神经外科重症管理

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Intensive Care Unit, NICU,3,Neurosurgery Intensive Care Unit, NICU,1,神经外科重症单元的定义：,神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基础知识和基本操作技术同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治疗和护理的单元。,2,神经外科重症单元的收治对象：,格拉斯哥昏迷评分,(GCS)12,分,以下的急性颅脑损伤患者、脑血管病患者和脊髓损伤患者，,围手术期神经外科重症患者,，重症神经系统感染，癫痫持续状态等神经系统急重症患者。,4,一、神经外科重症患者的全身和专科功能评估及监测,二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,四、神经外科重症患者的营养治疗,五、神经外科重症患者的并发症处理,5,一、神经系统专科查体和神经功能监测,1,神经系统查体和评分：,一、神经外科重症患者的全身和专科功能评估及监测,神经系统的一般反应、瞳孔状况、颅神经反应、运动感觉、生理反射以和病理反射等进行系统查体，评估,GCS,评分,，掌握患者的基本状况。,6,神经电生理,神经影像学,2,、神经功能监测,CBF,ICP,CPP,Others,脑血流监测,.,颅内压监测,脑灌注压监测,一、神经外科重症患者的全身和专科功能评估及监测,7,临时测定（诊断性）,腰穿测压,持续测定,有创颅内压动态监测,一、神经外科重症患者的全身和专科功能评估及监测,有创颅内压监测方法：,脑室内、 脑实质内、蛛网膜下腔、硬膜下、硬膜外。,脑室内置管,是目前的,金标准,，其在监测烦内压的同时可通过释放脑脊液来降低颅内压，相对准确、漂移少。,监测的时程一般不超过,14,天。,颅内压监测,8,（,1,）颅脑损伤：,GCS,评分,3,8,分且头颅,CT,扫描异常,(,有血肿、挫裂伤、脑肿胀、脑疝或基底池受 压,)(B-2),；, 评分,3,8,分但,CT,无明显异常者,，如果患者年龄,40,岁，收缩压,90 mmHg,，且高度怀疑有颅内病情进展性变化时,(C-3),；,GCS 9,12,分，应根据临床表现、影像资料、是否需要镇静以和合并伤情况综合评估，如患者有颅内压增高之可能，,必要时也行颅内压监测,(C-3),。,(2),有明显意识障碍的蛛网膜下腔出血、自发性脑出血以及出血破人脑室系统需要脑室外引流者，根据患者具体情况建议实施颅内压监测,(C-3),。,(3),脑肿瘤患者的围手术期可根据术前、术中及术后的病情需要及监测需要进行颅内压监测,(C-3),。,(4),隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑炎如合并顽固高颅压者，可以进行颅内压监测并脑室外引流辅助控制颅内压,(C-3),。,颅内压监测的指征：,一、神经外科重症患者的全身和专科功能评估及监测,9,颅内压监测注意要点,颅内压监测可指导临床治疗，动态进行颅内压监测的患者，其在治疗期间高渗液体和过度换气的使用强度明显降低,(P80 mmHg, SP0295%,；,二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,17,(,5),体温管理：控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗；,(6),镇静治疗：必要的镇静措施，保持患者处于,Ramsay,镇静评分,3,4,分或,Riker,躁动镇静评分,3,4,分为佳（,C-3);,(7),颅内压检测：行脑室型,ICP,探头监测者，可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制,(C-3);,(8),渗透性药物治疗：对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性药物治疗的目标值为,300,320 mOsm/L;,对于老年患者和肾功能容易伤害的患者，治疗目标可为,290,300 mOsm/L,。,渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水。,二、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略,18,神经外科重症患者的镇痛镇静,神经外科重症患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑，这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险，因此必须进行处理。