨证微观化以来，中医界对此进行了不懈探索。目的在于以现代 医学客观检测指标诠释中医的证，借以把同病异证定量区别开来，进而过渡到用客观指标辨证。本文对此类研究开展了全面考察，由于开展微观辨证和辨证微观化研究的辨证标准不规范；研究设计中适应证、参 比证、客观检测指标选择、检测指标的微观程度等均存在毋庸置疑的逻辑问题；加之围绕西医疾病辨证所 属症状的虚拟性广泛存在，因而导致此项研究实际上已经搁浅。明确并解决这些问题，及时调整研究思路 已迫在眉睫。,辨析：中医界显然没有消化、理解沈自尹一文的科学思想，对“微观辨证”概念作了按图索骥似的模仿，没有真正形成由此新概念与医学（特别是中医学）原理而构成的理论，故在研究中又犯了“西医化”的历史错误！（欢迎大家一同讨论）,（六）微观辨证对中医发展的意义：,科学总是发展、变化和创新的，这是历史，是事实，也是将来的必然。中医是科学的，也总是发展、变化和创新的，这是历史，是事实，也是将来的必然。显然，“微观辨证”就是中医发展中的新事物。,中医与西医的研究对象都是人，都具有相同的维护健康的医学目的。人及其健康和疾病，都具有相同的本质，因此，二者可以从不同的角度、方法或技术去获得认识（知识），并将二者的认识结合而形成更为全面的知识体系更整体的、新的医学！无论“微观辨证”、“精确辨证”、“智能中医”等等，都将在不远的将来成为事实。这是历史和科学技术史的必然！,介绍一：辨证与辨病相结合的形式,1.西医辨病+中医辨病+中医辨证,此种诊断模式是最常用的中西医结合诊断模式。先辨病，即是西医及中医角度进行辨病，以掌握疾病发生、发展、预后的情况，了解疾病过程和全局，并且在病的层次上进行中、西医临床思维的整合；后辨证，主要从中医角度了解疾病当前的病理特点，以便辨证施治。,2.病证结合的分型（分期）诊断,对于某种疾病，在其疾病过程中的中西医结合内在规律的情况已经比较明确的前提下，可建立中西医病证结合的分型或分期辨治。例如，某患者诊断为阑尾炎，就可根据疾病不同阶段中、西医的病理特征进行辨证。,在运用中医传统理论对证候进行宏观辨证的基础上，同时采用现代科学技术方法对“证”内在的生理、生化、病理、免疫状态和微生物指标等进行检测，以辨明“证”的微观变化特征，为证候诊断提供定性、定量的微观指标。,功能辨证是指中医辨证基于生理功能改变为主的临床症状辨证，形态辨证是指以西医解剖结构改变为依据的病理结构改变。功能辨证与形态辨证相结合就是将中医传统的辨证方法与现代医学的病理形态改变结合起来认识疾病和提出诊断。,介绍二：辨证与辨病相结合的方案,1.若西医病因明确，中医辨证清楚，则中医辨证论治与西医病因治疗并举。例如肺炎球菌肺炎（痰热壅肺证），用麻杏石甘汤合千金苇茎汤（清热宣肺化痰）+青霉素肌内注射（抗菌）。,2.若中医辨证清楚，西医病因未明或无特效疗法，则以中医辨证论治为主+西医对症治疗。例如胃癌晚期（痰瘀内结），用膈下逐瘀汤加减（活血化瘀，化痰软坚）+静脉营养/胃空肠吻合术或胃肠造口（对症+姑息性手术）；慢性肝炎（肝郁气滞），用柴胡疏肝散加减（疏肝理气）+胸腺肽、强力新、水飞蓟宾（免疫调节，保护肝细胞）等。,3.若病因病理明确，目前辨证不典型，则以病因治疗为主+经验方或协定方。例如输尿管结石（X线检查发现结石，中医证候不典型），解痉、碎石/总攻疗法（消除病因）+排石汤、金钱草冲剂（利尿通淋验方）等。,4.若病情好转，病因未除，一时无证可辨，则继续病因治疗+康复+经验方调理。例如肺结核缓解期（原有证候基本消失），坚持全程正规抗结核治疗（彻底消除病因）+白及补肺丸/白及百部丸（扶正补虚杀虫）。,5.若有针对西医病症且通过临床与实验研究确实有效的专药专方，则直接辨西医之病。例如用蒲黄降血脂（治疗高血脂症），五味子降转氨酶（治慢性肝炎），靛玉红治慢性粒细胞白血病等。,（以上参见：赵春妮、贺松其主编中西医临床医学导论，科学出版社，2013年4月，普通高等教育“十二五”规划教材）,第三讲,“微观辨证”应用参考示例,糖尿病与糖网病（DR）、高血压的中医诊疗指南等的优缺点辨析,当我们用“微观辨证”来考察目前中医的有关诊疗指南或中医诊疗标准时，不难发现，其中主要是依据传统的即“宏观辨证”而进行辨证论治的，虽然结合了一些当代的实验及临床的研究成果，但其“理法方药”中仍然存在着不太合理、或传统理论不能完全解释的逻辑缺点，而只有参照“微观辨证”才能对其进行合理解释。,这样，我们才能更全面、更深入地把握当代中医的实际水平，更好地提高中医人的理论及临床水平。,在此，我们将对“微观辨证”的应用进行示范讲解，欢迎一同讨论，以达到促进学术探讨和交流，彼此提高的目的。