心血管疾病与糖尿病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,营养与疾病,一、营养相关疾病,概 述,营养与疾病的关系可以表述为以下几个方面：,、营养素不足引起的营养缺乏症。,2,、营养不平衡引起的慢性疾病。,3,、机体在疾病状态下的营养（营养治疗）。,营养与,心血管疾病,发达国家冠心病的发病率和死亡率,60,70,年代呈上升趋势，,80,年代以后逐渐降低,我国冠心病的发病率和死亡率,80,年代起急剧升高，,90,年代继续高趋,流行病学特征：人群分布,1,）年龄、性别分布,随年龄增加而增加,40,岁后，每增加,10,岁，患病率增加,1,倍,男性高于女性，绝经期妇女患病率明显升高,男性以心肌梗塞多见，女性以心绞痛偏多,冠状动脉病变可起源于童年时代,2,）职业分布,精神紧张或注意力高度集中者多发,脑力劳动者与体力劳动者发病比例为,2,：,1,。,3,）种族差异, 中国、日本远比欧美国家低, 在我国，哈萨克、藏、蒙等,族发病率低, 种族差异可能与饮食、劳动,强度、生活习惯、水质有关,心血管疾病,一、营养与动脉粥样硬化,（,atherosclerosis AS,）,动脉粥样硬化（,AS,）是指在中、大动脉血管内膜和中层形成的脂肪斑块，而这些脂肪斑块主要是胆固醇和胆固醇酯组成。,动脉粥样硬化可发生在冠状动脉、脑动脉、股动脉等多部位血管内，并引起多种临床疾病，最常见的是冠心病及脑卒中。,已有很多证据表明：膳食和营养因素对冠心病的发生发展有重要的影响。,（一）血浆脂蛋白与动脉粥样硬化,动脉粥样硬化的机理还不是十分清楚。但是目前已证明：高脂蛋白血症及高脂血症与其发生有密切的关系：,高胆固醇,高动脉粥样硬化的危险因素,低,高甘油三脂血症,也认为是的独立影响因素,氧化型,LDL,主要的几种脂蛋白的功能,低密度脂蛋白（,LDL,）,LDL,：是血液中运送胆固醇的主要脂蛋白。,血液中,LDL,升高，是动脉粥样硬化的危险因素。,血液中的,LDL,含量与细胞膜上的,LDL,受体有关。,LDL LDL,受体（细胞表面）,（血液中）,（运输胆固醇）,细胞内,胆固醇合成被抑制,高密度脂蛋白（,HDL,）,HDL,：的作用是把外周组织中的胆固醇运到肝脏进行代谢和排出体外,血液中,HDL,升高，对冠心病有预防作用。,致,HDL,升高的因素：,运动、锻炼、雌激素的使用、适量饮酒和减肥,致,HDL,降低的因素,吸烟、肥胖,营养因素与动脉粥样硬化,（二）,膳食脂类与动脉粥样硬化,高胆固醇血症,动脉粥样硬化,主要成因,膳食脂类与动脉粥样硬化的关系,膳食脂类对血清脂质的影响,1,、饱和脂肪酸（,saturated S,）,（,1,）低于,10C,、高于,18C,的,S,几乎不升高血液胆固醇含量,（,2,）棕榈酸、豆蔻酸、和月桂酸 胆固醇,机理：可能与抑制,LDL,受体有关。,（,3,）而硬脂酸（,C18,：,0,）不引起血液中胆固醇升高,机理：硬脂酸,n-9,去饱和酶,油酸,2,、单不饱和脂肪酸,(monounsaturated),膳食中单不饱和脂肪酸主要是油酸,（,C,18,：,1,，,n-9,）,，橄榄油、茶油中油酸含量很高。,预防作用,（,1,）降低血胆固醇含量的作用,（,LDL,胆固醇下降较多而,HDL,下降较少）,（,2,）减轻,LDL,的氧化修饰有一定的作用。,3,、多不饱和脂肪酸（,polyunsaturated p,）,不同的系列的,P,在体内的生物学作用不同,N-6,系列,:,（,1,）,降低血胆固醇，包括,LDL-Ach,和,HDL-Ach,。