糖尿病实验室诊断及意义

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/4,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖尿病实验室诊断及意义,糖尿病实验室诊断及意义糖尿病实验室诊断及意义,目 录,糖尿病概述,糖尿病诊断与分型,糖尿病血清学检测,Insulin C-P Pro-insulin,GAD65 IAA ICA IA-2,2020/11/4,2,概述,世界卫生组织（,WHO,）将糖尿病定义为：一种由多种病因导致的、以慢性高血,糖为特征并伴有胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在而导致的碳水,化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱的代谢性疾病。,遗传因素,环境因素,共,同,作,用,高血糖,为特征,各种器官,并发症,慢性,全身性,代谢疾病,（一）概述及流行病学,糖尿病是一种不可根治但能控制的疾病，早诊断，早治疗，早控制，早受益,2020/11/4,3,目前常用的诊断标准和分类有,WHO1999,标准和美国糖尿病学会（,ADA,）,2003,年标准。我国目前采用,WHO1999,糖尿病诊断标准和糖代谢状态分类。,糖代谢分类,静脉血浆葡萄糖（,mmol/L,）,FBG,2h PBG,正常血糖（,NGR,）,6.1,7.8,空腹血糖受损（,IFG,）,6.17.0,7.8,糖耐量减低（,IGT,）,7.0,7.8,11.1,糖尿病（,DM,）,7.0,11.1,IFG,或,IGT,统称为糖调节受损（,IGR,，即糖尿病前期）,糖尿病诊断应尽可能依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管学的血糖检测结果。,血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病并发症的关系来确定,。,糖代谢状态分类,糖代谢状态分类（,WHO 1999,）,2020/11/4,4,糖尿病诊断（,WHO1999,标准）,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,mmol/L,(1),糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、肌肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现,)+,随机血糖,11.1,或,(2),空腹血糖,(FPG),7.0,或,(3)OGTT,试验,2h,血糖,11.1,无糖尿病症状者，需改日重复检查,注：空腹状态指至少,8h,没有进食热量，随机血糖不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（,IFG,）或糖耐量异常（,IGT,）,2020/11/4,5,美国糖尿病学会（,ADA,）于,2010,年,1,月正式发布糖化血红蛋白,HbA1c,作为糖尿病第,4,条诊断标准，其诊断标准为,HbA1c,6.5%,。,糖化血红蛋白,HbA1c,2020/11/4,6,临床分型,特 点,1,型糖尿病,(,占,5-10%),自身免疫性,特发性,细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏,2,型糖尿病,(,占,90-95%),胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷,妊娠糖尿病,在妊娠期间出现或第一次被诊断,其他特殊类型糖尿病,细胞功能基因缺陷,胰岛素作用的基因缺陷,胰腺外分泌病,内分泌病,药物或化学制剂,感染,不常见的免疫介导糖尿病,其他与糖尿病相关的遗传综合征,糖尿病分型,2020/11/4,7,1,型糖尿病,曾称为胰岛素依赖型糖尿病,IDDM,或青少年型糖尿病。