糖尿病的综合管理

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,|,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,大家好,1,糖尿病的综合管理,2,糖尿病综合管理的理念,糖尿病管理五方面内容,内,容,3,糖尿病管理是综合管理,内分泌科医生是管理团队的领导者，以及各方力量的协调者,内分泌科医生,4,糖尿病团队的主要功能,5,及时双向转诊,6,需充分让患者参与进来,患者,眼科医生,产科医生,血管外科医生,肾病医生,心血管医生,内分泌医生,心理医生,其他医务人员,7,自我管理在综合管理中具有重要意义,8,重视诱导患者的主动性,9,关注糖尿病患者的抑郁和焦虑,2,型糖尿病患者出现明显焦虑情绪者占,32%,糖尿病患者中,29%,具有明显抑郁情绪,糖尿病患者也存在明显的焦虑症状,糖尿病患者的抑郁症患病率是普通人群的,3,倍,患者符合重症抑郁诊断标准,: 8.5%-27.3%(,平均,14%),具有临床意义的抑郁症,: 21.8%-60.0%(,平均,32.4%),糖尿病抑郁症,美国,我国另一项研究,2004,年我国研究,10,糖尿病患者抑郁或焦虑的表现,11,糖尿病患者产生情绪变化的原因,12,不可忽视潜在的器质性病变或问题,13,糖尿病心理减压三疗法,14,给予关注并引导患者说出来,对于有抑郁经历的糖尿病患者，只是把抑郁经历表达出来，把它告诉给另一个人，其作用跟治疗的效果差不多。,一个擅长引导的人，能够理解这些想法并帮助患者把抑郁的想法解决掉。,15,糖尿病综合管理的理念,糖尿病管理五方面内容,内,容,16,糖尿病管理五方面内容,17,糖尿病教育的意义,18,在实施糖尿病教育时，期望让患者了解的内容,疾病的基本知识,名称、分型、疾病特征、自然进程、并发症的危害和防治等,饮食、营养、运动,药物治疗,个体化的治疗目标,血糖监测,特殊情况的应对,当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对,糖尿病妇女妊娠前后,19,成人教育的特点,20,了解患者行为特点，明确可以做的事情,21,可以怎样问？,22,以患者为中心,人们会记住,10,.,他们读的,20,.,他们听到的,30,.,他们看到的,50,.,他们看到的和听到的,70,.,他们说的,90,.,他们说的和做的,23,糖尿病管理五方面内容,24,血糖监测的重要性,血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分,可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整,血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的,监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件,监测的基本形式是患者的自我血糖监测,25,糖尿病管理,血糖监测,长期血糖控制状况的参考,对调整治疗后的评估存在“延迟效应”,不能反映低血糖的风险,不能反映血糖波动的特征,自我血糖监测（,SMBG,）,能提供即时血糖，评估餐前及餐后高血糖及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪的应激等）和降糖药物对血糖、心理满足感及生活质量的影响,及时发现低血糖，提高治疗的安全性和依从性，并通过及时调整降糖治疗方案优化治疗。,糖化血红蛋白（,HbA,1c,）,26,指南强调,SMBG,的重要性,SMBG,是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行,SMBG,中华医学会糖尿病学分会,.,中国血糖监测临床应用指南,.,中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.,27,自我血糖监测（,SMBG,）的使用条件,28,根据是否及使用何种胰岛素治疗方案确定,SMBG,监测处方,非胰岛素治疗,基础胰岛素,预混胰岛素,每日多次胰岛素,中华医学会糖尿病学分会,.,中国血糖监测临床应用指南,.,中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.,29,自我血糖监测的频率及方案,非胰岛素,餐时配对,每周,1/3/6,分别测,2,个时点,分别监测早、午、晚餐前后血糖,交替监测,每日测,2,个时点,顺序监测早、午、晚餐前后血糖,短期强化,每周,3,天，每天,5-7,次,空腹,早餐后,午餐后