糖尿病酮症及非酮症性高渗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病酮症及非酮症性高渗综合征,1,糖尿病酮症酸中毒,(diabetic ketoacidosis, DKA),2,糖尿病酮症酸中毒,(diabetic ketoacidosis, DKA),定 义,为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征,3,糖尿病酮症酸中毒昏迷的概念,酮症：过度的脂肪分解和脂肪酸氧化使血清酮体的,产生超过组织利用的水平（,2mmol/L,）,酮症酸中毒：过度酮体积聚而发生失代偿性代谢性,酸中毒（,5mmol/L,、,PH7.35,、,HCO3-5mmol/L,电解质紊乱,11,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,水电解质,液体量：,1,升,/,小时，给小时；此后根据需要调,整：通常治疗的第一个,24,小时内液体总,量为,4-6,升,液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至,14mmol/L,后，每,4-6,小时使用,1,升,5%,的葡萄糖；如果血,PH,值,7.0,使用,碳酸氢钠,注意个体化原则,12,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,胰岛素,初始剂量为,0.1,单位,/,公斤,/,小时,(,平均,1-12,单位,/,小时,),直到血糖降至,30ml/h,，血钾,5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾,若以后仍,33.3mmol/l,。高血糖抑制胰岛素的分泌；应激时升糖激素分泌增加；脱水使血液浓缩；合并肾脏病变者尿糖排出减少。,32,病理生理和临床表现（三）,2.,高渗和脱水：血浆渗透压,350mmol/l,，,Na145mmol/l,。高血糖的渗透性利尿作用造成脱水；低血容量引起继发性醛固酮分泌增加，钠潴留；合并肾脏病排钠减少。患者脱水明显，表现为皮肤弹性差，干燥，眼窝塌陷，血压低，脉搏细速，严重者出现休克。,3.,神经系统表现,:,由于脑细胞脱水，或脑血栓，患者常有不同程度的意识障碍，表现为表情淡漠、反应迟钝、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷。可伴有局灶性神经体征，如肢体抽搐、或癫痫大发作、肢体偏瘫、病理征阳性等。,33,诊断,线索：糖尿病非酮症性高渗综合征早期症状隐匿，后期死亡率高，早期诊断至关重要，中老年患者有下列情况者，应及时做实验室检查。,进行性意识障碍伴明显脱水,中枢神经系统症状和体征,合并严重感染、心肌梗塞、大手术等应激时,出现多尿,在大量摄糖、静脉输糖或应用糖皮质激素、,苯妥英钠、心得安后出现多尿和意识改变者,呕吐、腹泻、烧伤等失水或用利尿剂、脱水,剂或透析者,34,2.,标准：,血糖,33.3mmol/l,血浆渗透压,330mmol/l,血,Na145mmol/l,尿糖强阳性,尿酮体阴性或弱阳性,有意识障碍,3.,鉴别诊断,:,无糖尿病史伴意识障碍及神经系统疾病鉴别,有糖尿病史者及酮症酸中毒和低血糖鉴别,感染为诱因者及败血症及中枢神经系统感染,鉴别,35,治疗,补液,目的,:,补充血容量，纠正脱水，降低渗透压，改善肾功能。,补液量：按体重的,10-20%,计算，也可以按公式： 补液量,(L)=(,患者渗透压,-300)300,体重,0.6,补液速度,:,先快后慢，最初,4,小时内补总失水量的,1/3,，约,1-3,升，其余在,24,小时内补给。注意心肾功能。,途径：静脉加口服，昏迷者鼻饲。,性质：静脉补等渗液，以生理盐水为主，因生理盐水相对及体内的高渗状态来说，仍然是低渗液，有助于降低血浆渗透压，快速输注也不至于引起溶血。一般不主张静脉补低渗盐水。当血糖下降到,12mmol/L,左右，加,5%,葡萄糖。口服或鼻饲可补温开水或低渗盐水。,36,治疗,胰岛素：小剂量（,5-6U/h,）单通道静脉滴注正规胰岛素，待血糖下降至,12mmol/l,左右，加用,5%,葡萄糖。理由：,1.,胰岛素浓度,10mU/l,抑制肝糖原分解，,20mU/l,抑制糖异生，,30mU/l,抑制脂肪分解，,50mU/l,促进肌肉和脂肪利用葡萄糖,100mU/l,促进钾进入细胞内,2.,正常人空腹胰岛素,5-20mU/l,进餐后可达,50-100mU/L,静脉滴注胰岛素,1U/h,时,血浓度可达,20mU/l,静脉滴注,5U/h,时,血浓度可达,100mU/l,再增加剂量,无益于胰岛,素的作用。,37,其它,补钾：脱水失钾，补液扩容和应用胰岛素后易出现低血钾，应及时补钾。一般,24,小时补氯化钾,4-8,克。,预防脑水肿：避免血浆渗透压降低过快，表现为昏迷,清醒后再昏迷。,治疗原发病和并发症：感染常常是诱因又是并发症，注意抗感染治疗。对血栓性疾病采取相应的治疗。注意心、肺、肾功能。,38,预后,本病预后不良，死亡率高。,原因：误诊率高，治疗不及时，老年心肾功能差，限制补液速度，肾脏对电解质调节能力差，不易纠正高渗状态。,危险指标：,昏迷,48,小时,高渗,48,小时不能纠正,脑血管意外,合并严重感染,39,谢 谢！,40,