糖尿病流行现状及诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安徽医科大学第一附属医院,内分泌科 章秋,糖尿病流行现状及诊治进展,1,目 录,糖尿病,概述,糖尿病治疗原则,口服药的临床选择,胰岛素的临床应用,糖尿病治疗进展,目 录,糖尿病,概述,糖尿病治疗原则,口服药的临床选择,胰岛素的临床应用,糖尿病治疗进展,糖尿病概述,是以血糖水平升高为主要临床特征的代谢性疾病；,久病者可引起多系统损害，如眼、肾、神经、血管等慢性进行性病变；,每年因糖尿病死亡,300,万以上，已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第3大杀手。,糖尿病发生慢性并发症危害,失明,危害,后果,中风,冠心病,肾衰,截肢,人类致死致残的主要原因,International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 2006,糖尿病,糖尿病前期,8,倍,中国糖尿病病人：,9240,万,居世界前列,全球糖尿病病人：,2.46,亿,2,型糖尿病占,90%,患病率,(%),糖尿病流行现状,Yang W, et al. NEJM, 2010,糖尿病分型,以,2,型糖尿病为主,7,妊娠糖尿病,DeFronzo R.A. et al., Diabetes Care (1998),在2型糖尿病诊断时，,胰岛素抵抗和胰岛素不足已同时存在,糖尿病进程,正常,代偿期,糖尿病,胰岛素抵抗,空腹血糖,胰岛素分泌不足,2型糖尿病的发病机制,糖尿病诊断标准（,WHO 1999,）,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L*,1,）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖,11.1,或,2,）空腹血糖（,FPG,）,7.0,或,3,）葡萄糖负荷后,2,小时（,2h,）血糖,11.1(200),无糖尿病症状者，需另日重复检查复核,注：,1),空腹状态指至少,8h,没有进食热量,，,随机血糖指不考虑上次用餐时间,;,2),一天中任意时间的血糖，不能用来诊断,IFG,或,IGT,；,3,）,*,只有相对应的,2h,毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：,2h,血糖,12.2mmol/L,；,IGT,：,2h,血糖,8.9mmol/L,且,12.2mmol/L,9,Standards of Medical Care in,Diabetes2009. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1,S13-S61,Standards of Medical Care in,Diabetes2010. ADA. Diabetes Care vol. 33 no. Supplement 1.S11-S61,适应人群：糖尿病病程短，生存期长，无严重冠心病,控制目标：,A1C7%,如果无明显低血糖发生，可以控制更加严格,严格的血糖控制,1,适应人群：严重低血糖发生史；生存期有限；严重的微血管或大,血管并发症；合并多种疾病；糖尿病病程长,控制目标：比,A,1C,7%,宽松的血糖控制目标,相对宽松的血糖控制,2,特殊人群的血糖控制,3,血糖控制目标个体化,象正常人一样工作,结婚生育,长寿,11,象正常人一样生活,目 录,糖尿病,概述,糖尿病治疗原则,口服药的临床选择,胰岛素的种类及使用原则,糖尿病治疗进展,IGT,可能在诊断,DM,的,12,年前就已经开始，,糖尿病在诊断前,4-7,年就已经开始,UKPDS group. UKPDS 16. Diabetes 1995, 44: 1249-1258.,早筛查和早诊断糖尿病,意义重大,！,饮食治疗是基础、前提,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗,控制总能量的摄入,根据体重情况适当减少总能,量,摄入,合理均衡分配各种营养物质,超重和肥胖者,15,戒 烟,吸烟与肿瘤、心血管疾病等多种疾病发生的风险增高相关,应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟,包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量,的主要来源，每天应该吃,250,400,克,选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品,“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”,错误！