,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,19,镇痛镇静的目的,(1),消除或减轻患者的疼痛和躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；,(2),帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆；,(3),减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；,(4),诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需；,(5),短效镇静有助于患者配合治疗和护理,(B-3),。,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,20,疼痛强度评估,患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。,疼痛与镇静程度评估,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,可交流的患者：,数字评分法（,NRS,评分）,面部表情评分法,(FPS,评分,),不可交流的患者：,观察与疼痛相关的行为,(,运动、面部表情和姿势,),和生理指标,(,心率、血压和呼吸频率,),，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化。,21,疼痛与镇静程度评估,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,NRS,评分,FPS,评分,相关性和重复性,两者有很好的,22,镇静和躁动程度的评估,目前临床常用的镇静评分系统有,Ramsay,评分、,Riker,镇静躁动评分,(SAS),等,主观性镇静评分,以和脑电双频指数,(BIS),等,客观性镇静评估方法,。,(1),镇静和躁动的主观评估：,Ramsay,评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为,6,级,：,1,级：患者焦虑、躁动不安；,2,级：患者配合，有定向力、安静；,3,级：患者对指令有反应；,4,级：嗜睡，对轻扣眉间或大声听觉刺激反应敏捷；,5,级：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；,6,级：嗜睡，无任何反应。,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,23,分级,描述,定义,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,镇静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅 即入睡,2,非常镇静,对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动,1,不能唤醒,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令,注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床,5,秒钟,Riker,镇静和躁动评分（,SAS,）,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,24,(2),镇静的客观评估：,在有条件的情况下可采用客观的评估方法,(C-3),。,脑电双频指数,（,Bispectral Index,，,BIS,）为一种简单的量化指标，以脑电为基础判断镇静水平和监测麻醉深度。,100,：清醒状态，,0,：完全无脑电活动状态,(,大脑皮层抑制,),。,一般认为,BIS,值,85,100,为正常状态，,65,85,为镇静状态，,40,65,为麻醉状态，低于,40,可能呈现爆发抑制。,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,25,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,镇痛与镇静的实施,开始镇痛治疗的标准：,NRS,评分,or FPS,评分 ,4,分,可选药物：,非甾体类抗炎药物,(,对药物过敏、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用,),非阿片类止痛药,阿片类止痛药物,26,镇痛与镇静的实施,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,因判断意识和观察意识需要，神经外科镇静治疗要,慎重,！,理想的镇静效果,(,逐渐加量，疗程,3day,),：,Ramsay,评分,or SAS,评分,34,分；,BIS,达,6585,（,C-3,）,常用药物选择,短效、不良反应可控,丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定,适当控制药物剂量，实时监测患者的呼吸、血压状况,(C-2),，防治药物引起的呼吸抑制和血压下降,！