神经梅毒的诊断及治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经梅毒的诊断及治疗,1,一、,神经梅毒的临床表现：,（一）二期神经梅毒,由于梅毒螺旋体由淋巴系统进入血循环，在全身播散后出现各种症状及体征，除表现皮肤粘膜损害外，梅毒螺旋体通过血脑屏障进入中枢神经系统而发生神经系统病变。,建国前，北京协和医院早期梅毒,1262,例中，发现梅毒性脑膜炎,161,例（占,12.8,），其次为脑血管梅毒及脑膜血管梅毒。,2,近,5,年（,1998,年,2001,年）我国主要刊物上登载二期神经梅毒,7,例，结合我院诊断病例,3,例，共,10,例。,其中梅毒性脑膜炎,4,例，脑膜血管梅毒,4,例，无症状神经梅毒及视神经炎各,1,例。,男,9,例（均有非婚性接触史），女,1,例（配偶有梅毒史）。曾有一期或二期皮损史,6,例，就诊时合并二期皮损,4,例。,3,临床表现：头痛、恶心、呕吐、偏瘫、双下肢瘫、肢体乏力、大小便障碍、视物模糊、关节痛等。,神经系统检查：脑膜刺激征（,8/10,），病理征（,7/10,），肌力下降（,6/10,），感觉迟钝（,4/10,），舌面瘫（,4/10,），视乳头水肿（,3/10,）。,4,梅毒血清学反应：,RPR,及,TPHA,均阳性，其中,2,例尚查,FTA-ABS,亦阳性。,脑脊液检查：蛋白总量升高，细胞数增高。,RPR(+),、,TPHA(+),（,6/10,）；,TPHA(+),，未查,RPR,（,1/10,）；,TPHA(+),、,RPR(-),（,1/10,）；,RPR(+),、,FTA-ABS(+),、,TPHA(+),（,1/10,）；,RPR(-),、,TPHA(+),、,FTA-ABS(+),（,1/10,）。,5,（二）晚期神经梅毒：,早期梅毒未经治疗或治疗不彻底者，约,8,10,出现晚期神经梅毒，多发生在感染后,10,20,年，男性多于女性。其梅毒血清反应大部分患者为阳性，脑脊液检查异常。根据病变部位分为三型。,6,1,、无症状神经梅毒：,无临床症状,神经系统检查亦无异常体征,脑脊液检查有异常变化,7,2,、间质型神经梅毒：,病变主要在脑膜及血管，又称脑膜血管梅毒。,表现为脑膜炎,脑血管梅毒,脑膜树胶样肿等。,8,（,1,）梅毒性脑膜炎：以颅底脑膜炎多见。,主要为严重头痛及颅内压增高，如动眼、 滑车、外展神经受累可引起眼球运动障碍；,三叉神经受累可出现颜面麻木、感觉障碍及下颌运动障碍；,听神经受累引起听力障碍等。,9,（,2,）脑血管梅毒：脑内任何动脉均可受累，最常见为大脑中动脉之分枝，动脉受累后发生内膜炎和血管周围炎症细胞浸润。,内膜增厚，管腔狭窄，出现血栓形成或出血。,病变在颈动脉系统可有偏瘫、失语、面瘫等。,病变在椎动脉系统可有眩晕、呕吐、共济失调或颅神经麻痹等。,10,（,3,）脑膜树胶样肿：病变常累及一侧大脑半球皮质下，发生头痛、颅内压增高等。尚可有不同部位的局部压迫症状，如病损过大可产生占位症状。本病应及脑部肿瘤相鉴别。,11,3,、实质型神经梅毒：,病变主要在脑或脊髓的实质,脑部病变表现为麻痹性痴呆,脊髓病变表现为脊髓痨。,12,（,1,） 脊髓痨：,为脊神经后根及脊髓后索，发生的退行性改变，继发的神经和脊髓的病变，部位多在腰骶部。,13,（,2,） 麻痹性痴呆：为梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统引起的脑膜脑炎，以额叶和颞叶前部为主的脑实质变性。,发病年龄在,40,50,岁间，多为隐袭起病。,初期为头痛、失眠，以后出现多种精神症状及神经症状。,14,精神症状方面：,表现为智力及记忆力逐渐减退，判断力下降，继而行为异常。,也可为注意力不集中，自知力缺失，可有抑郁症状或焦虑不安，四肢瘫痪等。,15,神经症状方面：,视力减退，视物不清、视神经萎缩或阿罗瞳孔；,言语障碍，如口吃及发音不清，语句中可见吐字疏漏及重复；,可有面、唇、舌及手部震颤致；腱反射亢进或踝痉挛，腹壁反射消失，肌肉麻痹；,尚有各种形式的癫痫发作，也可有偏瘫、失语等。,16,神经梅毒合并,HIV,感染时，由于,HIV,引起机体免疫力下降，可促使神经梅毒发展，造成诊断及治疗困难。,梅毒患者合并,HIV,感染时，应作脑脊液检查；,HIV,感染者出现神经系统症状，其鉴别诊断也应考虑到梅毒。,17,二、神经梅毒诊断要点：,（一）病史：有非婚性接触史或配偶感染史，可有一期、二期或三期梅毒史。（二）神经系统受累表现。（三）梅毒血清学试验：,TPHA,或,FTA-ABS,阳性，,RPR,大多阳性，也可阴性。,18,（四）脑脊液检查异常：,1,、细胞计数,正常脑脊液中白细胞,510,6,/L,，如白细胞数,1010,6,/L,，表示有炎症现象。