,下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食,中国居民膳食指南（,2011,年版）,谷物类是能量的主要来源,尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优质蛋白，可适当多吃一些；,动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；,建议每天吃半个至,1,个鸡蛋；,乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证,300,克；,大豆类对降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推荐量,30,50,克，也可吃,5,10,克坚果替代相应的大豆。,中国居民膳食指南（,2011,年版）,提示：,肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限制在,0.8g/kg,体重以下,关于肉、蛋类的摄入,每日油脂类摄入量应不超过,25,30,克,在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜籽油等,应经常更换烹调油的种类,警惕看不见的油脂坚果类,食盐的摄入量每日不应超过,6,克,中国居民膳食指南（,2011,年版）,15,粒花生米,一小把瓜子,一矿泉水瓶盖的盐 ,6,克,一啤酒瓶瓶盖的盐 ,3,克,10,毫升油,油脂类和盐的摄入,蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物,含量较低,每天蔬菜摄入量要达到,300,500,克,要限制炒菜用的油量，一般每人每天,25,毫升,中国居民膳食指南（,2011,年版）,保证蔬菜的摄入,每天的肉类食物摄入量相当于一副扑克牌大小,每天吃一个网球大小的苹果和梨,每天吃拳头大小的土豆或红薯，同时应减去相应的主食,用标准碗盛米饭，每次为,2,两,中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译,.,与糖尿病一起生活,您和家人必备的生活指南（第一版）,.,快速确定食物份量的小贴士,中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译,.,与糖尿病一起生活,您和家人必备的生活指南（第一版）,.,将餐盘想象成由三部分组成,分别放置蔬菜、主食和肉类，体积比例约为,2:1:1,肉类,（蛋白质）,主食,(,碳水化合物,),蔬菜,建议正餐的食物比例,目 录,糖尿病,概述,糖尿病治疗原则,口服药的临床选择,胰岛素的种类及使用原则,糖尿病治疗进展,口服降糖药的分类及作用机制,口服降糖药的使用方法,口服降糖药的副作用,制定治疗方案时应考虑的问题,口服降糖药物,降糖药物分类,抗高血糖药：,双胍类：二甲双胍,单独应用不引起低血糖,噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮,-,糖苷酶抑制剂：阿卡波糖,DDP-4,抑制剂,降血糖药：,磺脲类,可能引起低血糖,苯甲酸衍生物：瑞格列奈,D-,苯丙氨酸衍生物：那格列奈,胰岛素,口服降糖药分类,1,、双胍类,2,、促胰岛素分泌剂,磺脲类,格列奈类,3,、,-,糖苷酶抑制剂,4,、噻唑烷二酮类,5,、,DDP-4,抑制剂,促进胰岛素分泌,磺脲类，格列奈类,双胍类，胰岛素,噻唑烷二酮类,增加肌肉的,葡萄糖摄取和代谢,双胍类,延缓碳水化合物的吸收,糖苷酶抑制剂,双胍类，胰岛素,噻唑烷二酮类,抑制肝糖的产生和输出,降糖,增加脂肪的合成,和葡萄糖的代谢,各种降糖药的不同作用机制,二甲双胍五十多年的风雨历程,1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010,医生支持率,十年期,临床首次,使用,1957,糖尿病预防计划,（,DPP,）,2002,格华止,在美国批准上市,1995,乳酸酸中毒,美国停用,苯乙双胍,1978,美国“大学联合,糖尿病研究计划”,（,UGDP,）,关于苯乙双胍,的研究结果,1968,糖尿病指南：,格华止,为一线药,2000,UKPDS,：,二甲双胍治疗后,死亡率致残率,1998,2005IDF,指南,2008ADA/EASD,共识,36,二甲双胍多重机制，全面降糖,Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med. 