,27,镇痛与镇静的实施,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,药物,特点,丙泊酚,起效快,(3060 S),，作用时间短,(,半衰期,2,5 min),，镇静深度容易控制，利于进行神经系统评估,。其具有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代谢率及抗惊厥作用。,咪达唑仑,起效迅速，具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微，但长期应用有蓄积的可能，且易感患者可致成瘾。,右美托咪,属高选择中枢,-2,受体激动剂，同时具有镇痛和镇静作用，可减少阿片类药物的用量。其在镇静的同时维持患者意识清醒，可以保证随时进行神经系统检查，观察病情变化。其对呼吸抑制轻，有利于神经重症患者的机械通气撤离，在神经重症领域具有一定应用前景。,28,镇痛与镇静的实施,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,对于,重型颅脑外伤患者,，使用镇静药可防止颅内压的升高,(B-2),；应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压,(C-3),。,对于,插管、颅内压监测和中心导管监测,的患者，尤其需要维持镇静；必要时应持续镇静治疗,(B-3),。,急性,蛛网膜下腔出血后头痛,可引起血压增高、心率增快、烦躁和焦虑，增加动脉瘤再出血的风险，因此需要镇痛镇静处理，推荐使用短效可逆的药物,(B-3),。,特殊情况的镇痛镇静治疗：,29,谵妄状态必须和时治疗,。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。,氟哌啶醇是治疗谵妄首选的药物,(,B-2),，由于可引起剂量相关的,QT,间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须,监测心电图,。劳拉西泮或咪达唑仑可用于紧张不安的谵妄患者。,对某些氟哌啶醇禁忌或无法耐受的患者，建议准备抗精神病药物，如氯氮平或奥氮平等,(C-2),。,镇痛与镇静的实施,三、神经外科重症患者的镇痛镇静,谵妄状态的处理：,30,营养不良,病情恶化,并发症增加,ICU,住院时间延长,呼吸机撤机困难,死亡率增加,神经外科重症患者的营养治疗,神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关,31,营养评估,营养途径,能量,供给目标,营养时间,营养支持,速度,营养配方,选择,营养支持,监测与调整,营养治疗,核心原则,四、神经外科重症患者的营养治疗,32,营养评估,1,营养评估：,全面评估,临床常用的营养风险筛查与评估可选择营养风险,2002(NRS2001),等工具（见右表），,根据营养风险程度决定营养支持策略,(B-2),。,四、神经外科重症患者的营养治疗,33,2,营养途径：,肠内营养,是优选的途径,(B-2),。,应尽早对患者进行,吞咽功能检查,洼田饮水试验。,四、神经外科重症患者的营养治疗,营养途径,肠内营养,VS,肠外营养,患者端坐，喝下,30,毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。,1,级（优）能顺利地,1,次将水咽下,2,级（良）分,2,次以上，能不呛咳地咽下,3,级（中）能,1,次咽下，但有呛咳,4,级（可）分,2,次以上咽下，但有呛咳,5,级（差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：,1,级，,5,秒之内；可疑：,1,级，,5,秒以上或,2,级；异常：,3,5,级,34,对需要长时间肠内营养的患者,(4,周,),，条件具备可以使用经皮内镜下,胃造瘘,。长时间经胃管肠内营养的患者需要定时更换胃管,(B-2),。,如果肠内营养不能达到能量需求目标，可肠内营养与肠外营养联合提供。,重症患者合并严重胃肠应激性溃疡、出血和不耐受肠内营养患者选择肠外营养。,脑卒中、动脉瘤患者清醒后的,24 h,内，在没有对其吞咽功能进行评估的情况下，不能让患者进食，包括口服药物。在患者病情有任何变化的时候，需要重新进行吞咽功能评估。对于伴有吞咽功能受损的患者，推荐接受吞咽困难康复训练等相关治疗,(A-2),。,营养途径,四、神经外科重症患者的营养治疗,35,3,营养治疗的时间,早期开始,应在发病后,24,48 h,内开始肠内营养，争取在,48,72 h,后到达能量需求目标。,重型脑外伤患者,72 h,内给予足够的营养支持可以改善预后,(B-2),。,对那些不能靠饮食满足营养需求的脑卒中患者，需要考虑在入院后,7 d,内进行肠内营养支持,(B-2),。,开始肠外营养支持时要考虑患者既往营养状况和胃肠功能,。如果入院时存在营养不良，患者不能进行肠内营养，应及早开始肠外营养。