,2,、蛋白测定,正常脑脊液中主要为白蛋白,少数为球蛋白,如总蛋白量增加或蛋白比例发生改变均为异常现象。正常情况下，脑脊液中总蛋白量,40mg/dl,，如总蛋白量,50mg/dl,，示有异常。,19,3,、非梅毒螺旋体抗原试验,国外用性病研究实验室玻片试验（简称,VDRL,），该试验敏感性低，但特异性高，如出现阳性结果，对神经梅毒有诊断价值。由于我国缺乏,VDRL,抗原，必要时可用,RPR,试验代替。,4,、,FTA-ABS,试验,该试验敏感性高，如出现阴性，一般可排除神经梅毒。,20,神经梅毒的治疗首选青霉素,青霉素的作用机理,可抑制梅毒螺旋体细胞壁的合成，致使细胞膜突出，细胞经渗透溶解而破坏。半个世纪以来，梅毒螺旋体对青霉素的敏感性仍甚高，尚未发现耐药菌株。,三、神经梅毒的治疗：,21,梅毒的治疗反应,1,、吉海反应,（,Jarish-Herxheimer Reaction,）,梅毒病人在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒药后,4h,6h,内，部分病人出现程度不同的发热、寒战、头痛、乏力等流感样症状，并伴有梅毒症状和体征的加剧，这种现象称为吉海反应。一期梅毒约,50%,、二期梅毒约,75%,以及早期先天梅毒均可出现此种反应。妊娠梅毒发生吉海反应可引起早产或胎儿窘迫。晚期梅毒吉海反应少见，但一旦出现，可引起严重的继发性反应。,为预防吉海反应的发生，采用青霉素治疗前或同时，加用泼尼松可减少吉海反应的严重程度。抗组织胺药对吉海反应无效。,22,2,、青霉素过敏性反应, 青霉素过敏性反应，表现多种多样，重要者有过敏性休克、喉头水肿、支气管痉挛、血清病样综合征、各型药疹（包括荨麻疹、血管性水肿、多型性红斑型等）及药物热等。, 注射青霉素前应严格进行皮试（最好用生理盐水对照）。, 注射室中必须有足够和方便易取的抢救设备及药物。, 各种青霉素都有共同的,-,内酰胺构造，当青霉素过敏时，不能做为代用药。各种头孢霉素及青霉素之间也易发生交叉过敏（据估计，,3%-7%,青霉素过敏者对头孢三嗪过敏），故不能做为代用药。其它抗生素如阿奇霉素、罗红霉素、美满霉素、头孢曲松等，由于治疗梅毒的剂量及疗程未确定，当青霉素过敏时，不能作为代用药。,23,应住院治疗，为避免治疗中产生吉海反应，在注射青霉素前一天口服泼尼松，每次,10mg,，,2,次,/d,，连服,3,天。,1,、,水剂青霉素,G,，每天,1800,万,U,，静脉滴注（每,4,小时,300,万,U,），连续,10,14,天。,2,、,普鲁卡因青霉素,G,，每天,240,万,U,，肌肉注射；同时口服丙磺舒每次,0.5g,，每天,4,次，共,10,14,天。,24,由于以上疗程均短于晚期梅毒的治疗，故在上述疗程完成后加用苄星青霉素,G240,万,U,，肌注，,1,次,/,周，共,3,次。,青霉素过敏者：,1,、,盐酸四环素,500mg,，,4,次,/d,，连服,30,天。,2,、,多西环素,100mg,，,2,次,/d,，连服,30,天。,3,、,红霉素，用法同四环素。,25,随访,神经梅毒治疗后应每,6,个月复查,CSF,，直至正常。,如,6,月后,CSF,细胞数未下降或,2,年后,CSF,仍未完全正常，则应复治。,治疗中若出现症状加重则需加大青霉素剂量。,26,皮肤和性病科医生如何识别神经梅毒,梅毒血清固定反应者查,CSF,。,其他科会诊想到神经梅毒,问病史（感染史、既往治疗史）、查体、血清学及,CSF,检查。,27,血清固定性反应,S,ero-resistance reaction,北京协和医院 李世泰,28,梅毒患者经抗梅治疗后，非梅毒螺旋体抗原试验（如,RPR,试验）大多数可转为阴性，但有少数患者，血清反应滴度逐渐降低至一定程度即不再下降，而长期维持在低滴度，此种现象称血清固定性反应。,29,血清固定性反应的标准：,早期梅毒治疗后,2,年，晚期梅毒治疗后,2,年以上血清反应仍保持低滴度阳性者。,30,发生血清固定性反应的原因：,1,、,抗梅药物剂量不足或治疗不规则以及药物种类的选择。,2,、,梅毒的病期、类型以及开始治疗的时间早晚。,31,发生血清固定性反应的原因：,3,、,曾有过复发或再感染，体内仍有潜在的病灶 存在等。,4,、,合并神经系统梅毒、心血管梅毒、内脏梅毒或合并,HIV/AIDS,者。,为避免发生血清固定性反应，必须做到早期诊断、早期足量、规则治疗。,32,血清固定性反应的处理：,1,、,如曾因抗梅药物剂量不足或治疗不规则者应补治一疗程。,2,、,进行全面体检（包括神经系统及脑脊液检查）以早期发现无症状神经梅毒、心血管梅毒及内脏梅毒等。必要时做,HIV,检测。,33,血清固定性反应的处理：,3,、,严格地定期观察，包括全身体检及血清定量试验（,RPR,试验），如滴度有上升趋势，则予补治一疗程。,34,