,机理：增加,LDL,受体的活性,（,2,）亚油酸有抑制血小板凝集的作用。,膳食中,n-6,系列的脂肪酸主要是亚油酸，花生四烯酸与,-,亚麻酸也属于,n-6,脂肪酸,N-3,脂肪酸：,作用（,1,）降低血液中胆固醇的含量,（,2,）降低血液中的甘油三脂的含量（,LDL,）,（,3,）升高,HDL,(4),抗血小板凝集、降低血压等作用。,EPA,（,C,20,：,5,，,n-3,）,DHA,（,C,22,：,6,，,n-3,）,-,亚麻酸（,C,18,：,3,，,n-3,）,4,、反式脂肪酸,近年研究表明摄入反式脂肪酸可使血中的,LDL,胆固醇含量升高，,HDL,降低。,5,、胆 固 醇,膳食胆固醇主要使血中的,LDL,胆固醇升高,膳食胆固醇对血液胆固醇含量的影响小于饱和脂肪酸的作用。,因为人体除从食物中摄取胆固醇外，也可内源性合成。但这种反馈抑制的机制并不完善，如肠粘膜细胞就缺乏这种抑制内源性胆固醇合成的反馈机制，故胆固醇摄入太多时仍然可使血中的胆固醇含量升高,，,脂类与动脉粥样硬化总结,长链脂肪酸：,14,个以上碳原子,中链脂肪酸：,812,个碳原子,短链脂肪酸：,含,46,个,碳原子,甘油三脂,饱和脂肪酸,单不饱和脂肪酸,多不饱和脂肪酸：,-6,、,-3,反式脂肪酸,类脂： 胆固醇,表示有促进作用 表示有预防作用 表示基本无影响,（三）热能与碳水化合物与,AS,热能过多,肥胖,脂肪细胞肥大,对胰岛素敏感性,（胰岛素抵抗）,胰岛素分泌,HDL-,胆固醇,高胰岛素血症 高甘油三酯血症,碳水化合物,膳食中的碳水化合物的,种类和数量,对血脂水平有较大的影响，蔗糖、果糖的摄入过多容易引起血甘油三脂含量升高；而淀粉一般不致引起血甘油三脂的升高。且淀粉类食物含有较多的膳食纤维，而后者有降低血脂的作用,（四）蛋白质与,AS,动物实验发现：,高蛋白膳食可促进动脉粥样硬化的形成,动物性蛋白质的作用较强,（,1,）,可能与两种蛋白质的氨基酸组成不同有关。,（,2,）大豆中含有异黄酮成分。,（五）,维生素动脉粥样硬化,与血浆同型半胱氨酸有关的维生素,与抗氧化有有关的维生素,（五）,维生素动脉粥样硬化,1,、维生素,E,（,1,）抗脂质过氧化作用,（,2,）抗血小板凝集作用,2,、维生素,C,：,（,1,）抗氧化作用。,（,2,）参与体内的胆固醇代谢,（,3,）保护血管壁的结构与功能,3,、尼克酸,药用,降低血清胆固醇、甘油三脂、,升高高密度脂蛋白,促进末梢血管扩张等作用。,3,、维生素,B,6,：,酸性粘蛋白的合成,脂蛋白脂肪酶的活性有关,脂质代谢紊乱和动脉粥样硬化。,矿物质,（,1,）镁,：,（,2,）铬：,（,3,）铜：,（,4,）锌：,过多降低,HDL,，锌,/,铜高的地区冠心病的发病率也高。,（,5,）钙：,（六）膳食纤维与,AS,流行病学研究表明：膳食纤维的摄取量与冠心病的发病率及死亡率成负相关。,原理在膳食纤维中已讲述,（七,）其他特殊的营养成分,香菇、木耳,洋葱、大蒜,海生植物,酒精、茶叶、咖啡和牛奶,冠心病的营养防治,高脂,+,高能膳食 肥胖,高胆固醇血症 （,物质基础,）,冠心病,因此可以用调整膳食结构的方法来改变血液胆固醇含量，预防冠心病的发生或控制病情的发展。,膳食调整和控制的原则,1,、,控制热能的摄入,2,、限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,多用鱼类与禽类、少用肉类与蛋类。,以植物油代替动物脂肪。,反式脂肪酸也不宜多用。