,感染,(,尤其是病毒感染,),、毒物等因素诱发机体产生异常自身体液和细胞免疫应答，导致胰岛,细胞损伤，胰岛素分泌减少，多数患者体内可检出抗胰岛,细胞抗体,。,1,型糖尿病可能的病因学因素,非遗传,遗传,病毒感染（例如：巨细胞病毒，柯萨奇病毒）,人类白细胞抗原（,HLA,）相关,早期婴儿饮食,（母乳喂养早期断奶,/,牛奶的早期使用）,非,HLA,相关,围产期感染,毒素（例如：饮食亚硝胺、洛霉素、刀豆素,A,）,疫苗注射,2020/11/4,8,2,型糖尿病,曾称为非胰岛素依赖型糖尿病,NIDDM,。,人体自身能够产生胰岛素，但细胞无法对其作出反应，以胰岛素抵抗为主，伴胰岛素分泌相对不足，至以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。,2,型糖尿病病原学因素和风险因素,遗传因素：,遗传标记，家族史，,thrifty,基因,行为和生活习惯相关风险因素：,肥胖,体育运动,饮食,生活压力,西方化，城市化，现代化,人口统计学特征：,性别，年龄，种族,代谢因素和二型糖尿病的中间过程分类：,IGT,葡萄糖耐量减低,IR,胰岛素抵抗,妊娠相关因素（妊娠糖尿病，子女糖尿病）,2020/11/4,9,特点,1,型,2,型,患病率,(%),约,0.5 %,2-5%,发病年龄,多,30,岁，高峰,12-14,岁,多,40,岁，高峰,60-65,岁,起病体重,正常或消瘦,60%80%,超重或肥胖,起病情况,多数起病急，症状典型,起病缓，可长时间无自觉症状,有较强的,2,型糖尿病家族史,急性代谢紊乱并发症,酮症倾向大，,易发生酮症酸中毒,酮症倾向小，,50,岁以上易发生高渗性高血糖状态,胰岛素,/C,肽,低下或缺乏,早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟,抗体,ICA,、,GAD65,、,IAA,、,IA-2,阳性,ICA,、,GAD65,、,IAA,、,IA-2,阴性,治疗,依赖胰岛素治疗,饮食,+,运动,+OAD,也需胰岛素,1,型与,2,型糖尿病的比较,2020/11/4,10,妊娠糖尿病（,GDM,）,妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量减低，发病率为,1%-3%,妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠,产后,6,周需复查口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,重新确定诊断,正常,空腹血糖调节受损（,IFG,）或葡萄糖耐量异常（,IGT,）,糖尿病重新分型,2020/11/4,11,糖尿病慢性并发症的分类,微血管,糖尿病视网膜病变,糖尿病肾脏病变,糖尿病神经病变,糖尿病足,大血管,心脑血管病,糖尿病并发症危害严重，影响患者生存质量，带来巨大的经济负担，应积极预防和控制糖尿病及其并发症的发生和发展,。,下肢血管病变,2020/11/4,12,反映胰岛细胞分泌功能,胰岛自身免疫性抗体在免疫系统攻击,细胞的疾病进程和表现等病理产生过程中发挥重要作用；,同时这些抗体也是,1,型糖尿病重要的风险和疾病预测因子。,糖尿病血清学检测,2020/11/4,13,人胰岛素原是由胰岛素和c肽组成，是胰岛素和C肽的前体。,1,、,胰岛素原,( proinsulin ),临床意义：,糖尿病：,1,型糖尿病患者的胰岛素原升高,胰岛,B,细胞瘤：胰岛,B,细胞肿瘤自发分泌增多，导致胰岛素原的浓度升高,肾脏疾病：肾脏代谢能力下降，导致胰岛素原浓度升高,家族性高胰岛素原血症：酶缺陷导致胰岛素原不能正常分解而浓度升高,生理功能：,胰岛素原生理作用与胰岛素相似，其生物活性仅为胰岛素的,1/10-1/5,，但其半衰期比胰岛素要长。