2002 ;137(1):25-33.,Fry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-33.,DeFronzo RA,et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-301.,Green BD, et al. Eur J Pharmacol. 2006;547(1-3):192-9.,减少肠内葡萄糖吸收,增加活性,GLP-1,浓度,通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出,提高外周组织,葡萄糖利用,降低游离脂肪酸水平,降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖,降低餐后血糖,全面降低血糖,二甲双胍,改善胰岛素敏感性改善,细胞对葡萄糖的应答,37,胰岛素促泌剂作用机制,那格列奈,瑞格列奈,(36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（,65 kD,）,格列本脲（,140 kD,）,Kir 6.2,格列奈类特点,起效快，达峰快，排泄快,不进入胰岛,细胞,餐时释放胰岛素,改善胰岛素分泌时相，有效模拟生理性胰岛素分泌,进餐服药，不进餐不服药，灵活方便,葡萄糖依赖性降糖作用,瑞格列奈,92,通过粪胆排泄，可用于轻中度肾功能不全病人,糖苷酶抑制剂作用机制,竞争性抑制小肠中的,-,糖苷酶,CH,2,OH,HO,O,HO,HO,HNCH,2,HO,HO,O,CH,2,OH,O,HO,O,HO,O,CH,2,OH,O,HO,HO,OH,阿卡波糖,阿卡波糖,葡萄糖,微绒毛运动,寡 糖,来自淀粉的寡糖,微绒毛,肠细胞,CH,2,OH,HO,O,HO,OH,CH,2,HO,OH,O,CH,2,OH,O,OH,O,HO,O,CH,2,OH,O,HO,OH,O,噻唑烷二酮类的作用机制,胰岛素分泌减少,减少肝糖输出,肝 脏,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II),Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,口服降糖药的分类及作用机制,口服降糖药的使用方法,口服降糖药的副作用,制定治疗方案时应考虑的问题,口服降糖药物,1,、双胍类药物,T,2DM,病人一线用药，无禁忌者首选,除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生,对多囊卵巢综合征有益,对,IGT,有效，有预防作用,二甲双胍最小有效剂量，500,mg/,日 最大剂量2000,mg/,日,双胍类药物注意事项,与胰岛素或促泌剂联合使用可能增加低血糖的风险,禁用于肾功能不全,*,、肝功能不全、严重感染、严重缺氧或接受大手术的患者,使用碘化造影剂时，应暂时停用,48,小时,【,老年患者用药,】65,岁以上老年患者慎用，通常不用最大剂量并定期检查肾功能。不推荐,80,岁以上的患者使用本品，除非其肌酐清除率检查表明其肾功能未降低。,2,、磺脲类药物种类及特点,药 名,mg/,片,用量,mg,日服,药次数,半衰期,小时,作用时间,甲磺丁脲,500,1500,2-3,328,6-8,格列本脲,2.5,2.5-10,1-3,10,16-24,格列奇特,40，80,80-160,1-3,1012,12-24,格列吡嗪,2.5，5,5-20,1-3,7,7-24,格列喹酮,30,60-120,1-3,12,8-10,格列美脲,1,2,3,1-6,1,59,24,使用方法,适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选,小剂量起步,餐前服用（餐前半小时）,剂量随血糖变化调整,每种药物最大剂量通常为6片,可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用,3,、格列奈类,瑞格列奈（诺和龙、孚乃迪）,短效，2-4小时内促进胰岛素分泌，恢复餐后胰岛素早期分泌相,剂量：,0.5mg2mg,，每餐前服，最大单次剂量为,4mg,餐时调节剂,参见,FDA(,美国食品药物管理局,),、,EMEA(,欧洲药物评审局,),、,SFDA(,中国食品药品监督管理局,),批准的产品说明书,各种口服药对肾脏的影响,药物种类 肾脏方面禁忌症,阿卡波糖 严重肾功能损害（肌酐清除率,1.5mg/L,）,格列喹酮 晚期尿毒症患者,格列齐特 严重肾功能不全禁用,格列美脲 严重肾功能禁用,瑞格列奈 无,4,、,糖苷酶抑制剂,轻度空腹血糖上升的病人,餐后高血糖的病人,可以和二甲双胍、胰岛素或胰岛素促泌剂合用,糖耐量异常的病人,阿卡波糖、伏格列波糖,优点：,单用不发生低血糖,对肝肾功能影响较小，不增加心血管不良事件，适合老年患者,服药方法：同第一口饭嚼服。