,3,、动、植物蛋白合理调配,4,、供给充足的维生素与矿物质,5,、多吃蔬菜水果和菌藻类食物,6,、限制钠盐的摄入量；少饮酒、多饮茶,营养与糖尿病,糖尿病,(Diabetes mellitus DM),：是由于体内胰岛素分泌量不足或者胰岛素效应差，葡萄糖不能进入细胞内，结果导致血糖升高，尿糖增加，出现多食、多饮、多尿、而体力和体重减少的所谓,“,三多一少,”,的症状,一、糖尿病的流行病学,（一）患病率,中国预防医学科学院,1998,年在（中国糖尿病流行特点研究）中报道，糖尿病标化患病率为,3.21%,，耐糖量降低的标化患病率为,4.76%,。糖尿病发病正呈增高趋势，目前在农村地区的患病率比城市的增长速度更快。,（二）糖尿病的危险因素,1,、饮食因素,能量、脂肪摄入过多，膳食纤维、维生素、矿物质摄入过少。,2,、生理病理因素。,3,、社会环境因素。,4,、遗传因素。,二、糖尿病诊断和分型,（一）诊断标准,有糖尿病症状,任意一次血糖浓度,200mg/dl(11.1mmol/l),。,空腹至少,8h,后血糖浓度,126mg/dl,（,7.0mmol/l),或者,OGTT,2,小时的血 糖浓度,200mg/dl(11.1mmol/l),（二）分型,根据美国糖尿病协会,1997,年提出的糖尿病分型标准，糖尿病可分为：,1,、,型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）,2,、,型糖尿病（非胰岛素依赖型糖尿病）,3,、其他型糖尿病。,三、营养因素对糖尿病的影响,1,、能量：,饮食过多而不节制，能量过剩，引起肥胖是糖尿病诱发的主要原因之一。,热能的摄入量过多易导致肥胖，肥大的脂肪细胞对胰岛素的反应缺乏敏感性，因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制（胰岛素抵抗）；而为了维持葡萄糖在体内的稳态，胰脏必须分泌更多的胰岛素，造成了高胰岛素血症。,2,、碳水化合物,食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响。,每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示：,食物餐后,2,小时血浆葡萄糖曲线下总面积,血糖指数,=,100,等量葡萄糖餐后,2,小时血浆葡萄糖曲线下总面积,低血糖指数的食物,(,指数,70),会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。,加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高,富强粉馒头,88,、白面包,87,高血糖指数食品还会导致胰岛素大量分泌。,位于,55-70,之间的血糖指数被称为血糖指数适度。,血糖指数小于,55,的食物,食物,GI,食物,GI,樱桃,220,果糖,231,李子,240,柚子,250,红小扁豆,264,四季豆,275,全脂奶粉,277,鲜桃,280,绿小扁豆,304,干杏,311,脱脂奶粉,325,苹果,362,梨,363,柑,434,乳糖,463,猕猴桃,526,香蕉,536,荞麦,544,血糖指数大于,55,的食物,食物,GI,食物,GI,芒果,556,葡萄干,6411,甜菜,6416,黑麦粉面包,652,蔗糖,654,菠萝,667,全麦 面包,692,大麦粉,695,白面包,70 0,小米,7110,胡萝卜,7122,西瓜,7213,蜂蜜,7315,南瓜,759 0,葡萄糖,973,麦芽糖,10512,3,、脂 肪,膳食中的过多的能量物质均以甘油三脂储存在体内的脂肪细胞内，并引起肥胖，进而诱发糖尿病。