心力衰竭指南

2020/11/4,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,1,2020/11/4,2,2020/11/4,3,LVEF降低的心力衰竭的治疗,2020/11/4,4,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于当前或以前有HF症状和有体液潴留而LVEF减少的患者，需给予利尿剂或限制钠的摄入,对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，建议应用ACEI,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,c,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,NO CHANGE,NO CHANGE,2020/11/4,5,利尿剂应用的推荐,布美他尼,托噻米,速尿,氯噻嗪,氯噻酮,美托拉宗,2020/11/4,6,静脉注射利尿剂的应用推荐,布美他尼,速尿,托噻米,美托拉宗,2020/11/4,7,心力衰竭ACEI的选择推荐,2020/11/4,8,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者，除非有禁忌症，都应使用B阻滞剂(bisoprolol，carvedilol，metoprolol succinate三者之一),I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,NO CHANGE,2020/11/4,9,心力衰竭倍他受体阻断剂选择推荐,Drug Stag A Stage B Stage C,2020/11/4,10,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于当前或以前有HF症状和LVEF减少而不能耐受ACEI的HF患者，可给予血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,对当前或以前有HF症状和LVEF减少的患者临床情况有不利影响的药物尽可能避免应用或撤换(非甾类抗炎药，大多数抗心律失常药，大多数钙通道阻滞剂）,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,NO CHANGE,NO CHANGE,2020/11/4,11,心力衰竭ARB的选择推荐,Drug Stag A Stage B Stage C,2020/11/4,12,心力衰竭各期治疗药物的选择,药物 A期 B期 C期,坎地沙坦 H,HF,依普沙坦 H,厄贝沙坦 H, DN, ,氯沙坦 H, DN CV Risk,奥美沙坦 H,替米沙坦 H,CV Risk: 未来心血管事件减少；H: 高血压；DN: 糖尿病肾病；HF: 心力衰竭和,无症状左室功能障碍；Post MI: 心梗后心力衰竭及其他心脏事件减少,缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF,ACC/AHA成人慢性心力衰竭诊断治疗指南：,代文,拥有最多适应证的ARB,Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,2020/11/4,13,ACEI ARB BB应用剂量推荐,2020/11/4,14,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对当前或以前有HF症状和LVEF减少患者，运动煅练是改善临床状况一种有益的补充方法,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,NO CHANGE,2020/11/4,15,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于MI后至少40天，LVEF不高于35%,（30%），,给予最佳药物治疗后NYHA分级II或III级，有理由期望患者保持良好的功能存活达一年以上的,非缺血性心肌病,或心脏缺血患者，推荐把ICD作为主要的预防措施以减少因心源性猝死而致的总死亡率,对当前或以前有HF症状和LVEF减少，曾有心脏停博、室颤、血流动力学不稳的室性心动过速的患者，推荐使用ICD作为二级预防措施，可以延长生存时间,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,Modified,Clarified Rec,2020/11/4,16,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于LVEF不高于35%，窦性心律，尽管给予药物治疗NYHA分级III或不固定IV级患者和心脏不同步，QRS间期长于0.12秒的进行或没进行ICD治疗的患者， 应接受再同步治疗, 除非有禁忌症,对于中重度或重度HF患者及LVEF也降低但可以严密监测肾功能及钾浓度的患者，加用醛固酮拮抗剂。肌肝在男性不高于2.5mg/dL或在女性不高于2.0mg/L，钾不高于5.0mEq/L。在不能监测高钾或肾功能紊乱的情况下，其风险会抵消醛固酮拮抗剂带来的好处,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,NO CHANGE,NO CHANGE,2020/11/4,17,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于接受ACEI，BB，与利尿剂最佳治疗情况下仍有中重度症状非裔美国患者推荐应用肼苯哒嗪与硝酸盐类药物联合治疗,对于房颤与心衰患者维持窦性心率或单纯控制心室率是合理的,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,Clarified Rec,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,New,2020/11/4,18,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于轻至中度HF和LVEF降低的患者，特别是因其它原因已使用ARBs的患者，血管紧张素II受体阻滞剂可代替ACEI作为一线药物,对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，使用洋地黄对降低住院率有益,NO CHANGE,NO