神经-肌肉接头和肌肉疾病

2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,神经-肌肉接头和肌肉疾病,Diseases of Neuromuscular,Junction and muscle,神经内科2病区主任 蒙兰青教授,2020/11/3,1,患者女性,28,岁因双眼睑下垂、复视,8,个月，加重伴四肢无力,2,周入院。,患者,8,个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视、晨轻暮重、休息后减轻、劳累后加重。,2,周来以上症状加重并出现四肢无力，上肢抬举困难，下肢抬起费力。既往体健，个人史和家族史无特殊,查体：,T36.7,、,P86,次,/,分、,R19,次,/,分、,BP120/78mmHg,，双眼睑下垂眼球活动不灵活，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双上肢肌力,级，肌张力可，双下肢肌力,级，肌张力可，深浅感觉未见明显异常。,辅助检查：肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增。新斯的明试验（,+,），疲劳试验（,+,）。,如果你是主管医生，请（,1,）概括该患者的病情特点；（,2,）诊断什么病，诊断依据；（,3,）治疗措施；（,4,）预后如何,。,病例1,2020/11/3,2,患者男性，,17,岁，因突发四肢无力,1,小时入院。,患者,1,天前在游泳时突然出现无力，幸被旁人发现及时送来医院,查体：,36.8,，,P,：,84,，,R,：,20,，,BP,：,114/70mmHg,。患者神清检查合作，被动体位，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。颈软，气管居中。四肢肌力,II,级，肌张力正常，肌腱反射减弱。,辅助检查：,K,+,：,2.3mmol/L,，,Na,+,：,143.1mmol/L,，,Cl,-,：,103.4mmol/L,。,如果你是主管医生，请（,1,）概括该患者的病情特点；（,2,）诊断什么病，诊断依据；（,3,）治疗措施；（,4,）预后如何,。,病例2,2020/11/3,3,本章重点,1. 重症肌无力(MG)的概念、临床表现及治疗,2. MG有哪些临床诊断试验,3. MG危象的概念、类型及临床表现、鉴别诊断及抢救原则,4. MG与肌无力综合征的鉴别,5.,低钾性周期性瘫痪的临床表现及治疗,2020/11/3,4,概念,神经-肌肉接头,(neuromuscular junction, NMJ),疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病,电冲动必须通过,NMJ &突触间,化学传递,中枢,运动神经,末梢,支配,骨骼肌,运动,2020/11/3,5,神经肌肉接头超显微结构,2020/11/3,6,NMJ传递是复杂的电化学过程,突触:,突触前膜,: 内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡,ACh释放至,突触间隙,ACh与,突触后膜,(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体,(acytylcholine receptor, AChR),结合,运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维,概念,2020/11/3,7,电冲动,接头前膜去极化,电压门控钙通开放,Ca,2+,进入神经末梢,突出囊泡与接头前膜融合、,ACh,释放,Ach,结合并激活,Ach,受体通道,终板膜对,Na,+,，,K,+,通透性增高,终板电位,肌,纤维收缩,Ach,被胆碱酯酶分解,2020/11/3,8,产生AChR自身抗体,使AChR受损或减少,重症肌无力,肉毒杆菌中毒,高镁血症,抑制胆碱酯酶活力,导致ACh作用过度延长,ACh合成&释放减少,有机磷中毒,Lambert-Eaton综合征,氨基甙类药物,阻碍钙离子进入神经末梢,美洲箭毒素,与AChR结合,阻断ACh与AChR结合,肌无力,本组疾病发病机制涉及不同的环节,2020/11/3,9,第一节 重症肌无力,Myasthenia Gravis,2020/11/3,10,神经-肌肉接头处,(neuromuscular junction),定位,发生传递障碍的,(transmission dysfunction),获得性,(acquired),自身免疫病,(autoimmune disease),定性,神经肌肉接头,概念,2020/11/3,11,部分&全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性,肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重,临床特征,概念,2020/11/3,12,人群发病率820/10万,患病率约50/10万,2040岁常见，40岁女性患病率为男性23倍,中年以上发病者以男性居多,胸腺瘤: 