慢性肾功能衰竭

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭（,CRF,）,定义,流行病学,病因,发病机理,临床病理表现,诊断与鉴别诊断,防治,慢性肾功能衰竭（,CRF,）,CRF,定义,：,慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状,组成的综合征,。,慢性肾衰竭流行病学,慢性肾衰竭流行病学,CRF,患,病率,1970s: 300,-,500/10,6 3,),1990s,:,美国，日本,1100-1300,+,/ 10,6,欧洲，加拿大：,500-900,+,/ 10,6,在人类死亡原因中的位置：第,5,9,位,慢性肾衰竭的主要病因,1970s:,1.,慢性肾小球肾炎,(CGN),2.,慢性间质性肾炎,(CIN),3.,糖尿病肾病,(DN),4,.,高血压肾小动脉硬化,(HT-RAS),5.,遗传性肾疾病：,PKD,，,Alport Syndrome,.,6.,其它,慢性肾衰竭的主要病因,1990s,（,发达国家）:,1.,糖尿病肾病,(USA:40%),2.,高血压肾损害,(USA:33%),3.,慢性肾炎,(USA:,约,10%),，,4.,慢性间质性肾炎,5.,囊性肾病变,(,如,PKD),6.,其它:,缺血性肾病,1990s,（,发展中国家）:,1.,慢性肾炎，,2.,糖尿病肾病或高血压肾损害,3.,间质性肾炎,4,.,其它,.,发病机理（,Pathogenesis,）,一,.,为什么,CRF,时出现尿毒症症状？,二,.,为什么,CRF,会进行性发展？,共同参与,!,发病机理（,Pathogenesis,）,为什么,CRF,时出现尿毒症症状？,尿毒症毒素的作用（,“,邪气重,”,）,某些重要物质缺乏,（,“,正气衰,”,）,EPO,，,1,25(OH),2,D,3,等,(,矫枉失衡学说,),营养素：蛋白，热量，矿,物质等,矫枉失衡学说,尿毒症毒素,(,Uremic Toxins,),氢,(H,+,),磷,(P),尿素,:,甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质,氢酸盐,肌酐,;,胍类,:,甲基胍,、琥珀胍酸,酚类；多胺,其它胺类；吲哚：,羟基吲哚,甲状旁腺激素（,PTH),2,MG,（,2,微球蛋白,“,新毒素,”,：,糖基化终未产物,(,AGE),终末氧化蛋白,(AOPP),、同型半胱氨酸,(Hcy),发病机理（,Pathogenesis,）,为什么,CRF,会进行性发展？,血液动力学变化（,肾小球高滤过,）,代谢变化,（,肾小管高代谢,）,尿毒症毒素,(,甲基胍,PTH,H,+,等,),细胞因子,-,生长因子,-,血管活性物质,遗传因素：,“,肾衰基因,”,基因多态性（,如,ACE,基因）,其他,：,为什么,CRF,会进行性发展？,肾小球高滤过学说, ,系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成,系膜外基质增多,肾单位破坏,CRF,加重,肾 小 球 硬 化,肾 小 球 内 高 血 压,慢性肾衰渐进性发展的机制之一,“,高滤过综合征,”,原因：高血压，,DM,，,CRF,，,肥胖，高脂，老年,.,SNGFR,升高,:,Q,A, P,GC,，,SNGFR,均 升高,肾小球通透性增高,:,蛋白尿,高血压,胰岛素抵抗,:,糖耐量, DM,内皮功能紊乱,:,微血管病变,肾小球硬化和 肾功能损害,:,CRF,进展加快,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩,间质纤维化,肾单位,进行性损坏,间质单个核,细胞侵润,释放某些细胞因子,和生长因子,刺激成纤维细胞,细胞外基质增多,小管内液,Fe,+,的生成,氧自由基增多,ATP,合成增加,补体旁路激活,(C3,途经,),膜攻击复合物形成,(C,5b-9,),肾小管,氧耗增加,慢性肾衰,高血糖，高血压,总结,慢性肾衰的发展是多种因素共同作用的结果！