糖尿病微血管病变

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,李全忠教授,天津医科大学医学硕士学位,中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会委员，河南省医学会内分泌及糖尿病学会副主任委员，中国全民健康促进会河南省糖尿病防治与康复专业委员会副主任委员，中国抗癌协会河南省甲状腺肿瘤专业委员会副主任委员，中国,高血压促进会内分泌专业委员会副主任委员，河南省中西医结合糖尿病专业委员会副主任委员。,2009-2010年法国冈城大学医学中心研修内分泌,发表论文50余篇，主持省科技攻关项目5项，获得省科技进步二等奖、三等奖各4项。,1,糖尿病微血管病变,河南省人民医院内分泌代谢科,李全忠 主任医师,2,糖尿病患病率日益增高,Rosalinda Madonna, et al. Vascul. Pharmacol. (2011).,国际糖尿病联盟（,IDF,）数据显示，全球糖尿病患病人数已达,285,000,000,，占成人总数的,6.6%,3,中国流行病学最新调查显示：,2,型糖尿病在成年人群中高度流行,宁光：中国成年人糖尿病流行趋势日益严重 EurekAlert! 中文（2013）,据9月4日发表在美国医学会杂志上的一则研究披露，一项以2010年的一个具有全国代表性的成年人样本为基础的研究指出，中国成年人有近12%患有糖尿病，而前驱糖尿病的患病率大约为50%。,Preval,ence%,Preval,ence%,12.1,11.6,11.0,50.1,52.1,48.1,4,糖尿病的患病率随着年龄的增长而增加,糖尿病发病率在年龄为,20,39,岁、,40,59,岁和,60,岁的人群中分别为,3.2%,、,11.5%,和,20.4%,，累计多个年龄段,糖尿病发病率和糖尿病前期患病率都随着年龄的增加而增加,糖尿病患病率,糖尿病前期患病率,Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101,5,足底溃疡,糖尿病足,失明,糖尿病肾病,糖尿病微血管并发症危害严重,糖尿病视网膜病变,成人失明的主要原因,糖尿病肾病,终末期肾脏疾病,糖尿病神经病变,各种难治性神经病变,ML Marcovecchio, et al. DIAB TECH THER ,2011,13(3).,6,糖尿病患者并发症患病率显著高于非糖尿病患者,并发症,高血压,脑卒中,冠心病,失明,尿毒症,非糖尿病,12,1.5,0.5,0.5,0.01,糖尿病,31.9,12.2,14.9,1.1,1.2,国内倍数,3,8,30,2,120,国外倍数,3,3,3,25,17,国内外糖尿病并发症患病率（）,向红丁,.,2011-3-3,中华医学会糖尿病分会网站,.,流行病学数据显示，糖尿病患者并发症患病率远高于非糖尿病患者，且与国外数据比较，国内糖尿病并发症负担显著较重。,7,中国糖尿病防治指南2008,中国糖尿病微血管并发症患病率高,中国糖尿病防治指南2008指出，微血管并发症眼部病变、肾脏病变、神经病变患病率都很高，特别是神经病变，高达,60.3%,。,8,糖尿病微血管并发症经济负担重,处理有并发症者费用是无并发症者的,3.7,倍,总耗费的,81%,用于并发症,诊断时,53.3%,有并发症,11,个中国城市,2,型糖尿病,直接耗费,188,亿人民币,3.95%,中国城市总耗费用于糖尿病,CODIC,数据显示,CODIC-,中国城市治疗,2,型糖尿病及其并发症的成本研究,向红丁,.,2011-3-3,中华医学会糖尿病分会网站,.,9,研究证实：多种因素与糖尿病微血管病变相关,B. Isomaa, et al. Diabetologia, 2001, 44(9): 1148-1154.,研究证实，高血糖、高血压、高血脂等多种因素与糖尿病微血管病变显著相关。,10,糖尿病慢性并发症,微血管并发症,大血管并发症,视网膜病变,糖尿病肾脏疾病,糖尿病神经病变,（糖尿病足等,),心、脑血管、下肢血管病变,11,病因和发病机制,代谢因素,血管因素,神经营养因子缺乏,免疫因素,遗传因素,糖尿病,微血管病变,12,代谢紊乱学说,高血糖的毒性作用,多元醇代谢通路增强,肌醇代谢紊乱,非酶促蛋白质糖基化,脂代谢障碍,氧化应激反应增强,维生素缺乏,代谢因素,13,多元醇代谢通路增强,持续高血糖状态,葡萄糖,醛糖还原酶,山梨醇和果糖,沉积,周围神经组织,神经组织细胞渗透压增高,神经节段性脱髓鞘,朱禧星,.,现代糖尿病学,.,上海：复旦大学出版社，,2000.11:333.,14,非酶促蛋白质糖基化,蛋白糖化导致蛋白功能及代谢异常,鞘膜蛋白糖化破坏髓鞘完整性 绝缘能力丧失,红细胞结构蛋白糖化红细胞硬化 组织缺氧,变形能力丧失,血小板糖化,低密度脂蛋白糖化,沉积血管壁,动脉硬化,神经结构损害、血管损害,Joslin 糖尿病学,. 