5060岁MG患者多见，90%的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音,临床表现,2020/11/3,21,肢体无力, 上肢重于下肢, 近端重于远端,呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难,呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡,平滑肌&膀胱括约肌一般不受累,临床表现,2020/11/3,22,受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重,短期休息后好转是MG特征性表现,受累肌无力不符合任一神经神经根&中枢神,经系统病变分布,进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常,无反射改变,临床表现,2020/11/3,23,患者急骤发生呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象。,是MG常见的致死原因,危象,(Crisis),肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状,临床表现,2020/11/3,24,胆碱能危象,(Cholinergic crisis),肌无力危象,(Myasthenic crisis),反拗危象,(Brittle crisis),4.,危象,(Crisis),临床表现,2020/11/3,25,1. 成年型（Osserman分型） 被国内外广泛采用,经2年从型,发展为aB型,型: 眼肌型,A型: 轻度全身型,B型: 中度全身型,型: 重症急进型,型: 迟发重症型,临床分型,V型: 重症急进型,2020/11/3,26,型: 占15%20%, 仅眼肌受累,A型: 30%, 进展缓慢, 无危象, 可合并眼肌受累,对药物敏感。,B型: 25%, 骨骼肌&延髓肌严重受累, 无危象,药物敏感性欠佳,型: 约10%症状同型,型: 15%, 症状危重, 进展迅速, 数周至数月达高峰, 胸腺瘤高发, 可发生危象, 药效差, 常需气管,切开&辅助呼吸, 死亡率高,临床分型,2020/11/3,27,2. 儿童型,约10%MG母亲的新生儿出现吸吮困难, 哭声微弱, 肢体无力, 呼吸功能不全症状,生后48h内出现症状, 持续数日至数周, 逐步改善, 直至完全消失,新生儿MG,临床分型,2020/11/3,28,(2) 先天性MG,临床分型,(3) 少年型,2020/11/3,29,可发现胸腺瘤,40岁以上患者常见,辅助检查,1. 胸部X线 & CT平扫,2020/11/3,30,约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(神经肌肉传递障碍),眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断,2. 电生理检查,低频波幅递减,(5HZ, 右面神经),辅助检查,2020/11/3,31,用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激,尺神经、腋神经&面神经,如动作电位波幅递减10%以上为(+), MG(+)率,约80%,应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性,2020/11/3,32,3. AChR-Ab测定,85%以上的全身型, 50%60%单纯眼肌型,MG患者AChR-Ab滴度增高,但抗体水平可与临床状况不平行,辅助检查,2020/11/3,33,1. 诊断,根据病变主要侵犯骨骼肌，不能用某一神经受损解释,症状的波动性,晨轻暮重特点,药物试验、疲劳试验阳性，肌电图，,AChR-Ab测定,诊断&鉴别诊断,2020/11/3,34,疲劳试验(Jolly试验),重复活动后受累肌肉,肌无力明显加重,诊断&鉴别诊断,2020/11/3,35,新斯的明12mg肌注, 20min,肌力改善, 约持续2h为(+),新斯的明(neostigmine)试验,注射前,注射后,诊断&鉴别诊断,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多,腹泻&恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,2020/11/3,36,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射,2mg, 如可耐受30s内i.v注射8mg,30s内肌力改善, 持续约5min为(+),腾喜龙(tensilon)试验,2020/11/3,37,2. 