,一、以“微观辨证”辨析高血压中医诊疗指南（2011年）之优缺点,高血压中医诊疗指南的基本内容：,一、以“微观辨证”辨析糖尿病中医诊疗指南与糖网病（DR）中医诊疗标准的之优缺点。,（一）糖网病（DR）中医诊疗标准：中医“局部辨证与微观辨证”之示范。,糖网病眼底图,正常眼底图：,正常眼底之解剖标志,：,正常眼底之血管造影：,上述眼底的病理改变，如何局部及微观辨证？,1、血管异常：均为“血瘀”、“血脉瘀滞”,2、出血：血热、血壅滞、瘀血，,3、渗出：痰湿壅滞，,4、体征及症状：视力下降-脏腑、气血津液壅滞，玄府不通，致目失所养而盲。,有关的辨证分析辨证分析：,如：糖尿病视网膜病变中医微观辨证研究_吴玉玲,如：糖尿病视网膜病变中医微观辨证研究_吴玉玲,再如：试论糖尿病性视网膜病变的微观辨证_刘小红,试论糖尿病性视网膜病变的微观辨证_刘小红,：,糖网病（DR）中医诊疗标准,糖网病（DR）中医诊疗标准,（二）西医诊断依据分析：该诊断中的依据如下：,1、临床表现（高血糖体征+“视触叩听”+併发疾病+3）,2、理化检查（常规检查项目+推荐检查项目=2）,（三）中医辨证论治分析：,主要有：高血糖体征+临床表现（传统的“望闻问切”症状）,小结：西医诊断依据共有5个，中医诊断依据已有,4,个，而,与之相同。几乎包括了西医,+,中医的病变表现！,-,宏观辨证与微观辨证！,显然，中医诊断依据已经丰富，是传统的“宏观辨证”，与“已知的其他依据”相结合,-,此属于,“整体观”！,（四）有关的讨论及建议：,1、中医证型的特点：在中医的辨证中，已有糖网病发病机制、病理生理和病理特点的基本把握，如： 气阴两虚，络脉瘀阻证； 肝肾亏虚，目络失养证； 阴阳两虚，血瘀痰凝证。,2、证型的合理性：辨证能整体兼顾，“活血通脉，补益脏腑”为基本证型及治则。,3、选方用药的合理性意见：标准中的“活血通脉，补益脏腑”仍然不足！,4、选药的不足及建议：久用时，以“食药两用”副作用小者为佳。,另外，临床中，常有的诊治是：患者因为已经用着“降糖西药”，或血糖基本在正常值范围，但仍然发病，提示对降血糖的要求应该提高。,从眼科的角度讲，以,血糖保持在正常值范围,为基本要求。,小结：,宏观辨证与微观辨证结合，更能守病机而治本。可多选用红景天、丹参、川芎、人参、黄芪、绞股蓝、,黄连，或,银杏叶、石菖蒲等等。,各个治疗处方，有效时可更改为“散剂”久服，以预防并发症的发生，提高生活质量。,（二）糖尿病中医诊疗指南的基本内容：（见文献）,（见文献）,糖尿病中医诊疗标准_仝小林,（三）糖尿病与糖网病的对比小结：,小结：在糖尿病指南中，已经有“宏观辨证”与“微观辨证”的思想，但具体选方用药的体现不足-传统方剂为主，部分苦寒有毒之品不宜久服，因此，临床中治疗变化大，导致疗效变化亦大！,建议：当参考“微观辨证”而创新糖尿病的“基本用药”及至“基本处方”。其中，,“,活血益气清热,”,为基本原则之一。,高血压中医诊疗指南,中华中医药学会,附图：高血压病的眼底改变,附图：高血压病的眼底改变,（二）西医诊断依据分析：该诊断中的依据,1、临床表现（高血压体征+“视触叩听”+併发疾病+3）,2、理化检查（常规检查项目+推荐检查项目=2）,（三）中医辨证论治分析：,主要有：高血压体征+临床表现（传统的“望闻问切”症状）,小结：西医诊断依据共有5个，中医诊断依据只有4个，尚缺乏西医+中医的病变表现！-宏观辨证与微观辨证！,显然，中医诊断依据明显不足，应该是传统的“宏观辨证”与“已知的其他依据”相结合，故“整体观”体现不足！,（四）有关的讨论及建议：,1、中医证型的特点：在中医的辨证中，缺乏微观辨证的依据。,2、证型的合理性：辨证未能整体兼顾，“活血益气”为基本证型及治则。,3、选方用药的合理性意见：标准中的“活血益气”仍然不足！,4、选药的不足及建议：久用时，以“食药两用”副作用小者为佳。,另外，临床中，常有的诊治是：患者因为已经用着“降血压西药”，血压基本在正常值范围，但仍然发病，提示对降血压的要求应该提高，从眼科的角度讲，以保持在正常值范围为基本要求。,小结：宏观辨证与微观辨证结合，更能守病机而治本。可多选用丹参、川芎、红景天、黄芪、绞股蓝、人参、白果、银杏叶、陈皮、木香、菊花、牡丹皮等等。,各个治疗处方，有效时可更改为“散剂”久服，以预防并发症的发生，提高生活质量。,汇报到此结束！,非常感谢各位领导、专家及同仁们的帮助、支持和鼓励！,完,谢谢大家！,结 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