2007.56:993.,15,血管因素,血液流变学异常,血管结构障碍,血管活性因子改变,神经缺血、缺氧,16,微血管病变特征,微血管病变包括毛细血管基底膜增厚、大分子物质渗透性增加（导致蛋白尿及黄斑水肿等）及（血栓引起的）微血管缺血。,Garry Tan, Richard Donnelly. ABC of Arterial and Venous Disease, 2009.,17,糖尿病视网膜病变（,DR,）,18,DR,患病率,视网膜病变,5,年,15,年,20,年,1,型糖尿病,任何类型的视网膜病变,2%,98%,100%,增殖性视网膜病变,0%,26%,56%,失明,5-10%,2,型糖尿病,任何类型的视网膜病变,32%,50%,60%,增殖性视网膜病变,0%,5%,10%,失明,3%,7%,10%,（在糖尿病诊断后的不同年限内，视网膜病变的患病率）,19,（1998年中华医学会第三届全国眼科学术会）,DR分期标准,20,DR的ETDRS分期,DR期 定义,极轻,NPDR 仅见Ma,轻度NPDR Ma和H、Hex、CWS三者之一，未达中度NPDR者,中度NPDR 1个象限H/ Ma ，加CWS/VB/IRMAS三者之一，未达重度,NPDR者,重度NPDR 4个象限H/ Ma 标准照相2A，或1个象限以上的 IRMAS ,标准照相8A,PDR NVE或NVD标准照相10A，玻璃体或视网膜前出,血及NVE 1/2视盘面积而无NVD,高危PDR 1/4 -1/3视盘面积NVD,晚期PDR 高危PDR伴累及黄斑的牵拉性网脱/玻璃体出血，,眼底窥不进,ME 黄斑中心2.0PD内视网膜增厚,CSME 黄斑中心500um内视网膜增厚,21,美国“早期治疗糖尿病视网膜病变研究组,(ETDRs)”,在修正的,Airlie House,分类法,(1966),基础上，根据散瞳下,7,个视野立体像而制订的分类标准，长期以来被公认为“金标准”。,ETDRS,将,DR,大体分为非增生期,(NPDR),和增生期,(PDR),，其中非增生期又细分为：轻度,NPDR,：病变可见微血管瘤,+,视网膜出血十硬性渗出灶；中度,NPDR,：在轻度基础上出现棉绒灶和,(,或,)IRMA,；重度,NPDR,：有下列表现之一即可：,(1)4,个象限内严重的视网膜内出血,(,每象限内超过,20,处,),；,(2)2,个以上象限肯定静脉串珠样改变；,(3)1,个以上象限内明显,IRMA,。即所谓“,421,”规则；非常严重,NPDR,：符合,421,规则中的,2,条以上。增生期可分为增生期无,HRC(high-risk characteristics),：新生血管和,(,或,),纤维增生；或视网膜前和,(,或,),玻璃体出血；增生期伴,HRC,：,(1),视乳头上或距视乳头,1,视盘直径,(DD),以内有中度或严重新生血管,(NVD),；,(2),轻度,NVD,并有玻璃体或视网膜前出血；,(3),中度或重度视网膜新生血管,(NVE1/2,视盘面积并有玻璃体或视网膜前出血,),。晚期,PDR,：包括严重玻璃体出血或视网膜脱离累及黄斑，或眼球萎缩或因其他并发症眼球摘除,22,重度,NPDR的判定,软性渗出存在于,NPDR时，它的存在预示要进展到PDR。,视网膜内微血管异常是NPDR进展的特征。,重度,NPDR：,4个象限的视网膜内出血和微血管瘤,1个象限以上的视网膜内微血管异常,2个以上象限的静脉串珠样改变,重度NPDR在1年内,有,15%发展成高危PDR，如同时存在重度NPDR两个以上特征，被认为很严重NPDR，1年内有45%发展成高危PDR。,23,24,25,26,27,28,糖尿病视网膜病变,IV,期,视网膜前出血,玻璃体出血,29,糖尿病视网膜病变,V,期,视盘新生血管,纤维组织膜,30,筛查,1 型糖尿病的成人患者或 10 岁以上的儿童在糖尿病发病后的 5 年内，2 型糖尿病的患者确诊后应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查,一次或多次眼科检查正常者，可考虑每,2年检查1次,。,有糖尿病视网膜病变的,1型和2型糖尿病患者，应由眼科医师或验光师每年检查1次。