,4,、蛋白质、矿物质,目前并未发现蛋白质与糖尿病发病有直接的关系，但是，参与能量代谢三大物质是相互关联，相互影响的，碳水化合物代谢紊乱，必然会导致蛋白质代谢的变化。,四、糖尿病的营养防治,1.,维持,持理想的,代谢,值，包括,:,=,血糖值,=,血脂肪值,=,血压,2.,預防和,治疗,糖尿病慢性,合并症,。,3.,健康,饮食选择,和,运动,，改善健康。,4.,依,个,人,状况,和文化,差异,，以及尊重,个,人之,改变意愿,，,调整其营养需求。,糖尿病的营养治疗原则,限制总能量,保证碳水化合物、蛋白质、脂肪按正常比例供给，保持平衡饮食,1,、保证碳水化合物摄入,2,、蛋白质适量摄入,3,、限制脂肪摄入,提倡高膳食纤维饮食,注意维生素、微量元素供给，减少酒和钠的摄入,（一）,限制总能量,每日所需的总热量,（,1,）,确定标准体重,及,体型,（,2,）根据体型决定能量供给量,体型的判断标准,标准体重（,kg,）,=,身高（,cm,）,105,正常体型,=,标准体重,+/,20%,标准体重,消瘦体型,标准体重,+,20%,标准体重,水果类,每交换份：,蛋白质,1g,碳水化合物,21g,脂肪,0.5,能量,90kcal,以其原料计算为,200g,热能供给量标准,(kcal/kg.bw)(MJ,),体型,肥胖,正常体重,消瘦,卧床休息,15,（,0.062,）,1520,(0.0620.083),2025,(0.0830.104),轻体力劳动,2025,(0.0830.104),30,(0.125),35,(0.146),中等体力劳动,30,(0.125),35,(0.146),40,(0.167),重体力劳动,35,(0.146),40,(0.167),4550,(0.1880.209),（二）保证碳水化合物、蛋白质、脂肪按正常比例供给，保持平衡饮食,1,、保证碳水化合物摄入,控制原则,控制总摄入量的同时，对碳水化合物的摄入,时间,、每次,摄入量,以及碳水化合物的,种类,均要保持稳定性。,一般而言：碳水化合物的摄入量一定时，多次少量的摄入较一次大量摄入的效果好。,碳水化合物的摄入量,日本,总热能的,64%,，,印度,70%,西方国家也有明显的上升趋势。,我国,目前基本采用,60%,。,碳水化合物摄入不宜过高或过低，对糖尿病的的血糖控制都不好。如低于,150g,可引起体内脂肪代谢过度，导致酮症酸中毒。一般中等体力劳动每日碳水化合物摄入量介于,200,300g,（相当于粮食,250400g,）为宜。碳水化合物摄入总量应占总热能的,60%,。,碳水化合物的种类选择,关于碳水化合物的种类，应该严格控制,单糖及双糖,的使用量。,因为这些糖类易于吸收,.,最好选用多糖类食物如米、面、玉米等。,少选择血糖指数高的食品多用血糖指数高的食品。,2,、蛋白质适量摄入,糖尿病人糖异生活跃，蛋白质消耗量增加，因此膳食中蛋白质的供给量应充足，以占总热能的,15,20%,为宜。,但这个比例可随病人的病情及生理状况而变。如营养不良、感染、妊娠慢性肾炎在肝功能于代谢允许的情况下应增加蛋白质的摄入量。而病人如有肾功能衰竭、尿毒症、肝昏迷等并发症时则应控制蛋白质的摄入量。,3,、限制脂肪摄入,量：占总热能的,20,25%,（ ,60g,）,种类：,P/S1.5,以上（,P,过高会导致胆固醇升高。,胆固醇,300mg,（三）提倡高膳食纤维饮食,膳食纤维具有降血糖的作用，可延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖水平，所以糖尿病病人应多进食含膳食纤维的粗粮。,（四）注意维生素、微量元素供给，减 少酒和钠的摄入,维生素,需要量与正常人相同。