心房颤动：目前认识和治疗

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015,1,目前中国房颤流行病学,患病率,0.77%,，标准化率,0.61%,。,男性病人患病率高于女性（,0.9%,比,0.7%,）。,患病率随年龄增长而显著增高，,80,岁以上自然人群中患病率,7.5%,。,房颤病人脑卒中明显高于非房颤病人（,12.1%,比,2.3%,），其中绝大多数是缺血性脑卒中，房颤是脑卒中的独立危险因素。,2,心房颤动的分类,阵发性房颤,（,paroxysmal AF,）：发作后,7,天内,能够自行或者干预后终止的房颤，其发作频率不固定。,持续性房颤,（,persistent AF,）：持续时间,超过,7,天,的房颤。,长程持续性房颤,（,long-standing persistent AF,）：持续房颤,超过,12,个月,的房颤。,永久性房颤（,permanent AF,）：特指医生和患者共同,决定放弃,恢复或者维持窦性心律的一种房颤类型。（反应医生和患者对于房颤的一种治疗态度，而不是房颤自身的病理生理特征。可以随时变化）。,非瓣膜性房颤：无风湿性二尖瓣狭窄、机械,/,生物瓣膜、二尖瓣修复（关闭不全、腱索断裂等原因）情况下发生的房颤。,瓣膜性房颤：风湿性二尖瓣狭窄、机械,/,生物瓣膜、二尖瓣修复术后等。,首诊房颤：首次检测到的房颤，不论是否首次发作，何种类型，持续时间长短等。,3,房颤的危险因素及相关疾病,老年 心胸外科手术,高血压 吸烟,糖尿病 运动,心肌梗死 饮酒,心脏瓣膜病 甲状腺功能异常,心力衰竭 脉压增大,肥胖 家族史,呼吸睡眠暂停 基因变异,4,房颤的后果,Af,发作时，心房的泵血功能基本丧失，可导致心排出量显著下降（可达,25%,以上）。,当房颤的心室率持续超过,120-130,次,/,分时，可能导致心动过速性心肌病，其发生及心肌病，其发生及心肌的能量耗竭、重构、缺血等因素有关。,Af,及栓塞：,AF,持续,48,小时,即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常见的血栓附着部位。,5,房颤及栓塞,卒中占,80,，外周血栓栓塞占,20,卒中：,Framingham,研究：,年卒中率平均,5%,，,50-59,岁为,1.5%, 80-89,岁为,23.5%,非瓣膜病房颤卒中率,普通人群的,2-7,倍,瓣膜病房颤卒中率,普通人群的,17,倍,非瓣膜病房颤的,5,倍,孤立性房颤：,卒中率为,1.3,，,外周栓塞：约,70%,外周栓塞在下肢血管，上肢占,15,肾动脉加内脏血管占,15,6,房颤及心衰,心衰及房颤存在共同的危险因素，常同时存在，,互相促进，互为因果。,随心功能恶化房颤的发生率增加，心功能,4,级患者半数存在房颤，住院的房颤患者中,1/3,存在心力衰竭,7,房颤及心肌缺血,房颤合并冠心病的比例不高（,0.6%,），但房颤可使冠心病患者缺血加重,ACS,患者中新发生房颤,4.4-7.5%,，且明显增加近期和远期死亡率,8,房颤及心动过速性心肌病,多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者,具有可逆性,9,房颤的后果,房颤还是导致认知功能障碍及痴呆的危险因素。,即使没有脑卒中，房颤也是老年性痴呆的显著危险因素。,10,疾病症状,（,1,）,心悸,：心跳紊乱、体力疲乏或者劳累,（,2,）,眩晕,（,3,）,胸部不适,：疼痛、压迫或者不舒服,（,4,）,气短,：在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难,此外有些病人可能没有任何症状,11,体格检查,心律绝对不齐,心音绝对不等：第一心音强弱不等,脉搏短绌；颈静脉搏动不规则,注意：心室律突然规整应该考虑,1,）：恢复窦性心律,2,）：演变为房速或者房扑,3,）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。,12,心电图特征,P,波消失，代之以大小、形态及振幅变化不定的,f,波；频率约,350600,次,/,分。,心室率极不规则，通常在,100160,次,/,分。,13,14,房颤的治疗原则,抗栓治疗,控制心室率,转复并维持窦律,15,2010,年,ESC,心房颤动治疗指南,卒中风险评估,CHADS,2,评分,CHA,2,DS,2,-VASc评分,根据,CHA2DS2VASc,积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图,1,）。积分,2,分需要抗凝药物治疗。,1,分 可阿司匹林或者抗凝治疗。,0,分 不需抗栓。,16,华法林,通过减少凝血因子,II,、,VII,、,IX,及,X,的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素,K,的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药,4-5,天后达到，停药,5-7,天后其抗凝作用才完全消失。