,50mg tid,，逐渐加量至,100 50mg tid,。,5、,噻唑烷二酮,2,型糖尿病患者单用或联合使用,药物：吡格列酮、罗格列酮,适用人群：年轻，肥胖,T2DM,联合用药：二甲双胍，促胰岛素分泌剂，糖苷酶抑制剂,作用特点：降血糖疗效出现慢但持久，,2-3,月见效,口服降糖药的分类及作用机制,口服降糖药的使用方法,口服降糖药的副作用,制定治疗方案时应考虑的问题,口服降糖药物,53,不良,反应,住院患者,ADR,死亡率,0.32%,1,每年致死性,ADR,超过,1,万例,1,居人口死亡原因排名第,4,位,1,ADR,中处方药占,97.4%,2,每年因不良反应入院,250,万,3,每年因不良反应死亡,19.3,万,3,美,国,中,国,1. Lazarou J, et al. JAMA 1998, 279:1200.,2.,国家食品药品监督管理局官方数据,3.,杨建哲等,.,延安大学学报（医学科学版）,2006;4:79.,ADR,：不良反应,WHO,数据显示：,全世界,1/3,患者的死亡不是由于疾病本身，而是药物不良反应以及患者不合理用药所致,并非,FDA,批准的药物都经得起临床考验,已被淘汰的降糖药,心血管死亡风险增加,甲磺丁脲,1,2,严重乳酸酸中毒,苯乙双胍,3,肝衰竭,曲格列酮,4,心血管死亡风险,Muraglitazar,5,1970,1978,2000,2005,1.,王燕燕，中华内分泌代谢杂志,2002;18(1):76-77. 2. Meinert CL.,Diabetes,1970. 19 (Suppl.2):785830,3. ULF BERGMAN, et al. British Medical Journal, 1978, 2, 464-466.,4. A. J. Scheen. Diabetes Metab 2001, 27, 305-313.,5.Nissen SE, et al. JAMA. 2005 Nov 23;294(20):2581-6.,Allison B.NEJM,，,september 11, 2008,，,1092-1095,“,降糖试验的规模和持续时间必须依赖于降糖药的分子作用机制，以及体外和动物实验中发生不良事件的数量 ”,“最近，一些降糖药物显示出比预期更为严重的心血管风险”,FDA,：上市的药物也要再评价心血管安全性！,目标一：,患者安全目标中药品安全是重点,目标三：,目标四：,目标五：,目标六：,提高病房与门诊用药的安全性,目标七：,2007年患者安全目标,提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度,建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱,医协会发2006第 027 号,防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生,目标二,严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范,严格防止手术患者、部位及术式错误的发生,建立临床实验室“危急值”报告制,糖尿病患者关注药品安全,终身服药,老年人居多数,并发症,服用多种药物,关,注,患 者,药品,安全性,降糖药的不良反应,降糖药,低血糖,体重增加,水肿,胃肠道,不良反应,乳酸性,酸中毒,肝毒性,双胍类,噻唑烷二酮类,磺脲类,非磺脲类胰岛素促泌剂,糖苷酶抑制剂,胰岛素,促泌剂,胰岛,细胞,分泌,胰岛素,促进,肾脏或肝脏功能不全,年纪较大,低血糖,禁用,促泌剂不良反应：,低血糖,营养不良,身体状态有改变患者,肾上腺功能不全,垂体机能减退患者,不按时用餐,血糖下降,慎用促泌剂,TZD,肝毒性是严重不良反应,常见不良反应是水钠潴留,增加心血管风险，心衰患者禁用,肝、肾功能不全患者慎用,骨折患者慎用,选择药物时的几点考虑,老年：低血糖的危害更大，肾功能下降,选择作用弱的，不主要通过肾脏排泄的药,拜糖平、糖适平、诺和龙,处于缺氧、心肌缺血的边缘状态：,不使用二甲双胍和噻唑烷二酮,慎重使用磺脲类口服降糖药,首选药物：胰岛素,选择药物时的几点考虑,血糖很高者：宜先用胰岛素强化治疗,肾功能不全者：糖适平、瑞格列奈、胰岛素、（拜糖平）,肝功能受损：胰岛素、（拜糖平）,降糖药物,:,不同作用机制的联合,OAD +,基础胰岛素,OAD +,每日多次注射胰岛素,生活方式,OAD*,单药,OAD,联合用药,OAD,增量,糖尿病病程,7,6,9,8,HbA,1c,(%),10,HbA,1c,= 7%,HbA,1c,= 6.5%,早期治疗达标是提高达标率的关键手段,*OAD =,口服降糖药物,Campbell IW.,Br J Cardiol,2000; 7:625631.,早达标,小剂量,机制互补,延缓病程,消渴丸,中药？西药？,消渴丸组方,“,非常,7+1,”,目 录,糖尿病,概述,糖尿病治疗原则,口服药的临床选择,胰岛素的临床应用,糖尿病治疗进展,胰岛素的临床应用,、胰岛素治疗的起始时机,、胰岛素的种类,、个体化的胰岛素治疗方案,、胰岛素治疗的副作用,何时开始启用胰岛素治疗,中国,2,型糖尿病防治指南,，,2010,年讨论稿,A,1,型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗,，,而且需终生胰岛素替代治疗,B,2,型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,，,血糖仍然未达到控制目标,。,C,新发病并与,1,型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者,D,在糖尿病的病程中（包括新诊断的,2,型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降。,特殊情况下胰岛素的应用,初诊,T,2DM,高血糖：使用胰岛素强化治疗,围手术期,妊娠,感染及合并严重并发症,1,2,3,4,中国,2,型糖尿病防治指南,，,2010,年讨论稿,胰岛素的临床应用,、胰岛素治疗的起始时机,、胰岛素的种类,、个体化的胰岛素治疗方案,、胰岛素治疗的副作用,胰岛素种类改进,猪、牛胰岛素：短效、长效；结晶、单峰、单组分,人胰岛素：短效、中效、预混,胰岛素类似物：,速效：门冬胰岛素、赖脯胰岛素,超长效：甘精胰岛素、地特胰岛素,按来源分类,动物,胰岛素,人胰岛素,胰岛素,类似物,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年,猪胰岛素、牛胰岛素可用于人类；,可能产生过敏反应，或产生抗体后药效降低；,来源广泛，价格便宜,基因重组技术合成，免疫原性低；,不能更好地模拟生理胰岛素分泌；,NPH,作用有峰值，存在变异性，易致血糖波动，作用时间不够长,基因工程技术合成；,与人胰岛素相比更好地模拟生理性胰岛素分泌；,与人胰岛素相比低血糖发生风险低,第,1,代胰岛素制剂,第,2,代胰岛素制剂,第,3,代胰岛素制剂,第,1-2-3,代胰岛素：,满足了糖尿病治疗不断提高的临床需求,常用胰岛素及其作用特点,胰岛素制剂,起效时间,峰值时间,作用持续时间,餐时,胰岛素,短效人胰岛素（第,2,代）,15-60min,2-4h,5-8h,超短效胰岛素类似物（第,3,代）,（门冬胰岛素）,10-20min,1-3h,3-5h,（赖脯胰岛素）,10-15min,1-1.5h,4-5h,基础,胰岛素,中效人胰岛素（,NPH,）,（第,2,代）,2.5-3h,5-7h,13-16h,长效胰岛素类似物,（第,3,代）,2-3h,无明显峰值,24h,预混,胰岛素,预混人胰岛素（第,2,代）,（,HI 30R, HI 70/30,）,30min,2-12h,14-24h,(HI 50R),30min,2-3h,10-24h,预混胰岛素类似物（第,3,代）,（预混门冬胰岛素,30,）,10-20min,1-4h,24h,（预混赖脯胰岛素,25,）,15min,30-70min,16-24h,胰岛素注射工具的改进,胰岛素注射器,胰岛素注射笔,胰岛素高压注射器,智能电子注射笔,智能电子注射笔,操作简单,自动匀速注射，,不受注射部位限制,；,余量显示,适时显示笔芯内的剩余剂量；,节约药量,0.5单位排气量，节约药；,液晶显示,LCD背光、大字体，视力不佳看的清；,提醒功能,定时提醒、显示出错信息并蜂鸣；,记录查询,随时查阅注射记录,，避免重复注射；,兼容性强,适用诺和、礼来、万邦、东宝等笔芯。