,供给充足的复合维生素,B,。,手术、感染、吸收不良或有其它并发症时，维生素 的需要量增加。,矿物质,病情控制不良,/,利尿剂,/,大剂量胰岛素,钠、钾、氯,等元素的缺乏,同时供给丰富的,钙、磷、铜、碘、镁、锌、铬,饮食计算,1,、,精确计算法,2,、固定主食法,3,、,食品交换法,。,粗略计算方法,但它的优点是可以根据等热量的食物,在蛋白、脂肪、碳水化合物含量差不多情况下,进行食品交换，避免摄入食物太固定化，使营养更加平衡，并能增加生活乐趣。,一、精确计算法,根据体重、体型、体力劳动强度,总热能,蛋白质 脂肪 碳水化合物,分配到各餐,配餐,膳食计算方法,1.,体型及标准体重的计算,2.,确定患者标准体重每日所需的热能。,3.,计算出各种热能营养素的供给量。,（碳水化合物占,60%,、蛋白质,15%,、脂肪,25%,）,4.,制定每日的进餐时间、次数、能量分配比,膳食计算举例：,患者，女，主诉，近半月来，疲乏无力，有,“,三多症状,”,。身高,158,，体重,56,公斤，空腹血糖,10.2,毫当量,/,升，尿糖,+,。采用饮食治疗，请计算其膳食。,1,、,患者标准体重,=158-105=53,（,kg,） （ 为正常体重）,2,、热能,标准体重,30kcal/kg.bw.d=5330=1590kcal/d,3,、蛋白质需要量,=159015%/4=60,4,、脂肪需要量,=159025%/9=44,5,、碳水化合物需要量,=159060%/4=239,餐次分配：三餐热能按,1/5,、,2/5,、,2/5,计算,用食物成分表方法计算,1,、,将全日营养合理分配与各餐，求出每餐的营养成分。,1/5 2/5 2/5,2,、分别计算三餐食谱,碳水化合物 蛋白质 脂肪,3,、根据饮食习惯查阅食物成分表，选择食物,计算举例,以上例为基础：,每分食物量含 蛋白质,=605=12g,脂肪,=445=8.8g,碳水化合物,=2395=47.8g,中餐：蛋白质,12g2=24,（,23,）,脂肪,8.8g2=17.6,（,20,）,碳水化合物,47.82=95.6,（,96,）,中餐为例,食谱：猪肉炒芹菜 烙饼,第一步,碳水化合物,芹菜（,250g,）含,CHO5g,96,5= 91g,（烙饼提供）,117g,（面粉）,第二步,蛋白质,23,17,（,250g,芹菜与,117g,烙饼）,=6g,（猪肉提供）,35g,（肉）,第三步,脂肪,20g,12g,（芹菜、饼、肉）,=8g,（食用油）,食品交换份法,将食物分成八大类,每类食物按,90kcal,（,377Kj,）确定一份的重量，再根据能量的需要量选择食物。,食物交换份的基本内容,食品类别 每份重量 食品类别 每份重量,谷薯类,25,奶制品,160,蔬菜类,500,肉蛋类,50,水果类,200,硬果类,15,大豆类,25,油脂类,10,谷薯类,每交换份：,蛋白质,2g,碳水化合物,20g,脂肪,0.5g,能量,90kcal,大部分食物以其原料计算为,25g,蔬菜类,每交换份：,蛋白质,2g,碳水化合物,17g,能量,90kcal,大部分食物以其原料计算为,500g,肉蛋类,每交换份：,蛋白质,9g,脂肪,6g,能量,90kcal,大部分食物以其原料计算为,50g,大豆类,每交换份：,蛋白质,9g,碳水化合物,4g,脂肪,4g,能量,90kcal,大部分食物,以其原料计算为,25g,奶类,每交换份：,蛋白质,5g,碳水化合物,6g,脂肪,5g,能量,90kcal,以其原料计算为,160g,油脂类,每交换份：,脂肪,10g,能量,90kcal,