,开始治疗给予，使,INR,值持续稳定，每,4,周监测,1,次,17,影响,INR,的因素,Vit K,、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等,阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等,药物,水肿、华法林耐药、甲低等,肝脏疾病、心衰、甲亢等,疾病,降低,INR,升高,INR,因素,18,INR,增高或发生出血性并发症的处理,19,研究中的新型抗凝剂,TFPI (tifacogin),Idraparinux,Rivaroxaban,（,利伐沙班,）,Apixaban,（,阿哌沙班,）,LY517717YM150,DU-176bBetrixaban,TAK 42,Dabigatran,（达比加群,酯）,口服,胃肠外,DX-9065aOtamixaban,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II (thrombin),Fibrin,Fibrinogen,AT,APC (drotrecogin alfa),sTM (ART-123),Adapted from Weitz JI.,Thromb Haemost,2007; 5 Suppl 1:65-7.,TTP889,APC,活化蛋白,C,AT,抗凝血酶,sTM,可溶性血栓调节素,TF,组织因子,T,FPI,组织因子途径抑制物,20,抗血小板治疗,抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低,患者拒绝接受任何一种,OAC,，可考虑抗血小板治疗,阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而,不能耐受阿司匹林,+,氯吡格雷联合,治疗者,主要危险因素,既往卒中、,TIA,或全身性栓塞史,年龄,75,岁,临床相关非主要危险因素,心衰或中重度,LVEF,高血压,糖尿病,女性,年龄,65,74,岁,血管疾病：既往心梗、外周动脉,疾病、主动脉斑块,2010ESC,2012ESC,21,复律的抗凝原则,房颤持续时间不明或,48h,华法令,(INR2.0-3.0),食管超声,（,3W,）,心房无血栓,药物转复为窦律后,静注肝素,华法令（,4W,）,药物转复为窦律后,肝素或华法令直到,INR,为,2.0,，停用肝素,22,HAS-BLED,出血风险积分,积分,3,分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查,积分,0-2,分，出血低风险,23,特殊人群的抗凝治疗,稳定型心绞痛及外周动脉疾病：,建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,24,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,不稳定型心绞痛及冠状动脉支架置入术后合并房颤：,置入金属,裸支架,的房颤患者可短期（,4,周）三联抗栓,治疗，随后应用,华法林及一种,抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。,12,个月后,若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用,华法林,抗凝治疗。,置入,药物洗脱支架,后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗,3,个月,，紫杉醇洗脱支架应治疗至少,6,个月,），之后给予华法林加氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或,H2,受体拮抗剂。,12,个月,后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,25,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,非,ST,抬高心肌梗死伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。,急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和,/,或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂，随后应用,三联,抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少,3-6,个月。,若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林及氯吡格雷（,75mg/,日）或阿司匹林（,75-100mg/,日加胃粘膜保护剂）治疗,12,个月。,此后单独应用华法林长期治疗。,26,特殊人群的抗凝治疗,急性冠状动脉综合症和,/,或经皮冠状动脉介入术,急性,ST,段抬高心肌梗死,需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在,INR2,时不应常规使用糖蛋白,IIb/IIIa,抑制剂或比伐卢定。,此类患者的中长期抗栓治疗原则及非,ST,抬高心肌梗死相同。