此外，如果在,5,7 d,肠内营养支持还不能达标，应联合肠外营养支持。,四、神经外科重症患者的营养治疗,营养时间,36,4,能量供给目标：,重症患者应激期可采用,20,25 Kal/kg*d,。作为能量供应目标，肠内营养蛋白质提供能量比例,16,，脂肪提供,20,一,35%,，其余是碳水化合物，热氮比在,130,：,1,左右。,肠外营养糖脂比,5,：,5,，热氮比,100,：,1,；肠外营养时碳水化合物最低需求为,2 g/kg*d,，以维持血糖在合适的水平，静脉脂肪混乳剂,15 g/kg*d,，混合氨基酸,1.3,1.5 g/kg*d(A-2),。,四、神经外科重症患者的营养治疗,能量供给目标,37,5,营养配方选择：,肠内营养可选用整蛋白均衡配方、短肽型或氨基酸型配方,、糖尿病适用型配方以和高蛋白配方等。但是，目前证据不支持免疫调节营养配方可以改善外伤性脑损伤的预后,(B-2),。,配方应兼顾必需、均衡及个体化的原则,，制剂成分通常包括,大分子营养素,(,碳水化合物、脂质及氨基酸,),、,电解质、小分子营养素,(,微量元素、维生素,),及其他添加成分,(,如谷氨酰胺、胰岛素等,),。,文献报道长期管饲或肠外营养，患者牛磺酸、肉碱水平有下降，促动力药对改善喂养耐受性无明确作用,(B-3),，必要时选择含中链甘油三酯的耐受改善型营养制剂。,四、神经外科重症患者的营养治疗,营养配方选择,38,6,营养支持速度：胃肠营养时首日输注速度,20,50 ml,h,，次日后可调至,80,100 ml,h,，有条件可用输液泵控制速度，根据具体情况进行调整。,营养支持的速度,四、神经外科重症患者的营养治疗,39,营养状态和风险评估,营养方案监测和调整,营养方案确定,营养支持,7,营养支持的,监测和调整,：,营养支持的监测调整,四、神经外科重症患者的营养治疗,40,NICU,CNS,感染,围手术期癫痫,静脉血栓栓塞性疾病,体液管理,呼吸系统管理,循环系统管理,消化系统管理,Complications,Management,五、神经外科重症患者的并发症处理,41,1,、中枢神经系统感染,强调通过严格,无菌操作和换药,而非依赖,抗菌药物,达到预防感染的目的,!,五、神经外科重症患者的并发症处理,CNS,感染 ：,防, 治,强化预防重于治疗的观念。,42,1.,发现感染征象,2.,经验性治疗,4.,同源性检查,3.,针对性治疗,病原学检验,药物敏感试验,经验治疗直接针对高度怀疑的病原菌,(A-3,）,鉴别是否为同源病原微生物导致的中枢感染,(B-3),追踪病原学结果和药敏结果,建立中枢感染,病因学诊断,(A-3),追踪病原变化,同时开始病灶治疗：清创、引流、拔除植入装置等,用药建议：足量（说明书中最大剂量）长程,(2,8,周或更长,),怀疑,CNS,感染行腰穿和影像检查（应在经验治疗前完成）,五、神经外科重症患者的并发症处理,1,、中枢神经系统感染,43,2,、癫痫,五、神经外科重症患者的并发症处理,抗癫痫药物,(AED),治疗应针对患者癫痫发作的,类型,或患者可能存在癫痫发作,风险,进行恰当的选择。,开始时应,单药治疗,，,最大耐受剂量,仍不能有效控制时，再考虑,联合用药,，必要时做血药浓度监测,(,卡马西平、苯妥英、丙戊酸、苯巴比妥、左乙拉西坦,),。,44,五、神经外科重症患者的并发症处理,2,、癫痫,癫痫发作类型,推荐药物,部分性发作,(,包括继发性全身性发作,),首选卡马西平和苯妥英钠,，次选丙戊酸和新型抗癫痫药奥卡西平、左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪等,失神发作,首选乙琥胺和丙戊酸,。,非典型失神发作与失张力发作,首选药物是丙戊酸，次选为拉莫三嗪。,肌阵挛发作,首选药物是丙戊酸,、次选为拉莫三嗪、氯硝西泮,全身性强直,-,阵挛发作,首选丙戊酸和苯妥英,，新型抗癫痫药物如左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺也可选用。,不同癫痫发作类型的药物治疗：,45,癫痫持续状态：,5 min,或更长的连续临床和,(,或,),脑电记录到的癫痫活动或之间,没有恢复期的反复抽搐,(A-2),。,终止癫痫发作,去除诱因，控制基础病,稳定监测生命体征,：遵循气道、呼吸和循环的,ABC,原则。,AED,治疗,：苯二氮卓类药物用于初始紧急治疗,(A-1),。包括静脉滴注,苯妥英钠、丙戊酸钠或左乙拉西坦,(,A-2),。,脑电监测,：可对癫痫持续状态的患者使用脑电图监测,(A-3),。在癫痫持续状态发病后,1 h,内开始连续性脑电监测,(A-3),。昏迷患者，脑电图监测持续时间至少,48 h(A-3),。,高热惊厥、脑血管意外、感染、原发性癫痫、抗癫痫药物不足、电解质紊乱、药物中毒、颅脑损伤、缺氧和肿瘤等。癫痫持续状态的病因应被明确并尽早治疗,(A-1),。,2,、癫痫,五、神经外科重症患者的并发症处理,46,惊厥性癫痫持续状态,的治疗应该迅速开始并持续进行直到临床抽搐发作停止,(A-1),，或直到脑电癫痫活动发作停止,(A-2),。