鉴别诊断,(1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点,MG,Lambert-Eaton,综合征,病变性质及部位,自身免疫病,突触后膜,AChR,病变导致,NMJ,传递障碍,自身免疫病,累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道,患者性别,女性居多,男性居多,伴发疾病,其他自身免疫病,癌症,如肺癌,临床特点,眼外肌、延髓肌受累,全身性骨骼肌波动性肌无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重,四肢肌无力为主,下肢症状重,脑神经支配肌不受累或轻,疲劳试验,(+),短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现,Tensilon,试验,(+),可呈,(+),但不明显,低频,高频重复电刺激,波幅均降低,低频更明显,低频使波幅降低,高频可使波幅增高,血清,AChR-Ab,水平,增高,不增高,诊断&鉴别诊断,2020/11/3,38,明确的病史,新斯的明&腾喜龙试验阴性,(2) 肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传递障碍,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,2020/11/3,39,肌营养不良,延髓麻痹,多发性肌炎,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(3) 其他肌无力,2020/11/3,40,1.,抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg,4次/d (根据症状确定个体化剂量),吞咽困难可餐前30min服药,晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg,少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射,可改善症状, 不能影响病程,治疗,2020/11/3,41,腹痛, 腹泻, 恶心, 呕吐, 流涎, 支气管,分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多,治疗,1.,抗胆碱酯酶药,2020/11/3,42,抗胆碱酯酶药反应较差，已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧， 应住院治疗,，剂量&,疗程个体化,Cushing综合征，高血压，糖尿病，胃溃疡，白内障， 骨质疏松，戒断综合征等,副作用,病因治疗,治疗,2. 皮质类固醇,2020/11/3,43,大,剂量泼尼松(开始6080 mg/d),p.o，,隔日顿服，,症状好转逐渐减至维持量(515mg/d),甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/d,连用35d,治疗,2. 皮质类固醇,2020/11/3,44,硫唑嘌呤(azathioprine),23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始,严重或进展型病例胸腺切除术后, 用抗胆碱酯酶药,改善不明显可试用,小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,骨髓抑制, 易感染,应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3,10,9/L停用,治疗,3.免疫抑制剂,病因治疗,2020/11/3,45,骁悉(mycophenolate mofetil),1g, p.o, 2次/d, 通常迟至数月起效,选择性抑制T & B淋巴细胞增生,治疗,3.免疫抑制剂,副作用轻微(腹泻恶心腹痛发热白细胞,减少&水肿等),2020/11/3,46,疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象,治疗,4. 血浆置换,病因治疗,2020/11/3,47,剂量0.4g/(kg.d)，i.v 滴注， 连用35d,用于各种类型危象， 较血浆置换简单易行,副作用: 头痛，感冒样症状，12d可缓解,治疗,5. 免疫球蛋白,病因治疗,2020/11/3,48,胸部CT,(纵隔窗),胸腺瘤,治疗,6. 胸腺切除,2020/11/3,49,60岁MG患者,全身型MG(包括老年患者),眼肌型合并胸腺瘤,眼肌型伴复视,约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解,治疗,6. 胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜,胸腺切除,可改善&缓解症状, 疗效常在数月或数年后显现,2020/11/3,50,抗胆碱酯酶药量不足引起,肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生,呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入,口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见, 约1%MG患者出现,腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能, 预防感染, 