,视网膜病变进展者，应该增加检查的频率,糖尿病女性如计划怀孕或已经怀孕者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或,/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠期间和产后1年应密切随访,DR,的防治,Diabetes Care ，20,15,31,治疗,有任何程度黄斑水肿、严重非增殖性糖尿病视网膜病变（,NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该立即转诊给糖尿病视网膜病变专家,高危 PDR、临床严重的黄斑水肿和部分严重 NPDR 患者，进行激光光凝治疗以降低失明的危险,糖尿病黄斑水肿是抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指证,视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏的禁忌证，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险,Diabetes Care，201,5,DR,的防治,32,综合治疗,严格控制血糖,控制血压,控制血脂,激光治疗,玻璃体切割术,VEGF,球后注射（糖尿病黄斑水肿）,DR,的防治,33,光凝固治疗,主要用于治疗增殖性糖尿病视网膜病变和临床有意义的黄斑水肿,临床有意义的黄斑水肿是,发生在黄斑中心凹,1个视盘直径范围内的视网膜增厚,硬性渗出出现在中心凹周围500范围,视网膜水肿出现在中心凹500范围,DR,的防治,34,玻璃体手术治疗适应症,不吸收的玻璃体积血,牵引性视网膜脱离影响黄斑,牵引孔源混合性视网膜脱离,进行性纤维血管增殖,眼前段玻璃体纤维血管增殖,红血球诱导的青光眼,黄斑前致密的出血等,DR,的防治,35,糖尿病肾脏疾病（,DKD,）,36,DKD,的流行病学,2012,年在,Lancet,杂志上发表的关于中国,CKD,患病率调查报告显示：,DKD,总体患病率为,3.99%,估计,DKD,患病人数达,0.44,亿,上图显示的是多因素校正后的,OR,值,Lancet 2012; 379: 815822,37,糖尿病和肾病常相互伴随,约四分之一的,CKD,患者伴有糖尿病,2,Lu B, et al. J Diabetes Complications. 2008 Mar-Apr;22(2):96-103.,Hosseinpanah F, et al. BMC Public Health.2009 ; 9:44.,约六成糖尿病患者伴有,CKD,1,纳入,1039,例中国,T2DM,患者，年龄,30,岁,横断面研究，回顾性分析,10063,名受试者，年龄,20,岁，,CKD,定义为,eGFR60mL/min/1.73m,2,38,DKD定义,2007,年美国肾脏病基金会（,NKF,）制定的肾脏病生存质量指导指南（,KDOQI,），建议用,DKD,取代,DN,2014ADA,与,NKF,达成共识：,DKD,是指糖尿病引起的慢性肾病,主要包括肾小球滤过率（,GFR,）低于,60ml/min/1.73m,2,或尿白蛋白,/,肌酐比值（,ACR,）高于,30mg/g,持续超过,3,个月,糖尿病肾脏疾病,DKD,糖尿病肾病,DN,中华糖尿病杂志,2014,年,11,月第,6,卷第,11,期,39,DKD临床诊断标准,糖尿病肾脏病变诊断标准,KDOQI,指南标准,在大部分糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的：,大量白蛋白尿,糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿,在,10,年以上糖尿病病程的,T1DM,患者中出现微量白蛋白尿,中华医学会糖尿病学分化微血管并发症学组工作建议,大量白蛋白尿,糖尿病视网膜病变伴任何一期慢性肾脏病,在,10,年以上糖尿病病程的,T1DM,患者中出现微量白蛋白尿,中华糖尿病杂志,2014,年,11,月第,6,卷第,11,期,40,DKD临床诊断标准,诊断时，出现以下情况之一应考虑,CKD,是由其他原因引起：,中华糖尿病杂志,2014,年,11,月第,6,卷第,11,期,41,DKD临床分期,按照糖尿病肾病的病理生理特点分为,5,期：,中华糖尿病杂志,2014,年,11,月第,6,卷第,11,期,42,DKD,是,CKD,的主要原因,United States Renal Data System. USRDS 2007 Annual Data Report.,43,筛查,病程超过,5年的T1DM患者及所有T2DM患者应每年行一次尿蛋白定量检查,所有成人糖尿病患者不管其尿白蛋白排泄率如何，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如果有 CKD）,Diabetes Care ，201,5,DKD,防治,44,治疗,糖尿病患者如果血压正常且白蛋白排泄率,30mg/24h)，不建议减少蛋白质摄入量低于一般水平，因为这并不能改变血糖控制、心血管危险因素控制或GFR下降的过程,应用ACEI、ARB、利尿剂者，监测血肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高和血钾变化,建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展,当估计GFR（eGFR）60 mlmin/1.73 m2时，评估和治疗CKD的潜在并发症。