,27,特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中,在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病,2,周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。,发病,2,周以后,若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则及一般房颤患者相同。,28,特殊人群的抗凝治疗,心房扑动,回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险及房颤患者相同，因此应,遵循房颤,患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,29,特殊人群的抗凝治疗,房颤复律,房颤发作,48,小时的患者可直接进行心脏复律，但须同时应用,普通肝素,预防血栓。,房颤发作时间,48,小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行,经食道超声,检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（）进行至少,3,周,的抗栓治疗。复律后应继续进行约,4,周,的抗凝治疗。,房颤发生,48,小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。,30,控制心室率,目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是,Af,的一线治疗。,室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后及维持窦律效果相仿。,31,控制心室率,rate control,基础病因未解除者,;,高龄；,严重心力衰竭伴发房颤；,急性发作房颤；,肺部疾患的急性房颤发作。,阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防复发；,持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大,，经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦性心律者。,32,Af,室率控制的标准：,静息状态下心室率控制在,6080,次,/min,中等运动时在,90115,次,/min,，既认为已达到满意控制。,33,室率控制常用的药物,洋地黄,阻滞剂,钙拮抗剂（非二氢吡啶类）,胺碘酮：,室率控制的二线药物,心室率过快时则需,静脉注射,，如毛花甙,C,、美托洛尔、地尔硫卓、维拉帕米等，也可用艾司洛尔。,34,节律控制,rhythm control,人们曾对复律和维持窦性心律寄有,“美好”的期望,，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。,但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的,抗,心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也存在因患者用药后（尤其用胺碘酮后）没有症状而未引起医生及患者关注的房颤复发,。,35,节律控制,rhythm control,孤立性房颤和特发性房颤；,瓣膜病在纠正后；,快速心室率,不能耐受房颤；,预激综合,征,，房室结加速传导者在未根治前出现房颤,血流动力学不稳定时,必须复律；,急性心肌梗死房颤后出现血流动力学障碍，心绞痛加重，心衰时；,肥厚型心肌病患者房颤引发血流动力学障碍时。,36,Af,复律的方法,同步直流电复律,(DCC),药物,无论是药物转复还是电转复，血栓栓塞或卒中的危险性并无不同，因此这两种方法的抗凝治疗是一样的。,37,节律控制,一、,DCC,：,当发作时伴有低血压、心衰、肺水肿、不稳定性心绞痛者应立即转复，,DCC,转复成功率可达,67%94%,。,慢性,AF,者复律多采用在抗心律失常药准备的基础上使用,DCC,。,38,节律控制,二、抗心律失常药：,给药的剂量、途径以及速度都会影响药物疗效。,Af,不超过,7d,者，药物复律的有效率较高，因此，,Af,7d,以内,者应尽快争取药物复律。,39,7天以内房颤药物转复治疗建议,用于复律和维持窦律,已证实有效的药物,多菲莱德（,Dofetilide,）口服,哌氟酰胺（,Flecainide,）口服或静脉给药,IA,依布利特,Ibutilide,静脉给药,IA,普罗帕酮（,Propafenone,）口服或静脉给药,胺碘酮（,Amiodarone,）口服或静脉给药,IIaA,奎尼丁（,Quinidine,）口服,IIb,40,房颤的非药物治疗,阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗：,起搏治疗房颤,体内心房转复除颤器（,IAD,）,外科迷宫术,新的预防心房颤动患者栓塞的方法,经皮左心耳封堵术,41,房颤的预防,在房颤的预防中，抑制肾素,-,血管紧张素系统（,RAS,）可能有重要作用。,ACE,抑制剂（,ACEI,）和,AT1,受体拮抗剂（,ARB,），可使房颤发生率降低，或使转复成功率增加。,RAS,将可能成为房颤预防和治疗的又一新热点。,42,