纤维支气管镜在ICU中应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,纤维支气管镜在ICU的临床应用,纤维支气管镜构造图,支气管镜的分类,硬质支气管镜,1897年Gustav Killian发明了硬质支气管镜,主要适用于大气道的病变,一般需要全麻,可弯曲支气管镜,1964年Shigeto Ikeda发明了可弯曲支气管镜,适用于3-4级支气管以上的下呼吸道气道内病变的检查和治疗,电子支气管镜、纤维支气管镜,局麻、全麻,电子支气管镜,Videobronchoscope 1987年Asahi Pentax公司发明,内镜前端为电荷耦合器,电缆代替纤维束传像,纤维支气管镜,通过棱镜或光导纤维传导,气管支气管解剖,气管,支气管,支气管树,叶、段、亚段,细支气管,终末细支气管,呼吸性细支气管,肺泡管,肺泡,可及检查部位,治疗型支气管镜,常规电子支气管镜,细径通用复合型支气管镜,超细复合型支气管镜,会 厌,声 门,声 门,气 管,隆 突,右上叶,右上叶尖段,右上叶后段,右上叶前段,右中间干,右中叶,右下叶背段,右基底干,右下叶前基底段,右下叶外基底段,右下叶后基底段,左主支气管,左上叶支气管,左上叶上部（1）,左上叶上部（2）,左舌叶,左下叶支气管,左下叶背段,左下叶基底干,左下叶内前基底段,左下叶外基底段,左下叶后基底段,适应证,诊断方面,不明原因咯血、慢性咳嗽,不明原因的局限性哮鸣音,不明原因声音嘶哑,X线胸片和CT检查异常者,肺癌术前检查,外伤疑有气管支气管破裂,肺、支气管感染性疾病,疑有食道气管瘘,选择性支气管造影,治疗方面,取出支气管异物,清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等,咯血患者行局部止血,协助气管插管、换管、拔管,经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻等治疗,禁忌证,1 活动性大咯血；,2 严重的上腔静脉阻塞综合征；,3 严重的肺动脉高压；,4 气管部分狭窄/（患侧支气管）；,5 支气管哮喘；,6 全身情况极度衰竭；严重心、肺功能障碍；,7 不能纠正的出血倾向；尿毒症；,8 严重心律失常；新近发生的心肌梗死/不稳定心绞痛；,9 疑有主动脉瘤；,纤维支气管镜的清洗、消毒与维护,基本清洗消毒设备,专用流动清洗消毒槽、高压水枪、干燥设备、计时 器、通风设备、消毒灭菌器械、各种刷子、负压吸引器、超声清洗器、注射器、纱布等,清洗消毒剂,多酶洗液、适用于内镜的消毒剂(2%的戊二醛),75%酒精,流程,初清洗,酶洗,清洗,消毒/灭菌,冲洗和干燥,维护与保养,工作人员防护,必要的防护用品：,隔离衣、防护眼镜、防渗透围裙,帽子、口罩、手套等,工作人员应接种乙肝疫苗,清洗消毒人员,初洗,初洗槽内流动水彻底冲洗，纱布反复擦洗镜身,取下各按钮、阀门，用清洁毛刷彻底刷洗各孔道,清水反复冲洗活检孔道,取下的按钮用清水冲洗并擦干,酶洗,多酶能迅速有效分解以下物质,有机物、蛋白质、碳水化合物,粘多糖、各种脂类,不同浓度污染需要不同浓度多酶浸泡,浸泡时间也不同,酶洗注意事项,不要让污染物变干，若已干，须延长浸泡时间至少20分钟,取出后用清水彻底冲洗附在镜身的多酶液,不要碰撒，工作人员须戴口罩、帽子等防护措施,酶的活性为4-8h，肉眼看到沉淀物时需要更换,清洗,多酶浸泡后的内镜，用水枪或注射器彻底冲洗各管道，除去管道内多酶及松脱的污物,用干燥设备吹干各管道内水分，以免稀释消毒剂,用干纱布擦干各附件,消毒或灭菌,戊二醛消毒剂是一种高效消毒剂：浸泡10h可杀灭细菌芽孢,加入碳酸氢钠激活剂或缓蚀剂,蓝色激活剂,红色缓蚀剂,戊二醛浓度指示卡,用于监测戊二醛2%溶液浓度是否达标,浸入溶液后取出，5分钟观察颜色变化,均匀黄色，浓度大于2%，全部或部分白色提示浓度小于2%,注：少于5分钟或超过8分钟，均会导致结果不准确,记录,每次清洗消毒必须认真做好记录,戊二醛消毒剂浓度必须每天进行浓度监测,消毒/灭菌,2%戊二醛浸泡，各孔道需用注射器灌满消毒液,若需灭菌内镜，采用2%碱性戊二醛时，必须浸泡10小时,一般感染使用的纤支镜浸泡20分钟,结核杆菌等特殊感染患者浸泡时间45分钟,注：艾滋病毒污染的纤支镜应先消毒，再常规清洗消毒,冲洗和干燥,内镜从消毒槽取出前，应更换无菌手套，用注射器向管腔注入空气以去除消毒液,流动水下纱布清洗内镜表面，水枪冲洗各管道,纱布擦干，75%的酒精和洁净压缩空气法进行干燥,定期维护和保养,消毒 灭菌,每季度生物学监测,20cuf/件,不能检出致病菌,每月进行生物学监测,无菌检测合格,纤支镜检查前的准备,评估,知情同意,心电监护,机械通气的设置,体位,局部麻醉,支气管黏膜 肿胀（水肿）,支气管黏膜 萎缩 纵行皱襞,溃疡,气管狭窄,支气管狭窄（外压性）,2.