,如果肾病发病原因不明确、 治疗困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给肾病专家,Diabetes Care ，201,5,DKD,防治,45,积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准,应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用,尽量选用长效、双通道排泄药物,从小量开始,无副作用时逐渐加量，服药时间要久,要密切观察副作用,双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐265,mol/L,（,3mg/dl,）,患者不宜用此类药物,DKD,防治,46,T2DM,合并,CKD,遵循个体化原则，根据,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,，建议,T2DM,合并肾功能不全患者,HbA1c,目标放宽在,7%-9%,当,CKD,导致红细胞寿命缩短时，,HbA1c,检测结果可能被低估，对于晚期,CKD,患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠,血糖控制目标值,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,中国糖尿病杂志,2013,年,10,月第,21,卷第,10,期,47,DKD,口服降糖药选择,T2DM,合并,CKD,的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生风险，也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险,口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断,选药原则,中国医师协会内分泌代谢科医师分会,.,中国糖尿病杂志,2013,年,10,月第,21,卷第,10,期,48,肾功能不全时，口服降糖药的代谢或排泄减少，易造成其在体内的蓄积，导致不良反应,肝脏,口服降糖药,代谢,代谢产物,肾脏,排泄,胆汁、肠道,对于主要经肾脏排泄的药物,(,如部分磺脲类、二甲双胍,),，当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应,代谢，,或以原型药物排泄,原型药物排泄,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2012 Nov;60(5):850-86.,49,ADA-NKF,糖尿病肾病共识,Diabetes Care 2014;37:28642883,50,Diabetes Care 2014;37:28642883,ADA-NKF,糖尿病肾病共识,51,Diabetes Care 2014;37:28642883,52,ADA-NKF,糖尿病肾病共识,关键要点（续,2,）,Diabetes Care 2014;37:28642883,53,胰岛素的代谢和清除,60%,经肾小球滤过，,40%,经肾小管摄取,Sampanis Ch. Hippokratia.2008 Jan;12(1):22-7.,54,指南推荐：肾功能不全时优先使用短,/,速效胰岛素,“,肾功能不全时,肾脏对胰岛素的降解明显减少，同时胰岛素排出速率下降，胰岛素可能在体内蓄积，患者出现氮质血症即血液中的尿素氮达,9 mmol/L (25mg/dl),以上、肌酐达,178 mol/L,以上时，应根据血糖的监测及时减少和调整胰岛素的用量，使血糖维持在适当的范围内。”,“胰岛素应优先选择短效、速效剂型。”,2013,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,中华医学会内分泌学分会,.,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,.,中华内分泌代谢杂志,.2013;29(1):1-6,55,微循环与糖尿病足,微循环结构和功能的改变,与糖尿病足溃疡难愈合有关,糖尿病足微循环结构性改变包括,血管基底膜增厚,血管纤维化或硬化,血管管腔增大,毛细血管密度下降,内皮细胞厚度增加,56,Thank You!,57,