,晚餐前,晚餐后,基础,胰岛素,已达标,每周,3,次,空腹,早餐后,晚餐后,未达标,每周,3,天,空腹,复诊前一天,测,5,个时点,未达标每,2,周复诊,1,次,空腹,早餐后,午餐后,晚餐后,睡前,已达标每月复诊,1,次,预混,胰岛素,已达标,每周,3,次,空腹,晚餐前,晚餐后,未达标,每周,3,天,空腹,晚餐前,复诊前一天,测,5,个时点,未达标每,2,周复诊,1,次,空腹,早餐后,午餐后,晚餐后,睡前,已达标每月复诊,1,次,多次,胰岛素,已达标,每日,2-4,次,空腹,晚餐前,晚餐后,睡前,未达标,每日,5-7,次,空腹,早餐后,午餐后,晚餐后,睡前,中华医学会糖尿病学分会,.,中国血糖监测临床应用指南,.,中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20.,30,无论何种治疗都可从,SMBG,获益,HbA1c,的改变与,SMBG,存在频率相关性和收益递减现象,每日使用试纸条数量,A1C,的改变,没有使用药物,N=7872,只使用,OAD,N=5546,胰岛素治疗,N=840,每日试纸条增加，,A1C,下降增多，每日试纸条增加到,2.5-3,条以上时，,A1C,没有进一步改善,Karter AJ et al.,Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1757-63.,31,参考自,Nomura et al ,2004,收集信息,评估结果,设定目标,选择方案,1,收集病人资料,(SMBG,结果,),；,2,根据病人具体情况设定血糖控制目标；,3,选择和修改合适的饮食、运动和治疗方案,4,应用,SMBG,结果评估,/,调整饮食、运动和治疗方案,有了,SMBG,结果需相应调整治疗方案,包括饮食和运动,32,HbA,1c,的监测频率和控制目标,治疗之初：至少每,3,个月检测,1,次,达到治疗目标：每,6,个月检查,1,次,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,中国成人,2,型糖尿病,HbA1c,控制目标的专家共识,.,AACE;IDF,NICE,GPEDM,CDA,中华医学会,2007,年,ADA,中华医学会,2010,年,HbA,1c,控制目标,6.5%,7%,33,HbA,1c,监测频率增加，血糖控制改善,任卫东等,.,山东医药,2010, 50: 53-54.,34,糖尿病管理五方面内容,35,中国糖尿病患病率的持续增长,与总能量的增加及饮食结构改变有关,过去,50,年，我国先后进行四次全国性营养调查：,1959,，,1982,，,1992,，,2002,，发现我国居民饮食结构经历了三次变迁。,特征,各种食物（谷类、蔬菜、动物性食品）的摄入量都在增加，总能量也在增加,特征,总能量和谷类不再增加，转而开始下降，动物性食品继续增加，其中禽、蛋、奶的比重也在增加,特征,膳食能量密度增加，脂肪摄入量逐年增加，谷类摄入量急剧减少,中国居民膳食结构与营养状况变迁的追踪研究,中国健康与营养调查项目论文集,36,能量控制在糖尿病饮食管理中至关重要,符合中国居民膳食推荐摄入量，满足营养需求，防止营养不良的发生,控制相应的能量摄入，以期达到良好的体重以及代谢控制,中国糖尿病医学营养治疗指南,(2010),37,评价体型,BMI范围,评价,BMI18.5,消瘦,18.5BMI24,正常,24BMI28,超重,BMI28,肥胖,38,体力劳动类型,体力劳动类型,举例,卧床休息,轻体力劳动,办公室职员、教师,中体力劳动,学生、外科医生、体育活动、司机,重体力劳动,农民、建筑工,39,每日所需的总热量,总热量,=理想体重(公斤)每日每公斤体重所需热量,体型,卧床,轻体力,中体力,重体力,肥胖/超重,15,20-25,30,35,正常,15-20,25-30,35,40,消瘦,20-25,35,40,45-50,不同人群每日每公斤体重所需热量数,(千卡/公斤/日,),40,三大营养素需合理配比,脂肪：,不超过,30%,碳水化合物：,55%-60%,蛋白质：,15%-20%,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,）,脂肪：,20%-30%,碳水化合物：,55%-65%,蛋白质：,11%-15%,WHO,推荐,41,脂肪酸有好有坏：哪种是好哪种是坏？