糖尿病诊疗规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病的规范诊疗,桓兴医院综合一科田立霞,2020/11/3,1,内 容,一、基本概念,二、临床表现,三、诊断标准,四、治 疗,五、胰岛素的使用原则,六、糖尿病酮症酸中毒,2020/11/3,2,一、基本概念,糖尿病,是一组以血糖增高为特征的代谢疾病群,高血糖,是由于胰岛素分泌缺陷和/或作用缺陷所致,慢性高血糖,可致多系统损害，尤其是引起眼、肾、神经、心脏及血管损害,各种应激因素可导致,急性代谢紊乱,如,DKA,和高渗性昏迷,2020/11/3,3,一、代谢紊乱表现,1、多尿： 高血糖 高尿糖 渗透性利尿 多尿 2、多饮： 多尿 脱水 高渗 口渴 多饮 3、多食： 高尿糖排出 机体缺能量 饥饿感明显 多食 4、消瘦：高血糖 高尿糖排出 机体缺能量 结构 蛋白质消耗 消瘦,二、伴发病症表现,1,、可以有皮肤疖肿、外阴搔痒、屈光改变等表现,2,、部分病人可以脑梗塞、糖尿病足为初发症状,3,、妇女可有月经紊乱,4,、儿童可出现生长发育缓慢,高血糖相关表现,二、临床表现,2020/11/3,4,急慢性并发症表现,一、急性并发症,1、糖尿病酮症酸中毒 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 3、乳酸酸中毒 4、低血糖昏迷 5、各种感染：皮肤疖肿、痈、真菌感染；肺结核、泌尿道感染等,二、慢性并发症包括,1、大血管并发症、 2、微血管并发症（肾、视网膜） 3、神经并发症 4、眼部其他病变 5、糖尿病足 6、其他：如皮肤血管扩张、皮下出血、溃疡和关节炎,二、临床表现,2020/11/3,5,1、糖尿病心肌病变-,特有,糖尿病微血管病变可以减少心肌供血，影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变,表现：心力衰竭，或无症状的左心室收缩功能异常,2、糖尿病大血管病变：与非糖尿病者表现一致,心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭在糖尿病患者常见,糖尿病患者在发生脑中风后，死亡率及致残率较高,下肢动脉病变，可出现典型的间歇性跛行症状,糖尿病心血管病变,2020/11/3,6,3、糖尿病心脏神经病变,早期：迷走神经损害，引起心动过速,后期：交感神经也受损，形成类无神经调节心脏，,表现为无痛性心梗、严重心律失常、心源性休克、急性心衰等,糖尿病心血管病变,2020/11/3,7,糖尿病肾脏病变包括,1、糖尿病,特有,病变,（,1）糖尿病性肾小球硬化症,（,结节性特异性最高,、弥漫性、渗出性）,（,2）糖尿病性肾小管肾病,2、非糖尿病特有病变,（1）糖尿病肾动脉硬化症,（2）肾脏感染（肾盂肾炎、坏死性乳头炎）,糖尿病肾脏病变,临床上的“糖尿病肾病（,DN,）”,专指糖尿病特有的糖尿病性肾小球硬化症,2020/11/3,8,糖尿病眼病包括,糖尿病性白内障,虹膜睫状体炎,青光眼,视神经病变,眼球运动神经麻痹,糖尿病性视网膜病变：,-最常见、危害最大、,最有特殊性,糖尿病眼病,2020/11/3,9,包括,1、周围神经病变,对称性周围神经病变,（又称多发性糖尿病性神经病变）,不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变）,神经根病变,2、颅神经病变,3、自主神经病变（自主性内脏神经病变）,4、脊髓病变（糖尿病性脊髓病变、脊髓软化症）,糖尿病神经病变,2020/11/3,10,临床表现,皮肤搔痒,、,干燥,、,无汗,、,肢端凉,肢端感觉异常,：,包括刺痛、灼痛、麻木，感觉迟钝或丧失,肢端肌肉营养不良，萎缩,可出现足部骨骼变形及,Charcot,关节,肢端动脉搏动减弱或消失，反射迟钝或消失,肢端皮肤糜烂、溃疡，可出现足坏疽,糖尿病足,2020/11/3,11,糖尿病足溃疡,糖尿病足坏疽,糖尿病足坏死手术后,糖尿病足,2020/11/3,12,内 容,一、基本概念,二、临床表现,三、诊断标准,四、治 疗,五、胰岛素的使用原则,六、糖尿病酮症酸中毒,2020/11/3,13,三、糖尿病诊断标准,中华医学会糖尿病分会,1999,年糖尿病诊断标准,2020/11/3,14,血糖从正常不正常的进展,空腹高,-,糖尿病前期,正常人,空腹高,-,糖尿病,75,克葡萄糖,2,小时血糖,空腹血糖,餐后高,-,糖尿病前期,餐后高,-,糖尿病,双高,-,糖尿病,6.1,mmol/L,7.0,mmol/L,7.8,mmol/L,11.1,mmol/L,双高,-,糖尿病前期,2020/11/3,15,糖代谢异常状态（,WHO 1999,）,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖（,mmol/L,）,空腹血糖,（,FPG,）,糖负荷后,2,小时血糖,（,2hPPG,）,正常血糖（,NGR,）,6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）,6.1-7.