,建议重症监护室的医护人员应进行脑电图监测特殊培训，具备分析原始脑电图和定性脑电图的基本能力,(A-3),。,2,、癫痫,五、神经外科重症患者的并发症处理,47,神经外科患者预防性,AED,的应用：,五、神经外科重症患者的并发症处理,2,、癫痫,原发病,建议,脑肿瘤,新确诊的脑肿瘤患者,AED,不能预防其首次发作，因此预防性,AED,不应常规用于新确诊的脑肿瘤患者,(C-3),。,有癫痫发作高危因素的脑肿瘤患者,开颅术后可以应用,AED,。,对于术后无抽搐发作的脑肿瘤患者,，,特别是那些病情稳定或正在经历,AED,不良反应的患者,(B-2),，应该在手术第,1,周后逐渐减量并停用抗癫痫药物。,对于无抽搐发作的脑转移瘤患者，不推荐常规预防性使用,AED(A-1),。已经癫痫发作的患者必要时可以联合用药，但应该避免使用酶诱导性,AED(B-2),。,颅脑,外伤,严重颅脑损伤的患者（典型表现为长时间的意识丧失，,CT,上表现为颅内血肿或脑挫裂伤，和,(,或,),凹陷性颅骨骨折）可应用预防性,AED,治疗，开始为静脉途径负荷量，应在伤后尽早用药以减少伤后早期痫性发作,(7 d,内,),的风险,(A-1),。,不推荐在外伤,7 d,以后常规预防性应用苯妥英钠、卡马西平或丙戊酸来减少创伤后晚期痫性发作,(7 d,后,),的风险,(A-1),。,脑血,管病,卒中后没有抽搐发作或没有亚临床发作的患者不做,AED,预防性治疗,(A-1),。但是对于之前有抽搐史、脑实质内血肿或大脑中动脉动脉瘤的患者可以考虑应用,(B-2),。卒中后有癫痫的患者应用,AED,进行治疗。,48,静脉血栓栓塞症,(Venous Thrombus Embolism,，,VTE),是神经外科危重病患者常见且为后果严重的并发症，包括深静脉血栓,(DVT),和肺栓塞两种类型。,五、神经外科重症患者的并发症处理,3,、静脉血栓栓塞性疾病,神经外科手术后患者,DVT,的发生率为,19,50,肺栓塞发生率为,1.5,5,不同类型神经外科疾病,VTE,的发病率各有不同：,颅脑损伤患者,DVT,：,20,蛛网膜下腔出血：,1.5,18,脑肿瘤患者：,32,。,49,五、神经外科重症患者的并发症处理,3,、静脉血栓栓塞性疾病,术后偏瘫、制动、长期卧床等非活动状态,VTE,糖皮质激素应用,外科手术和组织损伤释放促凝物质,心力衰竭,渗透性脱水,中心静脉置管,手术时间长（,4h,）,严重感染,警惕高危因素！,手术时间,4 h,可以使神经外科患者发生,DVT,的危险性增加,2,倍。,建议使用风险评估检查表对每例住院患者或急诊就诊患者的血栓栓塞和出血的风险予以评估，风险和预防治疗的收益必须与患者商讨,(C-3),。,50,2,诊断方法：,五、神经外科重症患者的并发症处理,3,、静脉血栓栓塞性疾病,实验室检查,高凝状态检查,D-,二聚体检查,影像学检查,多普勒超声,静脉造影,肺动脉,CT,血管造影（,CTPA,）,肺动脉,CT,血管造影,(CTPA),是目前诊断肺栓塞的金标准。强烈推荐,CTPA,作为确诊肺动脉栓塞的首选方法,(A-2),。,静脉彩色多普勒超声检查是诊断,DVT,的金标准,(A-1),，也是确诊可疑,VTE,的患者的首选,(,C-3),，怀疑,VET,者应该重复超声检查,(C-3),，必要时进行静脉血管造影。,血浆,D-,二聚体单独检查的敏感性和特异性较低,(C-2),，但其阴性有助于排除低危患者的急性肺栓塞，是除外肺栓塞的有价值指标之一。,51,五、神经外科重症患者的并发症处理,3,、静脉血栓栓塞性疾病,物理预防,药物预防,早期活动、间歇充气加压泵（,IPC,）、加压弹力袜：,大部分,ICU,患者无法早期活动，物理预防可增加下肢静脉血流,和减少静脉血流淤滞，,IPC,可以明显降低,DVT,发生率,普通肝素、低分子肝素,和非肝素抗凝剂,(,例如重组水蛭素、阿加曲班,),VTE,的预防：早期全程,52,对于经历较大神经外科手术的患者，常规使用,IPC,预防血栓形成,(A-1),，存在,VTE,高风险的患者，联合应用机械性方法,(IPC,或加压弹力袜,),和药物治疗,(LMWH,或普通肝素,)(B-2),。,五、神经外科重症患者的并发症处理,3,、静脉血栓栓塞性疾病,对于那些不能使用任何抗凝剂的患者，应该放置下腔静脉滤器。,53,神经外科体液管理,维持脑灌注压和正常颅内压的基本保障,(1),围手术期或脑损伤后早期的液体入量,：,补液原则为个体化的充分补液而非限制补液,，提倡对需要大量补液患者常规实施,中心静脉压,CVP,监测,。,重型脑外伤患者可保持等或轻度高血容量；,蛛网膜下腔出血患者，尽量维持等容状态,(CVP 5,8 mmHg),；,明确有脑血管痉挛时，则需要保持高血容量,(CVP8 mm Hg,。,提倡,CVP,监测下的出入量平衡，控制输液速度，防止短时间内大量输入低渗或高渗液。,五、神经外科重症患者的并发症处理,4,、体液管理,54,(2),液体治疗的时机和种类：,补液的时机：,尽早使液体达到设定液体量。,补液的种类：,先晶后胶,对于容量补充,50mL/kg,的患者，推荐等渗晶体液,(B-2),。,对于血容量补充超过,60 mL/kg,的患者，在补充晶体液的同时可增加