,胰岛素治疗模式的改进,最方便、最现代化的注射方式,自动定时定量地注射胰岛素，能较好模拟生理性胰岛素分泌,可以准确控制胰岛素的输入剂量，并能经导管连续不断按需要将胰岛素输入患者皮下,随着技术的发展，胰岛素泵越发小巧，功能亦不断完善，携带方便,胰岛素泵,胰岛素应用途径的改进,非注射胰岛素给药途径包括,:,鼻腔给药,口腔喷雾,直肠栓剂给药,滴眼剂,透皮或口腔粘膜给药,口服胰岛素,胰岛素的临床应用,、胰岛素治疗的起始时机,、胰岛素的种类,、个体化的胰岛素治疗方案,、胰岛素治疗的副作用,个体化的胰岛素治疗方案,方案,什么时候启用,2,型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标,2,型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标,1,型糖尿病在蜜月期阶段,每日多次皮下注射,基础,-,餐时方案,每日三次双时相门冬胰岛素,30,基础胰岛素方案,绝大多数,1,型糖尿病患者,2,型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖,患有妊娠糖尿病,初诊,2,型糖尿病患者的高血糖,1,型糖尿病患者,计划受孕和已孕的糖尿病妇女,需要胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者,胰岛素泵注射的治疗,胰岛素强化治疗方案,预混胰岛素方案,中国,2,型糖尿病防治指南,. 2010,年版，讨论稿,.,胰岛素与口服降糖药物的常见联用方法,长效胰岛素类似物、,中效人胰岛素,短效人胰岛素、,速效胰岛素类似物,预混人胰岛素、,预混胰岛素类似物,磺脲类药物,格列奈类药物,二甲双胍,糖苷酶抑制剂,胰岛素,口服降糖药,李鸣，家庭用药,. 2011,第,2,期,初发,2,型糖尿病伴高血糖患者,胰岛素强化治疗获益,初发糖尿病患者,部分,细胞,功能恢复,停药后血糖,水平平稳,糖尿病的,“蜜月期”,短时间（,1-2,周）,胰岛素强化治疗,李光伟等,.,中华内分泌代谢杂志，,2006,，,22,（,4,）：,309-312,胰岛素的临床应用,、胰岛素治疗的起始时机,、胰岛素的种类,、个体化的胰岛素治疗方案,、胰岛素治疗的副作用,胰岛素治疗的副作用,胰岛素注射,注意事项,体重增加,过敏,水肿,视力模糊,注射部位脂肪萎缩,皮下脂肪增生,低血糖,血糖稳态失衡,胰岛素的不良反应：低血糖,胰岛素剂量过大,混合胰岛素比例不当,联合用药,注射胰岛素后饮食减少,未按时进餐或活动量增加,脆性糖尿病,肝肾功能不全,饮酒,引起不良事件排名前,10,位药物,1.,胰岛素,(8%),2.,抗凝药,(6.2%)3.,阿莫西林,(4.3%)4.,阿司匹林,(2.5%) 5.,甲氧苄氨,-,磺胺甲 唑,(2.2%) 6.,氢可酮,/,对乙酰氨基酚,(2.2%) 7.,布洛芬,(2.1%) 8.,对乙酰氨基酚,(1.8%) 9.,头孢氨苄,(1.6%) 10.,青霉素,(1.3%),用药错误的前,10,位药物,1.,胰岛素,(,占,2005,年所有用药错误的,4%),2.,吗啡,(2.3%)3.,氯化钾,(2.2%)4.,沙丁胺醇,(1.8%)5.,肝素,(1.7%)6.,万古霉素,(1.6%)7.,头孢唑啉,(1.6%)8.,对乙酰氨基酚,(1.6%)9.,华法林,(1.4%)10.,呋塞米,(1.4%),American Pharmacists Association (APhA) 2007 Annual Meeting,2007,年美国药剂师学会年会报告,胰岛素列药物不良事件和用药错误首位！,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,诱因,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,对策,应定时定量进餐,;,进餐量少时相应减少药量；有可能误餐时应提前做好准备,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,低血糖的诱因与对策,运动量增加,酒精，尤其,空腹饮酒,避免酗酒和空腹饮酒,低血糖反复,发生者,运动前增加额外的碳水化合物摄入,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,对策,对策,对策,对策,中国,2,型糖尿病防治指南,（科普版）, 2009,年版,目 