至患者从危象中恢复,治疗,治疗,7.,危象的处理,2020/11/3,51,出现肌束震颤&毒蕈碱样反应,可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐, 流涎, 腹绞痛,&瞳孔缩小,胆碱能危象,应立即停用抗胆碱酯酶药, 待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法,治疗,治疗,7.,危象的处理,抗胆碱酯酶药过量所致,腾喜龙无效&加重,2020/11/3,52,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药, 输液维持&改用其他疗法,治疗,治疗,7.,危象的处理,抗胆碱酯酶药不敏感所致,2020/11/3,53,皮质类固醇、丙种球蛋白、血浆置换,呼吸肌麻痹,立即插管、气管切开、人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症(肺不张肺感染等),治疗,7.,危象的处理,2020/11/3,54,第二节 周期性瘫痪,Periodic paralysis,2020/11/3,55,定义,周期性,瘫痪：是一组,反复发作的以突发的骨骼肌驰缓性瘫痪,为临床特点的一组,离子通道病,。,发作时大都伴有血清钾的改变,离子通道病：是因离子通道功能异常而引起的一组疾病，主要侵及神经和肌肉系统，心、肾等器官也可以受累。,贯穿于细胞膜或细胞器膜的大分子蛋白质，中央形成能通过离子的亲水性孔道，是信号转导的基本元件,2020/11/3,56,一、低钾性周期性,瘫痪,Hypokalemic periodic paralysis,2020/11/3,57,病因和发病机制,家族性：常染色体显性遗传性钙通道病。散发性：我国多见,基因突变加快,Ca+,通道失活,病理改变,没有特异性,2020/11/3,58,临床表现,遗传特点：显性遗传性疾病，,家族史,者罕见,发病年龄：,多数第次发病在1030岁,40-50岁发病少见,性别：,男性多于女性,男性的发作频率和严重程度均大于女性,诱发因素：,饱餐（,尤其过量进食碳水化合物）,前天,强体力劳动,寒冷,2020/11/3,59,临床表现,发病,时间：在夜晚或,晨醒,时,临床表现：发作性四肢对称性的弛缓性,瘫痪,程度可轻可重，无力常由双下肢,双,上肢，近端重,查体：肌张力减低，,腱反射减低,或消失,，无病理反射,呼吸肌罕见受累，严重病例累及呼吸肌造成死亡,部分病例发作时可有心率缓慢、室早、血压升高,没有下列异常：,意识障碍,膀胱直肠括约肌功能障碍,感觉异常,颅神经一般不受影响，吞咽、咀嚼、构音、眼球活动,2020/11/3,60,临床表现,发作过程,：,每次发作瘫痪的程度,可不同,一般持续几小时,到2-3天,最先出现瘫痪的肌肉最先恢复,发作间歇期一切正常,发作次数,：因人而异，,发作次数和严重程度随年龄增加而降低,死亡率,：,约10,呼吸肌,瘫痪是最常见死因,2020/11/3,61,辅助检查,血清钾测定,：,发作期血钾低，3.5,mmol/L，,最低可达12,mmol/L,发作间期正常,心电图,：低血钾改变,U,波出现,P-R间期、,Q-T,间期延长,T,波低平或倒置，,S-T,段下降,心动过缓、传导阻滞,2020/11/3,62,辅助检查,葡萄糖-胰岛素诱发试验,：,血钾低禁作此试验,首先口服葡萄糖2g/kg，胰岛素10-20单位皮下注射，在23小时内诱发瘫痪发作,加强诱发：,成年人可通过,运动,和服食盐（,2,g，每小时一次，共,4,次）,瘫痪后，测定血钾低，口服钾盐2.57.5g后好转,2020/11/3,63,辅助检查,其他检查：,血,T3,和,T4,水平,血醛固酮水平,心肌酶,24小时尿钾,肌电图：,发作,期间电位波幅降低或消失,，严重者,电刺激无反应,发作间期无异常,肌肉活检：无,特异性。一般无明显病理改变,2020/11/3,64,诊断,诊断此病主要依靠,反复发作的四肢对称性弛缓性瘫痪，无感觉障碍和意识障碍,发作期血钾低,或ECG,低血钾改变,除外,其他伴随低钾的肌无力,诊断困难时可以进行诱发试验,2020/11/3,65,鉴别诊断,高钾型周期性瘫痪,10岁前发病，白天发作，肌无力症状持续时间短，发作时血钾高，降低血钾后好转。,正常钾型周期性瘫痪,10岁前，夜间发作，肌无力症状持续时间长，发作时血钾正常，补钾后加重，补钠后减轻。,2020/11/3,66,鉴别诊断GBS,四肢对称性弛缓性瘫痪，远端重,颅神经受累或呼吸肌瘫痪多见，常有感染症状,有感觉症状或体征,诱因：前驱感染,病程单相，持续时间长,脑脊液蛋白细胞分离,2020/11/3,67,鉴别诊断,重症肌无力：,病变肌肉晨轻暮重，病态疲劳，疲劳试验和药物试验阳性。,2020/11/3,68,治疗,目的,：减轻急性期症状和预防发作,发作时补钾：,口服补钾，首选,10KCL,或10枸橼酸钾4050,ml，,在充分休息3-4小时后，根据肌力恢复情况、血清钾水平和心电图改变再重复一次,24,小时总量为10,g,如仍不愈，继续30-60ml/d，直到好转,静脉,补钾,严重的病人,没有肾功能异常,15的,KCL10ml，加入5,的葡萄糖500ml中点滴,2020/11/3,69,思考题：,四肢软瘫的鉴别诊断：,吉兰,-,巴雷综合征,重症肌无力,周期性瘫痪,2020/11/3,70,感谢同学们的配合,祝大家一切顺利,！,2020/11/3,71,