,2020/11/4,14,由胰岛B细,胞分泌的由两条氨基酸肽链组成,一种激素。通过细胞胞泌作用，释放入血液。它是体内唯一能降低血糖的激素。,胰岛素,（INSULIN）,生理功能,胰岛素在其它激素的配合下，调节糖、蛋白质和脂肪的合成与分解代谢，而它最重要的作用是促进三大物质在体内的贮存,。,临床意义,升高：胰岛,B,细胞瘤或者胰岛,细胞增生、,2,型糖尿病、胰岛素结构异样、胰岛素受体异样， 肥胖、胰岛素自身免疫综合征、外源胰岛素的进入、妊娠、肝硬化等。,降低：胰腺病或胰腺炎并发胰岛功能损坏、,1,型糖尿病。,2020/11/4,15,临床意义：,准确反映,细胞合成与分泌功能，鉴别低血糖原因,有助于细胞,细胞瘤的诊断（阳性患者,C,肽明显升高）及判断胰岛素瘤手术效果,肥胖、肝硬化、肾功能不全、肢端肥大症、巨人症和口服避孕药可使血中,C,肽增高,垂体功能低下症、肾上腺皮质功能低下、饥饿、继发性胰腺损伤和慢性胰腺炎可使,C,肽减低,C,肽（,C-PEPTIDE,）,C,肽是从胰岛素原裂解下来的氨基酸残基单链化合物，其分泌量与胰岛素呈等量分子分泌。,C,肽没有生物活性，是胰岛功能较稳定的观察指标。,正常人、,型,DM,与,型,DM,肥胖者人血浆,C,肽浓度对比,0,15,30,45,60,90,120,150,180 min,口服,100g,葡萄糖,血浆,C,肽浓度,(u / ml),II,型糖尿病肥胖者,正常人,I,型糖尿病,时间,C,肽释放试验,较准确反映胰岛,细胞合成和释放胰岛素功能,根据血糖和胰岛素或,C,肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗,2020/11/4,16,谷氨酸脱羧酶抗体在患者出现,1,型糖尿病临床表现前便可出现，是最早出现的自身抗体。,GAD,抗原抗体复合物可作用于胰岛细胞，使其遭受免疫损害。,谷氨酸脱羧酶抗体,(GAD65),诊 断,1,型糖尿病最早出现的免疫学指标，在临床症状出现之前的较长时间即可出现,新发现的,1,型糖尿病患者,GAD65,的阳性率为,75%84%,，且阳性率不随病程的延长而下降，,2,型糖尿病的阳性率仅,04%,。有助于区分,1,型和,2,型糖尿病,从,2,型糖尿病患者中鉴别迟发型,1,型糖尿病,GAD65,阳性对初诊为,2,型糖尿病的患者，则提示胰岛,细胞将逐渐破坏，最终可能发展为,1,型糖尿病。可考虑早期干预治疗,作为普查手段，筛查,1,型糖尿病的高危人群和个体,预 后,在,1,型糖尿病患者一级亲属和高危人群中，,GAD65,比其他抗体更具有预测价值,2020/11/4,17,胰岛素抗体通常是使用胰岛素制剂的患者，由于外源胰岛素的异源性或免疫源性，刺激患者免疫反应而产生的相应抗体。能够中和血液中胰岛素， 延缓胰岛素降解，而延长胰岛素的半衰期，其抗原抗体复合物能够引起微血管的损伤。,抗胰岛素抗体 （,IAA,）,诊 断,IAA,在,1,型糖尿病患者中阳性率高，是最早出现的自身抗体之一。,1,型糖尿病的免疫学指标之一。新诊断的,1,型糖尿病患者阳性率为,40%-50%,预 后,判断,1,型糖尿病预后：胰岛素释放曲线低下而检测胰岛素抗体滴度偏高，说明患者不是胰岛功能衰竭，提示病情稳定,意义,指导胰岛素依赖性糖尿病病人的治疗：检测,IAA,可指导胰岛素的用量，为耐药性糖尿病治疗提供了依据。抗体滴度高时，可适度增加速效胰岛素，抗体滴度低时，则改用长效胰岛素,胰岛素抗药性评价，监测病人对胰岛素剂量反应的变化,2020/11/4,18,抗胰岛细胞抗体（,ICA,）,胰岛细胞抗体,（,Islet cell autoantibodies,，,ICA,）是与胰岛细胞反应的多克隆抗体的总称。