痛与镇痛

单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,医学神经生物学,Medical Neurobiology,孙凤艳主编,神经生物学与医学心理学系,2020/11/3,1,第十九章,痛与镇痛,2020/11/3,2,每个人一生中都经历过疼痛,尽管疼痛不会致死,但许多人在痛苦中死去。,2020/11/3,3,世界卫生组织提出“免除疼痛是患者的基本权利”，,每年10月第二个星期一为“世界镇痛日,”（global day against pain）,全世界至少有30%的人一生中有过慢性痛的经历，其中约10%的患者急需专业治疗。,流行病学显示，目前中国至少有3000-5000万患者正遭受疼痛的严重困扰。,慢性痛(chronic pain)是一种常见的疾病。,国家卫生部于2007年把疼痛正式列为一级科目，在全国医院设置疼痛科,2020/11/3,4,一、 痛觉的概念,二 、痛觉的传递,三、 痛觉的调制,四、 镇 痛,（治疗）,2020/11/3,5,痛与伤害性感受：,疼痛(pain)：是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观,感觉,和,情感,体验国际疼痛研究会(IASP),伤害性感受(nociception)：是指中枢神经系统对各种伤害性传入信息的加工和反应，它可以发生在中枢神经系统的各个水平。,由于痛觉是意识水平的感觉，我们无法确定动物是否具有痛觉，只能观察其对伤害性刺激的行为反应。因而在描述动物时伤害性感受取代疼痛,一、痛觉的概念,2020/11/3,6,疼痛的成份,疼痛的感觉,痛觉,(特性:复合感觉,复杂的心理活动,具有“经验”）,痛觉的测定:,- 痛阈,(pain threshold,)(痛感觉阈,痛反应阈),- 耐痛阈,(pain tolerance threshold),疼痛的反应,躯体-运动性反应,植物-内脏性反应,神经-精神性反应,2020/11/3,7,痛的分类,据刺激的性质分,物理性、化学性,据发生机制分,生理性、病理性,(炎症性，神经源性),按病情和体验分,急性痛、,慢性痛,(3M),按涉及神经的部位分,中枢神经痛、周围神经痛,按解剖角度分,躯体痛,（浅表、深部）,、,内脏痛,(往往伴有牵涉痛),2020/11/3,8,急性痛,：最近产生，持续时间较短的疼痛。,慢性痛,：疼痛持续或间隙性持续3个月以上的（IASP）,疼觉过敏（,hyperalgesia,）,-对伤害性刺激产生过强的伤害性反应,疼觉超敏（,allodynia,）,-对非伤害性刺激产生伤害性反应,自发性疼痛（,spontaneous pain,）,-无伤害性刺激时出现疼痛,2020/11/3,9,牵涉痛,2020/11/3,10,痛的分类,据疼痛的性质分,刺痛(快痛、第一痛）,灼痛（慢痛、第二痛）,酸痛、肿痛、绞痛,2020/11/3,11,痛的意义：双刃剑,有益的：,是一种警报信号，有利于个体规避伤害,是机体病变的提示信号，提醒病人求医，同时也是帮助医生诊断病情的依据,。,有害的：,是许多疾病的主诉症状，是痛苦的根源,造成器官功能障碍,造成药物滥用、自杀等社会问题,2020/11/3,12,疼痛是,生理学,的一种感觉,疼痛是,心理学,的研究课题之一,疼痛是,临床医学,的一大问题,2020/11/3,13,二 、痛觉的传递,2020/11/3,14,痛感受器,无特化的游离的神经末梢,痛的传入纤维,A,：介导刺痛（快痛，第一痛）,C： 介导灼痛（慢痛，第二痛）,2020/11/3,15,2020/11/3,16,致痛因子,由受损的细胞直接溢出：ACH、5-HT、H,+,、K,+,受损细胞释放的酶，再在局部合成：缓激肽、PG,伤害性感受器释放：SP,其它：神经生长因子、细胞因子、NO等,2020/11/3,17,痛觉的传入,2020/11/3,18,非特异伤害性感受（广动力范围）神经元,（V,层）,（wide-dynamic-range-neurons）,特异伤害性感受神经元,（I,层）,（nociceptive-specific neurons）,2020/11/3,19,2020/11/3,20,痛觉传递的基本路径,躯体痛的传入路径,新脊-丘束（STT）：具有精确的定位分析能力,旧脊-丘束：与灼痛时的情绪反应和内脏活动有关,三叉丘系：是头面部的痛传递通路,后束-内侧丘系：可能与痛觉的整合有关,脊颈束：是皮肤的痛传递通路,脊髓中脑束：与慢痛和痛的情绪反应有关,脊髓下丘脑束：应激状态的疼痛和痛觉的情感成分,脊髓臂旁杏仁束：参与介导疼痛的情感反应,头面部的传入路径：三叉神经,内脏痛的传入路径,2020/11/3,21,2020/11/3,22,2020/11/3,23,伤害性刺激致痛物质释放伤害性感受器将化学信号转变为电信号传入神经(Ad和C纤维) 