支气管管壁的异常改变,气管食道瘘,3. 支气管管腔的异物,肉芽肿,并发症及处理,麻醉药物过敏,麻醉药物过敏主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、心悸、面色苍自、血压下降、心律紊乱、虚弱无力、视物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉孪等。最常用的局部麻醉药是利多卡因,询问病史,并发症及处理,低氧血症 ：,纤维支气管镜检查期间可发生低氧血症,防治方法:应尽可能缩短检查时间;对有心肺功能障碍患者应作心电图和血氧饱和度监测。对肺功能较差的患者应避免使用镇静剂，检查期间给予吸氧。,并发症及处理,出血纤维支气管镜检查最常见的并发症是出血，但大出血并不常见,防治方法:少量出血经吸引后可自行止血,或用肾上腺素2 mg + 生理盐水20 ml 局部灌注510 ml 止血。,出血量大于50 ml 的出血须高度重视,要积极采取措施,氩气刀、冷冻等止血治疗,并发症及处理,心律失常：一般停止操作后可恢复,气胸：多见于行肺活检患者,感染或发热,喉痉挛、支气管痉挛,纤支镜在ICU的主要用途,吸痰,局部冲洗,PSB或支气管肺泡灌洗行病原学检查,纤支镜引导下气管插管或更换气管插管,取出异物,经纤支镜气道内治疗,活检,纤支镜选择注意事项,支气管镜外径必须小于气管插管内镜约1-1.5mm,如病人条件许可，尽可能使用较粗的气管插管，以便将来有更大余地选择支气管镜来行气道管理,正常情况下，支气管镜横截面积只占成人气管横截面积的10%，插管时，5.7mm的支气管镜横截面占9号气管插管的40%，占8号管的51%，7号管的66%,支气管镜对呼吸力学的影响,插管病人(自主呼吸),病人带人工气道，无论经鼻、口或气管切开，支气管镜在通过气管插管时可造成气管内压从-10cmH2O增至+9cmH2O,机械通气,支气管镜造成气道进一步狭窄，可造成压力峰值增高，高出自主呼吸许多,气管内压在吸气末平均可达34cmH2O，在呼气末仍可达10-15cmH2O,给呼气造成很大阻力，影响肺排空，支气管镜吸引时，自发PEEP可暂时消失,支气管外径与插管内镜的配比,对于8号插管，插入5.7mm支气管镜，气流阻力增加11倍，可产生很高的气道压力和PEEP,对于7号管，插入5.7mm支气管镜可产生35cmH2O,8号管可产生的PEEP小于20cmH2O,因此对于应用标准支气管镜(5.7mm)，气管插管的直径最小应为8mm才不致产生气压伤的危险,对气体交换的影响,可导致PCO2轻度增高，平均约为8mmHg，PO2中等度下降，约8-20mmHg,吸引器吸引时，PCO2可继续升高达30%，PO2继续下降达40%,吸引导致呼出潮气量骤减，PEEP下降或消失、部分肺泡关闭、通气血流比下降、肺血分流率上升，氧分压下降，二氧化碳分压上升,检查完毕后逐渐恢复,对血流动力学的影响,心率增快，心输出量轻度上升，体动脉压及肺动脉压上升，肺血分流率显著增高，对麻醉不好的病人，上述改变更加明显,肺泡灌洗时，气体交换和血流动力学改变更为明显。大部分病人2h内气体交换及血流动力学数值均不能恢复至原水平,注：肺血分流率（Qs/Qt），指每分钟从右心排出的血中未经肺内氧合直接进入左心的量占心排出量的比率。正常人约有5%的混合静脉血不经肺毛细血管直接进入体循环，而不存在肺内分流，如Qs/Qt10%说明有异常分流,注意事项,应根据气管插管内径选择支气管镜外径，插管内镜必须大于支气管外径1.5-2mm,停用PEEP或至少减少50%，同时监测气道峰压,开始操作前15min，FIO2调至100%，操作时将潮气量减少大约30%,若FIO2为100%，SaO2仍小于90%，应延迟检查,Thanks,