,可显著升高血,LDL-C,，并导致,HDL-C,水平降低,与糖尿病发病之间有显著相关性,导致血,LDL-C升高的主要因素,改善脂代谢紊乱,改善糖耐量,多方面心脑血管保护作用,调节血脂；改善胰岛素抵抗,饱和脂肪酸,多不饱和脂肪酸：,-3/ -6,脂肪酸,单不饱和脂肪酸,反式脂肪酸,中国糖尿病医学营养治疗指南,(2010),42,如何看待血糖生成指数（,GI,）,55,70,低,GI,食物,中,GI,食物,高,GI,食物,GI,值反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。,通常把葡萄糖的血糖生成指数定为,100,。,低,GI,食物（,70),会引起血糖急剧地大幅度升高。这种能量供应只能维持较短的时间，身体很快又会感到饥饿乏力。,加工越精细、加工温度越高的食物血糖指数越高：富强粉馒头,88,、白面包,87,应注意避免因,GI,低而不加控制地进食最终导致过多的能量摄入。,中国糖尿病医学营养治疗指南,(2010),43,饮食控制：日常,44,饮食控制：外出就餐或赴宴,45,糖尿病管理五方面内容,46,运动的好处,促进血液循环,缓解轻中度高血压,减轻体重,提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗,改善血脂情况,改善心肺功能，促进全身代谢,47,运动强度,48,不同运动所消耗的热量,运动项目,每小时消耗的热量（卡,/,小时）,坐着,100,站着,140,整理床铺,135,做家务,150-250,散步,210,扫院子里的树叶,225,拔草,300-400,慢慢的游泳,300,中等速度的行走,300,打羽毛球,350,跳舞,350,打保龄球,400,中等速度骑自行车,660,49,运动项目要和年龄、病情,及身体承受力相适应,1,运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖,1,有氧运动应该在中等强度以上，快走是较好的形式，推荐进行多种形式的运动,2,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,ADA & ACSM JOINT POSITION STATEMENT . Exercise and type 2 Diabetes. Medicine & Science in Sports & Exercise and Diabetes Care . 2012.,50,何种运动频率和时间为宜,每周至少,150,分钟，如,1,周运动,5,天，每次,30,分钟,研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天,10,分钟）也是有益的,如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,51,运动的三部曲,510,分钟,如步行、太极拳、保健操等。,逐步增加运动强度，以使心血管适应，并提高关节、肌肉的活动效应,510,分钟,如慢走、自我按摩等,可促进血液回流，防止突然停止运动造成的肢体瘀血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常,为低、中等强度的有氧运动,如步行、慢跑、游泳、跳绳等,1,2,3,热身活动,运动锻炼,放松活动,52,有助于坚持运动的方法,53,运动有益因而百无忌禁吗？,运动的禁忌症,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,年版）,54,血糖控制不佳时可以运动吗？,高血糖,低血糖,ADA & ACSM JOINT POSITION STATEMENT . Exercise and type 2 Diabetes. Medicine & Science in Sports & Exercise and Diabetes Care . 2012.,55,运动时是否需进行药物调整？,ADA & ACSM JOINT POSITION STATEMENT . Exercise and type 2 Diabetes. Medicine & Science in Sports & Exercise and Diabetes Care . 2012.,胰岛素和胰岛素促泌剂,非降糖类药物,可能需要在运动前或后，调整胰岛素和某些胰岛素促泌剂的剂量,在胰岛素作用高峰时运动需适当调整饮食和,/,或药物,如果只使用中或长效胰岛素，不太容易发生运动相关的低血糖,在运动前需监测血糖，有时在运动中和后也需监测,T2DM,患者常同时服用多种药物，如,ACEI,、调脂药物等,下面这些药物对运动有影响,阻断剂：可增加运动时无症状低血糖的风险,利尿剂：可导致脱水、离子紊乱，特别是在炎热环境下运动,他汀类：可增加肌病的发生风险,56,糖尿病管理五方面内容,57,将在其他章节中讨论,58,Thank you!,