释放痛信号传递物质(P物质，谷氨酸) 脊髓特异性及非特异性伤害性神经元伤害性信息脊髓各种传导束丘脑大脑皮层感觉区痛觉,痛觉产生过程,2020/11/3,24,三、痛觉的调制,外周感受器水平的调节,脊髓对痛觉的调制,脑干对痛觉的调制,高位中枢对痛觉的调制,2020/11/3,25,外周感受器水平的调-,感受器,外周致痛物质的来源,由受损的细胞直接溢出：PG、5-HT、H+、K+,受损神经末梢释放：SP、NO,免疫细胞产生：IL-8、TNF-,2020/11/3,26,致痛物质,（Pain-producing substances）,2020/11/3,27,直接作用：,伤害性刺激使细胞损伤，胞内K,+,的释放和BK、PG合成，兴奋感受器；,继发作用：,外周末梢释放SP等，引起血管舒张和组织水肿，增加BK积累；刺激肥大细胞和血小板释放HA和5-HT；,持续作用：,HA、5-HT在胞外浓度的升高，继发激活邻近的伤害性感受器。,2020/11/3,28,脊髓胶质区是痛觉调制的关键部位,A纤维兴奋中间神经元,C纤维抑制中间神经元,闸门控制学说,所涉及的结构,A和C纤维、背角投射神经元（T）、胶质区抑制性中间神经元（SG）,基本内容,脊髓水平的其它抑制性活动,痛觉传入在脊髓后角的初级整合-,闸门控制学说,2020/11/3,29,闸门控制学说,1965 年,Ron Melzack and Patrick D. Wall.,Gate control theory,A纤维和C纤维,背角投射神经元,胶质区抑制性中间神经元,（SG）,脊髓胶质区是痛觉调制的关键部位,2020/11/3,30,2020/11/3,31,痛抑制的脊髓机制：,GABA能神经元（与C纤维传入末梢形成突触）,阿片肽能神经元,2020/11/3,32,Thalamus,Cortex,Gracile/cuneate,nucleus,A,a,/,b,Reticular,formation,A,d,/C,2020/11/3,33,Thalamus,Cortex,Gracile/cuneate,nucleus,A,a,/,b,Reticular,formation,A,d,/C,2020/11/3,34,Thalamus,Cortex,Gracile/cuneate,nucleus,A,a,/,b,Reticular,formation,A,d,/c,PAG/NRM,2020/11/3,35,PAG,NRM,脑干对痛觉的调制-,内源性痛觉调制系统,2020/11/3,36,2020/11/3,37,2020/11/3,38,2020/11/3,39,2020/11/3,40,以PAG为核心，联结延髓头端腹内侧网状结构，通过下行性抑制通路对脊髓背角的痛觉初级传入活动进行调节。,2020/11/3,41,2020/11/3,42,下行性抑制系统,结构基础:中脑PAG、延髓头端腹内侧核群、脑桥背外侧网状结构,下行易化系统,起源与抑制系统相同，但性质相同的不同量的刺激可分别激活两个系统,下行性易化系统的激活是通过降低痛阈值来提高机体对伤害性刺激的反应能力。,2020/11/3,43,2020/11/3,44,高位中枢对痛觉的调制,丘脑是最主要的痛觉整合中枢,边缘系统、基底神经节对于痛觉的影响不可忽视,皮层是伤害性信息上升为意识产生痛觉所必须的,认知是最高级的对痛觉的调制,2020/11/3,45,（1）激活延髓头端腹侧内侧区的5-HT能神经元，通过脊髓背外侧束下行，在脊髓后角作用于5-HT2受体，抑制伤害性传入纤维的兴奋性。（2）激活延髓尾部外侧网状核区的NA能神经元，经前外侧束下行，终止于脊髓后角，作用于a2受体抑制后角神经元对伤害感受信息传递。,（3）PAG传出纤维直接下解到达脊髓后角，发挥抑制性作用，其神经递质可解是内源性阿片肽（脑啡肽）。,2020/11/3,46,四、镇 痛,疼痛治疗原则,阻断痛觉冲动的产生、疼痛的传递和感知,激发体内痛觉调制系统的活动,疼痛治疗方法,药物镇痛,手术镇痛,刺激镇痛,外周刺激镇痛：针刺镇痛,跨皮电刺激神经(TENS),中枢刺激镇痛,应激镇痛,2020/11/3,47,规范化疼痛治疗（Good Pain Management, PGM）的主要目标是：,持续有效的缓解疼痛,避免或减少止痛药物的不良反应,最大限度的减轻病人的心理及精神负担,最大限度的提高疼痛病人的生活质量,2020/11/3,48,1990年WHO三阶梯止痛原则,第一阶段，非阿片类：治轻度痛,第二阶段，阿 片 类：治中度痛,第三阶段，强阿片类：治重度痛,口服给药；按时给药；按阶梯给药；,用药个体化；注意具体细节。