护理交接班、查房规范

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,护理交接班规范,护理办公室,主 要 内 容,交接班的意义,晨会交接班,床边交接班,存在问题及交班规范,护士交接班工作是护理工作的一个重要部分，也是易发生护理缺陷的环节之一,交接班的意义,护士交接班既是对本班（24h）病人病情的总结，也是对治疗和护理工作的概括和评价，同时为下一步临床护理提供依据，使患者的治疗、护理不间断，保证工作的连续性,晨会交接班,晨会交接班存在问题,交班者,交班内容不准确（准备不够）,、不全面,交班条理不清晰，重点不突出,医学术语使用不准确、不恰当,声音小,语言含糊,不清,精神倦怠，仪容仪表不整,晨会交接班存在问题,接班者,在思想上不够重视,、,注意力不集中,对所,接,患者的,病情及,相关知识不了解,晨会交接班规范,晨会交班,流程,准 备,护士长主持,夜班护士,交班（脱稿）,护士长发言,科主任发言,夜班医生,交班,床边交接班,晨,会,交,接,班前准备工作,1,、夜班护士在交班前做好,交班准备：,病人病情、床单位,、周围环境等,2,、责任护士提前,15,30,分钟到岗，在交班前应清点物品，了解当天病区情况,：,新入院、抢救、病危、病重、手术后及当日待手术病人夜间的病情变化及治疗、护理重点，做到心中有数,3,、护士长提前,15,30,分钟到岗，巡视病房，了解病区危重、疑难、卧床,、,新入院,、,病情有特殊变化的患者,的,病情，检查各项护理措施的落实情况及夜班护士的工作质量，评估当天工作量，根据当天工作重点做出计划并进行合理分工,4,、交接班人员,8:00,前进入医生办公室准备交班，要求着装,整洁、,仪表规范,5,、夜班护士应熟悉,交班内容,，详细报告病情并突出重点,患者总数、出入院、转科、手术、分娩、危重、死亡、一级护理人数,新入院、危重病人、大手术前后、病情有特殊变化者所出现的病情变化，治疗护理情况，各管道的留置引流情况，体现中医特色,有特殊检查、行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态,晨会交班规范,时间：,每日,8,：,00,准时交班,人员：,全体,医生、,护士,（进修、实习）,要求：,集体站立于医生办公室中，参加人员精,神饱满、思想集中、严肃认真、着装整,洁、挂牌上岗,，护理人员按照礼仪规范,站立,形式：,矩形站位,晨会交班规范,办公桌,科主任,护士长,夜班,医师,夜班,护士,医,师,进,修,实,习,医,师,护,士,进,修,实,习,护,士,交班医师、交,班护士在一边正中站位，科主任、护士长分别站于医护交班人员对侧，其他医师、护士按职称在办公桌两侧依次排列,晨会交班规范,夜班护士,交班：,应,重点突出、简明扼要地报告,（脱稿）,本病区患者总数,、,24,小时出入院、转科、手术、分娩、危重、死亡、一级护理人数，以及新入院、危重病人、大手术前后、病情有特殊变化者所出现的病情变化,、,治疗护理情况,、,各管道的留置引流情况,，,有特殊检查、行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态,护士,交班演示,*科2015年8月3日交班：,我科原有病人*人，出院*人，入院*人，手术*人，现有病人*人，其中一,级护理*人。,新收,42,床,男,27,岁，诊断：上消化道穿孔，,20,：,10,入院。,21：30,在硬外麻下行胃穿孔修补术，,0：30,术毕回病房，术后予以,q2h,测,T、,P、R,、,BP,，中流量吸氧，护胃、抗炎等处理。,留置,胃管、尿管、腹腔,引流管各一条。,现患者腹肌稍紧，压痛、反跳痛明显。胃管引出咖啡色液体,250 ml,、腹腔,引流管引出淡红色液体,30 ml,，尿管引出黄色澄清尿液共,1150 ml,。,6：00,T:,38,、P:82,次,/,分,、,R,:,20,次,/,分、,BP,:,130/80mmhg。6,：,30,头部已垫,枕头，,未,诉头痛。,现,输液,通畅，液体,未完，余,500 ml,林格氏液,。