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,7.0,7.8-14,16 mmol/L,、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者，暂不适宜运动,运动频率和时间为每周至少,150,分钟，如,1,周运动,5,天，每次,30,分钟,中等强度运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动,较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡,每周最好进行,2,次阻力性肌肉运动，训练时阻力为轻或中度,运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应,养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中,运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖,运动治疗的原则,（四）糖尿病的运动治疗,2020/11/3,31,口服降,糖药物,GLP-1,受体激动剂,肾糖重吸收,抑制剂,（五）糖尿病的药物治疗,2020/11/3,32,双胍类,作用机制,减少肝脏葡萄糖的输出,改善外周胰岛素抵抗,降糖效力,HbA1c,下降,1%,2%,低血糖风险,单独使用不导致低血糖；,与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性,其他作用,减少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低体重,不良反应,胃肠道反应,乳酸性酸中毒（罕见）,（五）糖尿病的药物治疗,2020/11/3,33,双胍类,常用剂型剂量,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),二甲双胍,metformin,250,、,500,、,850,500,2000,5,6,1.5,1.8,二甲双胍,缓释片,metformin-XR,500,500,2000,8,6.2,2020/11/3,34,磺脲类,作用机制,刺激胰岛,细胞分泌胰岛素,降糖效力,HbA1c,下降,1%,2%,低血糖风险,使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者,其他作用,增加体重,2020/11/3,35,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),格列本脲,glibenclamide,2.5,2.5,15.0,16,24,10,16,格列吡嗪,glipizide,5,2.5,30.0,8,12,2,4,格列吡嗪控释片,glipizide-XL,5,5.0,20.0,6,12,2,5,格列齐特,gliclazide,80,80,320,10,20,6,12,格列齐特缓释片,gliclazide-MR,30,30,120,12,20,格列喹酮,gliquidone,30,30,180,8,1.5,格列美脲,glimepiride,1,，,2,1.0,8.0,24,5,磺脲类,常用剂型剂量,2020/11/3,36,噻唑烷二酮类,TZDs,作用机制,增加靶细胞对胰岛素的敏感性,降糖效力,HbA1c,下降,1%-1.5%,低血糖风险,单独使用时不导致低血糖；,与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险,不良反应,体重增加和水肿；,增加骨折和,心力衰竭风险,2020/11/3,37,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),罗格列酮,rosiglitazone,4,4,8,3,4,二甲双胍,+,罗格列酮,Metformin+,rosiglitazone,500/2,吡格列酮,pioglitazone,15,15,45,2(,达峰时间,),3,7,噻唑烷二酮类,TZDs,常用剂型剂量,2020/11/3,38,格列奈类,作用机制,刺激胰岛素的早期分泌,降糖效力,HbA1c,下降,0.3%-1.5%,低血糖风险,增加,其他作用,体重增加,2020/11/3,39,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),瑞格列奈,repaglinide,0.5,、,1,、,2,1,16,4,6,1,那格列奈,nateglinide,120,120,360,1.3,米格列奈钙片,mitiglinide calcium,10,30,60,0.23,0.28,1.2,格列奈类,常用剂型剂量,2020/11/3,40,-,糖苷酶抑制剂,作用机制,抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖,降糖效力,HbA1c,下降,0.5%-0.8%,低血糖风险,单独使用不导致低血糖,其他作用,不增加体重，并且有使体重下降的趋势,不良反应,胃肠道反应,2020/11/3,41,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),阿卡波糖,acarbose,50,100-300,伏格列波糖,voglibose,0.2,0.2-0.9,米格列醇,Miglitol,50,100-300,-,糖苷酶抑制剂,常用剂型剂量,2020/11/3,42,DPP-4,抑制剂,作用机制,通过抑制,DPP-4,而减少,GLP-1,在体内的失活，增加,GLP-1,在体内的水平，促进胰岛素分泌,降糖效力,HbA1c,下降,1.0%,低血糖风险,不增加,其他作用,不增加体重,2020/11/3,43,化学名,英