,慢性肾衰病理表现,肾 小 球 硬 化,肾 间 质 纤 维 化,肾 血 管 损 伤：,肾小动脉硬化,肾 动 脉硬化,肾 动 脉狭窄,/,血栓栓塞,慢性肾衰主要临床表现,(I),(,各种代谢紊乱,),水、电解质代谢紊乱：,H,2,O,，,Na,:,水钠过多; 脱水,H,+, K :,代酸; 高钾血症, 低钾血症,Ca, P :,高磷血症, 低钙血症,氮质血症,(Scr ,BUN ),其它：,脂代谢,:,糖代谢,:,维生素代谢（,B,6,. ),微量元素代谢,( Se, Zn .),慢性肾衰主要临床表现,(II),各系统表现,可能的误诊,消化系统：厌食，恶心，,.,肝炎，胃癌,.,血液系统,:,贫血，出血，,“,再障,”,“,贫血待查,”,心血管系统,：,高血压，动脉硬化，心包炎,“,心肌病,”,呼吸系统,:,气短，,“,尿毒症肺,”,间质性肺炎,神经系统,： 尿毒症脑病，周围神经炎,癫痫，中风 ，,骨骼系统：肾性骨病,“,风湿病,”,关节炎,内分泌系统,：,PTH,增高，,.,其它,系统：,免疫，生殖，皮肤，,肌肉,高血压发生机制,肾性骨营养不良（肾性骨病）,慢性肾衰竭的主要并发症,急性并发症,急性左心衰竭；其它心脑血管病变,高钾血症；,尿毒症脑病,急性感染；,大出血；,慢性并发症,肾性贫血,肾性骨病，肌病,周围神经炎,继发性淀粉样变,(,2,-MG,升高),其它,肾功能衰竭分期表现,肾储备能力下降期,Scr 133mol/L,患者无症状,肾功能不全失代偿期（氮质血症期）,Scr 445mol/L,贫血明显，夜尿增多及电解质失调,尿毒症期,Scr 800mol/L,胃肠道、心血管和中枢神经系统症状明显,慢性肾衰的主要实验室检查,血常规，尿常规,肾功能,(Scr,BUN,Ccr,GFR),电解质测定、,血气分析,肾小管功能,(,浓缩，酸化，,.),营养状况（,Alb, Fe,.),有关血生化,影像学检查,：,B,超，X线，CT等,核医学,：肾图，肾血流图,其它,CRF,的诊断,1,。确定慢性肾衰竭,2,。加重肾功能恶化因素的诊断,3,。分析引起慢性肾衰的基础疾病,4,。明确肾衰竭具体分期,最后作出完整诊断,确定,CRF,与急性肾衰（,ARF,鉴别：,急性肾损伤病史,影像学检查,与肾前性氮质血症鉴别：,明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰， 脱水，高分解状态等。,促肾功能恶化的因素的诊断,血容量不足,感染,肾毒性药物,血压波动,劳累,尿路梗阻,心力衰竭和心律失常,急性应激状态,饮食,基础疾病的诊断,病史,体格检查,实验室检查,超声波检查等,肾活检,慢性肾衰的分期,Scr(mg/dl),Ccr(ml/min),I.,肾功能不全代偿期,II.,肾功能不全失代偿期,2.1-5.0 50-20,III.,肾功能衰竭期,5.1-7.9 20-10,IV.,尿毒症期,8.0,肾功能衰竭,K/DOQI,分期,分期 描述,GFR,（,ml/min/1.73m,2,）,1,肾损伤，,GFR,正常或增加,90,2,肾损伤，,GFR,轻度下降,60,89,3,GFR,中度下降,30,59,4,GFR,严重下降,15,29,5,肾衰竭,95,实现透析的生理性：具备肾小管功能；小型化,佩戴式；植入式,肾移植的普及、提高：,免疫抑制，,免疫耐受，异种移植；组织,-,器官工程,