录,糖尿病,概述,糖尿病治疗原则,口服药的临床选择,胰岛素的种类及使用原则,糖尿病治疗进展,降糖药物治疗进展,基于肠促胰素的治疗家族,基于肠促胰素的治疗,二肽基肽酶,（,DPP-4),抑制剂,胰高血糖素样多肽,-1,(GLP-1),受体激动剂,基于,Exenatide,的治疗,人,GLP-1,类似物,DPP-4,抑制剂的作用机制,活性肠促胰岛激素,GLP-1,和,GIP,释放,餐前及餐后,葡萄水平,摄食,胰高血糖素,(GLP-1),肝糖生成,胃肠道,DPP-4,酶,失活的,GLP-1,X,DPP-4,抑制剂,肠促胰岛激素,GLP-1,和,GIP,由肠道全天性释放，其水平在餐后升高,胰岛素,(,GLP-1& GIP,),葡萄糖依赖性的,葡萄糖依赖性的,胰腺,失活的,GIP,GLP-1=glucagon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.,升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用,Beta cells,Alpha cells,外周组织对,葡萄的摄取,GLP-1,对人体有多种生理作用,*在动物研究中,肝,肝糖输出,胰岛素分泌（葡萄糖依赖性）和,细胞,敏感性,胰高血糖素分泌,(,葡萄糖依赖性,),胰岛素合成,细胞,量*,胰腺,脑,能量摄入*,胃肠道,蠕动能力降低,0,2,型糖尿病患者中,GLP-1,葡萄糖依赖的促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌,血糖,胰高糖素,*,P,100,000 nM,(10,000),40,000 nM,(40,000),对,DPP-9,的,IC,50,(DPP-9/DPP-4),48,500 5700 nM,(4900),66.2 7.3 nM,(13),104 7 nM,(31),100,000 nM,(10,000),10,000 nM,(10,000),DPP-4=,二肽基肽酶,-4.,1.,Alba M et al.,Curr Med Res Opin,. 2009;25:25072514.,2.,Matsuyama-Yokono A et al.,Biochem Pharmacol,. 2008;76:98107.,3.,European Public Assessment Report for Galvus. Available at: http:/www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/galvus/H-771-en6.pdf. Accessed June 1, 2010.,4.,Ahrn B et al.,J Clin Endocrinol Metab,. 2004;89:20782084.,5.,European Public Assessment Report for Onglyza. Available at: http:/www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/onglyza/H-1039-en6.pdf. Accessed June 1, 2010.,6.,Lee B et al.,Eur J Pharmacol,. 2008;589:306314.,7.,Heise T et al.,Diabetes Obes Metab,. 2009;11:786794.,8.,Thomas L et al.,J Pharmacol Exp Ther,. 2008;325:175182.,DPP-4,抑制剂的适应证,（全球范围批准适应证信息）,适 应 证,西格,列汀,沙格,列汀,维格,列汀,初始,治疗,单药治疗,与二甲双胍联合,与,TZD,联合,添,加,治,疗,两药联合,与二甲双胍联用,与,SU,联用,与,TZD,联用,与胰岛素联用,三药联合,与,SU+,二甲双胍联用,与,TZD+,二甲双胍联用,与胰岛素,+,二甲双胍联用,DPP-4,抑制剂特点,不同的,DPP-4,抑制剂具有不同的药理学及药代动力学特点，这决定了不同的临床应用选择,DPP-4,抑制剂选择性越高，副作用越小，临床应用越安全,DPP-4,抑制剂单药降糖疗效不劣于二甲双胍、,SU,及,TZD,，优于伏格列波糖,一线治疗,二线治疗,三线治疗,四线治疗,生活方式干预,生活方式干预,二甲双胍,AGI,或胰岛素促泌剂,AGI,或胰岛素促泌剂,TZD,或,DPP-4,酶抑制剂,基础胰岛素,或预混胰岛素,GLP-1,受体激动剂,AGI,或胰岛素促泌剂或,TZD,或,DPP-4,酶抑制剂,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,或每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,或预混胰岛素,或,或,如血糖控制不达标,(7.0%),则进入下一步,主要治疗途径,备选治疗途径,中国,2,型糖尿病治疗指南（,2010,版）,未来的降糖药：值得期待,普兰林肽：胰淀素类似物，胰岛素治疗的辅助治疗。