文名,每片剂量,(mg),剂量范围,(mg/d),作用时间,(h),半衰期,(h),西格列汀,sitagliptin,100,100,24,12.4,沙格列汀,saxagliptin,5,5,24,2.5,维格列汀,Vildagliptin,50,100,24,2,DPP-4,抑制剂,常用剂型剂量,2020/11/3,44,GLP-1,受体激动剂,作用机制,激动,GLP-1,受体而发挥降低血糖的作用,降糖效力,艾塞那肽使,HbA1c,下降,0.8%,利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当,低血糖风险,单独使用不明显增加低血糖发生的风险,其他作用,显著降低体重,不良反应,胃肠道不良反应常见,2020/11/3,45,四、糖尿病的治疗,-,药物治疗,口服降糖药的具体服法,磺脲类降糖药：餐前,30,分钟服,阿卡波糖、瑞格列奈、罗格列酮：主餐前服用（第一口饭）,双胍类降糖药：餐中或餐后服用,2020/11/3,46,内 容,一、基本概念,二、临床表现,三、诊断标准,四、治 疗,五、胰岛素的使用原则,六、糖尿病酮症酸中毒,2020/11/3,47,五、糖尿病的胰岛素治疗,具体产品特点由胰岛素专题报告介绍,2020/11/3,48,1、补充治疗,以口服降糖药为基础，联合胰岛素用于,补充,适用于尚有部分胰岛功能残留的轻症糖尿病患者,2、替代治疗,停用口服降糖药物，改为胰岛素,替代,适用于胰岛功能基本耗竭的晚期糖尿病，或发生各种应激情况的患者,胰岛素的基本使用方法,2020/11/3,49,胰岛素的基本使用方法,3,、具体方法,注意：一般早用,50R,，晚用,30R,，睡前用,N,30R,、,50R,一般不用于睡前,早饭前用,50R,控制,上午,血糖,晚饭前用,30R,控制,夜间,血糖,2020/11/3,50,五、胰岛素的使用原则,4,、初使剂量几种方法,开始剂量,8-12,单位,0.2,单位,/kg,按尿糖加号给药，每（,+,）,4,个单位（原始）,公式 （实测血糖值,mg-100,）,x0.6x10x,体重,Kg,多余糖克数,g,按,2-4:1,计算胰岛素需要量,2020/11/3,51,五、胰岛素的使用原则,例： （,300mg,100,）,0.61060=72,克,每日需用胰岛素,18-36,单位,以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量,每次增减,2-4,单位,2020/11/3,52,五、胰岛素的使用原则,5,、每日胰岛素剂量根据次数配备,一日两次 早,2/3,晚,1/3,一日三次 早,45%,午,25%,晚,35%,一日四次 早,35%,午,20%,晚,25%,睡前,20%,2020/11/3,53,胰岛素分配比例,全天胰岛素总量,0.5-1.0,u,/kg/d左右,基础胰岛素:,餐前用人胰岛素时占日剂量的30-50%,餐前用胰岛素类似物时占日剂量的50%,餐时胰岛素:根据生活习惯,2020/11/3,54,胰岛素治疗的副反应,最严重者为严重的,低血糖,反应，老年非感知性低血糖反应最危险,过敏反应、全身性皮肤反应偶见：局部红肿、皮疹、过敏性休克,注射部位皮下脂肪萎缩,体重增加,水肿,2020/11/3,55,内 容,一、基本概念,二、临床表现,三、诊断标准,四、治 疗,五、胰岛素的使用原则,六、糖尿病酮症酸中毒,2020/11/3,56,六、糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高，造成的,高血糖,、高血酮、酮尿、,脱水,、,电解质紊乱,、,代谢性酸中毒,等病理改变的征候群，系内科常见急症之一,血糖多为,16.7,33.3mmol/L,，有时可达,55mmol/L,以上,血酮体,4mmol/L,尿酮体阳性,2020/11/3,57,酮症酸中毒分度,2020/11/3,58,临床表现,糖尿病症状加重和胃肠道症状,酸中毒大呼吸和酮臭味,脱水和（或）休克,意识障碍,2020/11/3,59,治,疗,一、补充水与电解质,1,、,低血容量,与虚脱是,DKA,主要死亡原因,成人平均失液量,3-5L,，,第一个,2h,快速滴入,1-2L,等渗盐水,高钠血症时，,0.45%,氯化钠,血糖,16.7mmol/L,时输注,5%,葡萄糖,2,、胰岛素促进钾进入细胞内,初始低钾血钾应,立即补钾,，胰岛素晚用,1,小时，此间补钾,20-40mmol/L,，,若胰岛素应用后未补钾出现致命性低钾血症,高血钾症在胰岛素开始作用后有所缓解，及时补钾,血钾监测：低血钾,-q1h,，高血钾,-q2h,第一个,24h,补钾总量,160mmol,2020/11/3,60,治,疗,3,、,DKA,通常缺乏磷酸盐,缺磷的罕见并发症：横纹肌溶解、心功能不全、溶血及呼吸衰竭,缺磷加重组织缺氧,建议以磷酸钾形式补充（,2ml,磷酸钾,+NS1000ml,，,6h,静滴）,2020/11/3,61,治,疗,二、胰岛素疗法,所有,DKA,患者需静脉或肌注短效胰岛素,低剂量（,6-10u/h,）,-,有效，简单易施,短效胰岛素,10-20u/h,持续静滴，经过,3-4h,治疗酸中毒不改善时应加大剂量,2020/11/3,62,治,疗,三、补充葡萄糖,胰岛素恢复组织摄取葡萄糖以及纠正高胰升血糖症后，低血糖会随时出现，应注意额外补充葡萄糖,额外葡萄糖的补充，应覆盖纠正酮症所需的胰岛素,血糖达,14-17mmol/L,，输注葡萄糖以防止脑水肿,2020/11/3,63,谢谢！,2020/11/3,64,