,2020/11/3,49,(1)局麻药：应用于神经末梢和神经干阻滞神经冲动的传导，阻断恶性循环(疼痛紧张或小血管平滑肌痉挛疼痛加剧)，改善微循环及抗炎症作用,药物：普鲁卡因、利多卡因及迪卡因,周围神经阻滞,交感神经阻滞,椎管内阻滞,药物镇痛,2020/11/3,50,非麻醉性镇痛药,解热镇痛药,作用:,解热镇痛，大多有抗炎抗风湿作用。为外周作用，,中等程度的镇痛,使用范围,：,对创伤性疼痛及内脏平滑肌绞痛均无效，,对慢性疼痛如头痛、牙痛、神经痛、肌肉或关节痛，,痛经等效果好，,优点：,不产生欣快、无成瘾性,机理：,抑制体内前列腺素合成,代表性药物：,阿斯匹林、非那西丁、保泰松、消炎痛、布洛芬,(2)镇痛药：阻断痛觉传导通路，激发体内痛觉调制系统,2020/11/3,51,麻醉性镇痛药,阿片肽类,具强烈的镇痛作用，为中枢作用，但易产生欣快感并易成瘾。,代表性药物：,吗啡、可待因(甲基吗啡)、哌替啶、安那度、芬太尼、美散酮、镇痛新、丁啡喃、曲马多,2020/11/3,52,适合癌痛及非手术治疗无效者,包括外周神经切断、脊神经后根切断术、脊髓部分切除术（前外侧束、前联合切除）、交感神经切除术、三叉神经根切断,手术治疗,2020/11/3,53,60,刺激镇痛,针刺的外周传入途径： 病人乐于接受的针刺激强度，一般主要兴奋II和III类传入，而非C类。,针刺镇痛的中枢机制：针刺镇痛是由于不同感觉传入的相互作用的结果,1）针刺信号和痛信号的相互作用至少包括三个网络：,发生在同一水平甚至同一核团的直接的相互作用， 如脊髓背角；,抑制性调制通过局部回路间接作用于痛敏神经元；,针刺激活下行抑制系统，抑制背角痛敏神经元传递,2020/11/3,54,Morphine,Electrical stimulation,Acupuncture,Endorphinergic neurons,endorphins,periventricular area periaqueductal gray matter,raphe nuclei,dorsal horn of spinal cord,5-TH,Descending pathway,pituitary,endorphins,Pain input is blocked,2020/11/3,55,电针和TENS的比较,刺激方式,电流到达深部组织途径,刺激范围,操作条件,EA,经过针,精确,必须针灸医师操作,TENS,经过皮肤,电极覆盖面较大,可在医师指导下自行操作,相同点：镇痛效果相似，镇痛机制相同，TENS使用方便,。,2020/11/3,56,H,ans,A,cupoint,N,erve,S,timulator (,HANS,),韩 氏 穴 位 神 经 刺 激 仪,NeiGuan (Pe6),Heku (LI 4),21,HANS,2020/11/3,57,电针不同频率 发挥不同作用,电针频率（Hz）,在CNS释放的神经肽,发挥镇痛作用部位,低频,（24）,脑啡肽,内啡肽,脑和脊髓,高频,（80120）,强啡肽,脊髓,2020/11/3,58,100,1995,孤啡肽,17,2,+ +,1975,5, ,2,+,1997,内吗啡肽,4,100,+,1979,强啡肽,17,2,+ +,1976,内啡肽,31,电 针,Hz,阿片受体,年份,阿片肽,脑能产生自己的“吗啡”,内源性阿片肽,氨基酸,脑啡肽,2020/11/3,59,阿片肽可能通过几种途径发挥作用：,针刺传入激活下丘脑弓状核的,内啡肽系统，通过PAG下行冲动抑制脊髓背角痛觉信息传递。,针刺传入直接激活脊髓背角的脑啡肽和强啡肽能神经元，抑制痛敏神经元的活动。,在与痛觉调制有关核团内的阿片肽和其他递质的相互作用参与针刺镇痛过程。,背角、脑干网状结构(中缝核群、中央灰质等)、下丘脑(弓状核、室旁核、视前区等)边缘系统(扣带回、杏仁核、伏核隔区等)、尾核头部、丘脑中央中核和大脑皮层前额皮层及体感区,递质：5,HT、NE、ACh、DA、GABA、催产素(OT)、神经降压素(NT)和SP等,2020/11/3,60,结 语,疼痛是一种古老的神经机制，具有重要的生理意义，但同时又给人带来无尽的痛苦。,机体具有痛觉传递的神经通路，又在神经系统的各个水平具有对痛觉的调制作用。,对疼痛的治疗要根据机体调制痛觉的机制发展多种策略。,2020/11/3,61,2020/11/3,62,2020/11/3,63,