餐前皮下注射，延缓胃排空，从而抑制餐后血糖，可降低食欲，减慢糖分吸收，减少肝糖输出。美国,FDA,于,2005,年上市,达格列净：钠葡萄糖转运子,-2,抑制剂，通过尿糖的流失降低循环中的葡萄糖水平，从而导致能量赤字，促使体重减轻，还有改善包括肝糖输出、胰腺,B,细胞衰竭等各种情况的潜在能力。且未出现体重变化、低血糖现象或行为异常。目前正在进行三期临床研究。泌尿生殖道感染及电解质紊乱？,阿那白滞素：长效白介素,1,拮抗剂，新型抗炎药，每天注射一次。除抗炎外，还可改善,DM,患者的胰岛功能，防止胰岛细胞凋亡。,葡萄糖激酶激活剂：既可以促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌的增加，又能刺激葡萄糖在肝脏的有效利用。,其他进展,2,型糖尿病的手术治疗,糖尿病干细胞治疗,降糖药物与肿瘤,一、,2,型糖尿病手术治疗,肥胖者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，伴发的,T2DM,也得到意想不到的缓解；,2011,年,3,月，,IDF,正式发表了关于减肥手术治疗糖尿病的立场声明，承认减肥手术是治疗某些肥胖,T2DM,患者的合适选择；,CDS,与中华医学会外科学分会联合发布了,手术治疗糖尿病专家共识,，明确提出了减肥手术治疗糖尿病的适应证、禁忌症及可能存在的风险。,内科治疗是糖尿病治疗的基础，且贯穿治疗的始终；,严格掌握手术适应证：,BMI 35 kg/m2,，有或无合并症的亚裔人群,BMI,在,32-34.9 kg/m2,且有,2,型糖尿病的亚裔人群，生活方式和药物治疗难以控制血糖或合并症时,BMI,在,30-31.9 kg/m2,的亚裔人群，若合并,2,型糖尿病，有向心性肥胖（女性腰围,85cm,，男性,90cm,），且额外符合两条代谢综合症诊断标准：高,TG,，低,HDL-C,，高血压,BMI,在,28-29.9 kg/m2,的,2,型糖尿病患者进行手术应在患者知情同意的情况下，严格按照研究方案进行。但此类手术性质应视为纯粹只为伦理委员会事先批准的实验研究的一部分，而不应广泛推广,严格掌握手术治疗的禁忌证、手术死亡风险、并发症、术前术后管理等,饮食指导的非常重要,减肥手术治疗,DM,的立场声明和专家共识,二、胰岛,B,细胞替代治疗,胰腺移植：成功可治愈糖尿病，但免疫抑制剂所带来的风险和价格可能超过了其治疗作用,胰-肾联合移植：有价值,胰岛移植：人胰岛自体移植、人胰岛（成人或胚胎胰岛）同种异体移植、异种移植（猪），可反复进行、微创、有效，但仍存 在免疫排斥的问题，须权衡利益-风险的关系,肾移植-联合胰岛移植：有条件可开展,胰岛干细胞移植: 在实验和基础研究阶段,关于干细胞治疗糖尿病的立场声明,干细胞治疗研究为更好地治疗糖尿病提供了美好的前景；,干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段，不建议作为常规的临床实践。希望国家相关政府部门制定相应的行政法规或管理规范；,干细胞治疗糖尿病研究中应注意的问题,合规、伦理,知情同意、不得收费,长期随访中的有效性和安全性,降糖药物与肿瘤,1,、二甲双胍能否降低肿瘤风险？,乳腺癌、胰腺癌及癌症死亡率下降。时间窗偏倚？,2,、基于,GLP-1,的药物是否增加癌症风险 ？,诱发胰腺炎，甲状腺癌。啮齿类动物的甲状腺癌。选择偏倚？,3,、吡格列酮与膀胱癌？,选择偏倚？,2011,年欧洲药品管理局发表声明：,PIO,可能轻度增加膀胱癌风险，但因其具有积极的获益,-,风险比，仍可用于其他药物治疗失败或效果不佳的患者；。,2011,年,FDA,：不应给活动性膀胱癌患者使用,PIO,；对有膀胱癌病史的患者，应妥善权衡血糖控制的效益与癌症复发的未知风险，慎用,PIO,。,4,、甘精胰岛素是否增加癌症风险 ？,四项关于甘精胰岛素与癌症相关性的研究，结果不一。目前的研究结果因存在研究方法的局限性，尚不能得出确切的结论，建议患者不要随意停止其目前所接受的胰岛素治疗方案。,Thanks for your attention,