《肺部结节诊治中国专家共识》

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺部结节诊治中国专家共识,东莞市人民医院呼吸内科,莫伟良,概论,支气管肺癌(简称肺癌)是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤。我国约75%的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率约为15.6%，这一现状不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节的方法有关。因此，要提高肺癌患者的长期存活率，需要制定切实可行的肺结节诊治共识。,肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径3 cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本共识范围内。本共识也不考虑弥漫性或多发性结节。一般认为10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对很小。但单一主要结节伴有一个或多个附带小结节的现象越来越普遍，需要包括在共识内。,专家组根据我国实际情况，参考了美国胸科医师学会肺癌指南(第三版)中 肺癌指南发展的方法学和中华医学会呼吸病学分会肺癌学组及中国肺癌防治联盟专家组制定的 原发性肺癌早期诊断中国专家共识制定了本共识，并分别讨论了结节直径8 mm、直径8 mm和不同密度结节(实性结节与非实性结节)。之所以将结节直径界限值定为8 mm，是因为8 mm者在短时间内发展为恶性肿瘤的可能性相对较小，或肿瘤倍增时间较长，目前较难用影像学技术进行精确评估，也很难进行非手术活检。根据共识，应对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计、影像学检查、评估各种替代管理的相关风险。,评估方法,包括临床信息、影像学方法、肿瘤标志物和临床肺癌概率。,1临床信息：采取诊断和鉴别诊断相关信息，如患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。,2影像学方法： X线胸片和(或)胸部CT示单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比。X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CT检查(结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结节特征,。,3肿瘤标志物：目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，作为肺结节鉴别诊断参考：,(1)胃泌素释放肽前体(ProGRP)：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物。,(2)神经特异性烯醇化酶(NSE)：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测。,(3)癌胚抗原(CEA)：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测。,(4)细胞角蛋白片段19（CYFRA211)：对肺鳞癌诊断的敏感性、特异性有一定参考价值。,(5)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen，SCC)：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。,如果在随访阶段发现肿瘤标志物进行性增高，需要排除早期肺癌,。,4,临床肺癌概率,本共识采用了由梅奥临床研究人员开发的应用最广泛的预测模型。,评估直径,8 mm,的实性结节,实性结节直径830 mm患者的管理流程。,影响直径830 mm实性结节评估和处理因素,1单个不明原因结节直径8 mm者：建议临床医师通过定性地使用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率。,2单个不明原因结节直径8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%65%)者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET/CT，以便更好地描述结节。,3单个不明原因结节直径8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度(65%)者：视情况决定是否使用功能成像描述结节。对于对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET/CT，因其可同时进行手术前的预分期。,4单个不明原因结节直径8 mm者：建议临床医师讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定。,5单个不明原因结节直径8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访：,(1)当临床恶性肿瘤的概率很低时(5%)。,(2)当临床概率低(8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。,6对单个不明原因结节直径8 mm者：进行随访，建议在36、912以及1824个月进行薄层、低剂量CT扫描。需注意的是：,(1)定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描。,(2)如果有条件，可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度，以便早期发现病灶的生长。,7单个不明原因结节：在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检和(或)手术切除。需注意的是实性结节缩小，但是未完全消失者，建议随访至不增长的2年后，其后转为常规年度检查。,8单个不明原因结节直径8 mm者，建议在伴有下列情况时采取非手术活检：,(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致。,(2)恶性肿瘤的概率为低、中度(10%60%)。,(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病。,(4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。需注意的是选择活检的类型应基于：结节大小、位置和相关气道的关系；患者发生并发症的风险；可行的技术及术者的熟练程度。,9单个不明原因结节直径8 mm者，建议在下列情况下行手术诊断：,(1)临床恶性肿瘤概率高(65%)。,(2)PET/CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时。,(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤。,(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。,10单个不明原因结节直径8 mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术。需注意的是对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。,评估,8 mm,实性结节,直径8 mm实性结节患者的管理流程,1单个实性结节直径8 mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间,(1)结节直径4 mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害。,(2)结节直径46 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度检查。,(3)结节直径68 mm者应在612个月之间随访，如未发生变化，则在1824个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是多个小实性结节随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。,2存在一项或更多肺癌危险因素的直径8 mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT检查的频率和持续时间：,(1)结节直径4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查。,(2)结节直径46 mm时应在612个月之间随访，如果没有变化，则在1824个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。,(3)结节直径68 mm者应在最初的36个月之间随访，随后在912个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。需注意的是：对于多个小的实性结节，随访的频率和持续时间应依照最大的结节进行；CT检测实性结节8 mm时，建议使用低剂量平扫技术。,评估非实性,(,纯磨玻璃,),结节,1非实性结节直径5 mm者：建议进一步适当评估。,2非实性结节直径5 mm者：建议每年行胸部CT检查，需注意的是：,(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术。,(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除。,(3)如果非实性结节直径10 mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访。,(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。,评估部分实性,(50%,磨玻璃,),结节,1单个部分实性结节直径8 mm者：建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查。监测中需要注意：,(1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术。,(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶性，需要进一步评估和(或)考虑切除。,(3)如果非实性结节直径10 mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访。,(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。,2部分实性结节直径8 mm者： 建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估。需注意的是：,(1)PET不能用于实性成分8 mm的部分实性病灶,(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位,.,(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性.,(4)部分实性结节直径15 mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。,评估,1,个或多个额外的结节,结节评估中发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗(2C级)。如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论。,应用物联网技术协助早期诊断,小结,合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显著的社会和经济效益。对于8 mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险(表2，表3)以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理(图1)。对于实性结节直径8 mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访(图2)。PET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访，可以按本专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。以后，需要进一步研究评估实性结节和亚实性结节非病理诊断替代方法的潜在益处和危害，以及开发和验证新的无创性生物学标志物，协助诊断并判断预后。,对肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表,谢谢,