,诊 断,ICA,为,1,型糖尿病的特异性免疫学指标之一，在儿童和青少年其灵敏度达,70%-90%,，但以后随着发病年龄的增加而降低，,ICA,存在时间非常短，多数患者的,ICA,滴度在发病后逐渐下降。起病后,3,年阳性检出率约,20%,作为糖尿病的分型指标。新发现的,1,型糖尿病患者阳性率,80%,，常在临床发病前期即可测出，而,2,型糖尿病患者阳性率仅,1.5%-8.3%,作为胰腺移植术后监测指标。胰腺移植后，患者血中出现,ICA,阳性者易发生排斥反映,预,后,ICA,与,1,型糖尿病发病风险有着很好的相关性，随着,ICA,滴度的增加,1,型糖尿病发病风险呈现增高的趋势,判断,2,型糖尿病的转归。临床发病表现为,2,型糖尿病患者，,ICA,阳性还预示着可能发展为,1,型糖尿病,2020/11/4,19,ICA,检测为,10-19JDFu(Juvenile Diabetes Foundation unite),的,49,人中有,5,人发展为胰岛素依赖型糖尿病（,IDDM,），在这组人群里,IDDM,十年发病风险为,34%,；,ICA,为,20-79JDFu,的,38,人中有,7,人发展为糖尿病，,IDDM,十年发病风险为,52%,；,ICA,大于等于,80JDFu,的,14,人中有,6,人发展为,IDDM,，累积,IDDM,五年发病率为,63%,，五年后此组人群仅有一人没患糖尿病。三组生存曲线存在显著差异。,2020/11/4,20,抗蛋白酪氨酸磷酸酶样蛋白质抗体（,IA-2,）,1994,年在,1,型糖尿病患者中发现一种新的抗体，其针对的胰岛细胞抗原为蛋白酪氨酸磷酸酶（,protein tyrosine phosphatase,，,PTP,）跨膜蛋白，后称为抗蛋白酪氨酸磷酸酶样蛋白质抗体。,诊 断,IA-2,对,I,型糖尿病的诊断具有较高的灵敏度及特异性,预 后,在,1,型糖尿病临床发生之前往往就会出现胰岛自身免疫性抗体的存在，通过这些抗体的检测，能够及早地预测,I,型糖尿病的的发生,不同抗体出现得越多，患糖尿病的概率大大增加,2020/11/4,21,胰岛素自身抗体,(IAA),谷氨酸脱羧酶抗体,(GADA),、胰岛细胞抗体,(ICA),抗蛋白酪氨酸磷酸酶样蛋白质抗体,(IA-2),均是,1,型糖尿病患者体内产生的自身免疫性抗体,.,通过联合不同,1,型糖尿病相关的自身免疫性抗体，可以大大提高,1,型糖尿病的检出率。,胰岛自身免疫性抗体联合检测,（单位：,%,）,高灵敏度策略（,1,抗体阳性）,高特异性策略（,2,抗体阳性）,灵敏度,特异性,灵敏度,特异性,一项测定,GAD,91,99,-,-,ICA,74,100,-,-,IA-2,74,99,-,-,IAA,49,99,-,-,两项联合测定,IA-2,，,GAD,98,99,67,100,IA-2,，,IAA,77,99,47,100,IA-2,，,ICA,88,99,60,100,GAD,，,IAA,93,98,47,100,GAD,，,ICA,98,99,67,100,IAA,，,ICA,79,99,44,100,四种胰岛自身抗体的不同组合对于糖尿病诊断灵敏度和特异性汇总,2020/11/4,22,（单位：,%,）,高灵敏度策略（,1,抗体阳性）,高特异性策略（,2,抗体阳性）,灵敏度,特异性,灵敏度,特异性,三项联合测定,IA-2,，,GAD,，,IAA,98,98,72,100,IA-2,，,GAD,，,ICA,98,99,88,100,IA-2,，,IAA,，,ICA,88,99,67,100,GAD,，,IAA,，,ICA,98,98,74,100,四项联合测定,IA-2,，,GAD,，,IAA,，,ICA,98,98,88,100,四种胰岛自身抗体的不同组合对于糖尿病诊断灵敏度和特异性汇总,胰岛自身免疫性抗体联合检测,2020/11/4,23,谢谢！,