CHANGE,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,2020/11/4,19,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于LVEF降低有症状的HF而给予ACEI和B阻滞剂的且症状持续的患者可加用肼苯达嗪和硝酸甘油,患者LVEF35%，心功能NYHAIII级或步行试验IV级,应用最佳治疗，并经常依靠心室起搏的症状性心衰患者，CRT是合理的,NO CHANGE,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,New,2020/11/4,20,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于当前或以前有HF症状和LVEF降低且不能耐受ACEI或ARB，高血压，肾功能不全的患者，应加用肼苯达嗪和硝酸盐类药物,对于已给予传统治疗，LVEF降低的持续症状患者，可考虑加入ARB,NO CHANGE,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,NO CHANGE,2020/11/4,21,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不推荐常规联用ACEI，ARB及醛固酮拮抗剂,对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不需要常规应用钙通道阻滞剂治疗,NO CHANGE,NO CHANGE,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,2020/11/4,22,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，长期注射正性肌力药是有害的，并不建议使用，除外标准的药物治疗病情不稳定的终末期患者,对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不需要补充营养,NO CHANGE,NO CHANGE,2020/11/4,23,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,除非缺乏，对于当前或以前有HF症状和LVEF降低的患者，不推荐激素治疗且有害,NO CHANGE,2020/11/4,24,左室射血分数降低的心力衰竭的治疗,2020/11/4,25,Patients With Normal Left Ventricular Ejection Fraction,对于正常LVEF心衰患者应该根据有关指南有效控制收缩压和舒张压,有效控制心衰患者心室率尤其房颤,应用利尿剂控制肺淤血和周围水肿,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,NO CHANGE,NO CHANGE,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,NO CHANGE,2020/11/4,26,Patients With Normal Left Ventricular Ejection Fraction,对于有症状或确认心肌缺血并判断对心功能有加重的冠心病患者，行冠脉重建术是合理的,房颤患者恢复和维持窦性心率对改善症状是有益的,NO CHANGE,NO CHANGE,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,2020/11/4,27,Patients With Normal Left Ventricular Ejection Fraction,应用倍他受体阻断剂，ACEI，ARB,钙拮抗剂控制血压以减轻心衰症状可能有效,洋地黄制剂是否可减轻症状尚未确立,NO CHANGE,NO CHANGE,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,2020/11/4,28,晚期心力衰竭的治疗,2020/11/4,29,Patients With Refractory End-Stage Heart Failure,密切观察和控制顽固性终末期心衰患者的体液储溜,符合心脏移植标准的顽固性终末期心衰患者推荐心脏移植治疗,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,NO CHANGE,NO CHANGE,2020/11/4,30,Patients With Refractory End-Stage Heart Failure,给予各种积极的治疗后，仍有严重心衰症状的顽固性终末期心衰患者的临终治疗方案的选择，应该由医生与病人及其家属讨论决定,有植入除颤起搏器指征的顽固性终末期心衰患者应被告知通过植入除颤起搏器可控制室颤的发生，由病人自愿选择是否安装除颤起搏器,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,NO CHANGE,NO CHANGE,2020/11/4,31,Patients With Refractory End-Stage Heart Failure,因接受药物治疗的顽固性终末期心衰患者一年内的死亡率大于50，所以对于终末期心衰患者来说，左室辅助装置治疗是一种永久和有效的治疗方法,有持续严重心衰症状的顽固性终末期心衰患者,可通过放置肺动脉导管来指导治疗,NO CHANGE,NO CHANGE,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,2020/11/4,32,Patients With Refractory End-Stage Heart Failure,左房室瓣膜修补术或换瓣术不能改善顽固性终末期心衰患者的重度房室反流,持续静注正性肌力药物可改善顽固性终末期心衰患者的心衰症状,NO CHANGE,NO CHANGE,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,2020/11/4,33,Patients With Reduced Left Ventricular Ejection Fraction,不主张对有非缺血性心肌病的顽固性终末期心衰患者行左室壁部分切除术,不主张给予顽固性终末期心衰患者常规间断静脉注入正性肌力药物治疗,NO CHANGE,NO CHANGE,2020/11/4,34,2020/11/4,35,2020/11/4,36,2020/11/4,37,2020/11/4,38,2020/11/4,39,2020/11/4,40,2020/11/4,41,2020/11/4,42,2020/11/4,43,