,护士,交班演示,病重35床，*（姓名）,42岁，*（诊断），夜间病情稳定，无特殊变,化，,手术22床，,夜间病情变化的有16床，*（姓名）,55岁，*（诊断），22:30自述入,睡困难，遵医嘱给予安定5mg口服，23:00患者已入睡，夜间睡眠可。,其他病人夜间病情稳定，无特殊情况。,护理交班完毕。,夜间值班医生为*医生。,晨会交班规范,护士长,发言：,点评夜班工作，,提出目前特殊病人的潜在问题、情绪患者及家属、经济问题病人、疗效不满意患者（个别沟通），特殊检查、自杀倾向病人，当日的工作重点等,床边交接班,1.,交接,主体不清,2.,交班前未能做好晨间护理,病房不够整齐,3.,进入病室交接患者时,对,病人无称呼，问候不热情,（沟通）,4. 接班,护士对患者病情了解不够,交接班脱节,床边交接班存在问题,5,.,未按护理程序交接班，流于形式，交班内容过于简单，重点不突出，,忽略专科交接内容,（不同科室、不同病人的不同之处：急危重症、抢救、手术、病情变化、输液、留置管道、出入量等交接不清）,6.,护士长对存在的问题,没有及时给予指导,7,.,手卫生落实不到位,8,.,无带教、提问,床边交接班存在问题,床边交接班规范,交接班进入病房顺序,1.,交班护士,2.,接班护士,3.,护士长,4.,其他护士,交班护士,站于病人左侧,接班护士站,于,病人,右,侧,接班（管床）,护士,护士长,实习护士,实习护士,值班护士,床边交接班站立位置,病 人,床,头,交班护士,床边交班流程,床边问好，告知患者要进行床头交接班,口头交班内容,观察患者生命体征,观察输液情况,检察留置管道情况,检查皮肤情况，取合适体位,护士长指导,（,1,）交班者：,XX（尊称）,您好,，,现在感觉怎么样了，有什么,需要我帮助的吗？（如患者有需要，应帮助解决）我就要下班,了，,您今天,接下来,的治疗和护理,由,护士,负责,（,2,）接班者：,XX（尊称）,您好,，今天,我是您的责任护士，,我,叫,，我们现在进行交接班，请您配合一下。,大爷，我,现在帮您取一个舒适的体位，感觉舒服吗？谢谢您的配合，请,您先稍微休息一会儿，接下来我们就要进行治疗了。您,有什么,问题,请,随时告诉我，我会尽力帮助您,态度,应,热情、和蔼，,点头微笑,；,禁表情淡漠、语言生硬,床旁问好规范语言,床号、姓名、性别、年龄、,诊断,主诉及入院时间,病情变化,治疗及用药情况,现病情,床边交接班内容,神志、意识、瞳孔,（必要时带手电筒等专科检查物品）,心电监护者测量生命体征,观察患者生命体征,核对输液及输液卡执行情况,查对病人输液情况,（量、性质、滴速、管道连接）,观察输液部位情况,观察输液情况,氧,气,管,胃管,尿管,各种引流管,固定情况,留置时间,是否通畅,开放时间,放置位置,引流液的性状,（色、味、量）,出入量记录情况,检查管道留置情况,检查近侧皮肤,先夹管再翻身,检查对侧皮肤,取舒适体位后松管,记录,检查皮肤、取舒适体位,地点：,返回护士站,内,站位：护士长,面对护士，,交班护士,及,其他护士,等,按,职称高低排,列,内容：,护士长对夜班工作,进行点评，对,当,日,护理工,作进行,分工,，并结合病情进行相关知识提问，,体现,疾病专科护理要点,及,专科学术水平，以,强化护理人员对专科知识的学习和提高,护士长点评,交班者：,大爷,您好,，,现在感觉怎么样了，有什么需要我帮助的,吗？我,马上,就要下班了，,您今天,接下来,的治疗和护理,由,护士,负责,接班者：,大爷,您好,，,我是您,今天,的责任护士，,我叫,；我们,现在要进行交接班，请您配合一下,接班者：（,心电监护患者,测,BP、P、R,）,交班者：病人现在输,入,液,体,为林格氏液,接班者：,(,动作：查通畅、肿胀,),输液通畅,，滴速约60滴/分,交,班者：吸氧管在位通畅,接,班者：,（查看氧气管路）,是的，氧流量,2,升,/,分,床边交接班演示,交,班者：各引流,管,通畅,接班者：,（动作：检查胃管、尿管、腹腔引流管情况）,*管通,畅，引流液呈*色，约*毫升,接班者：病人皮肤怎么样？,交班者：皮肤完好（动作：一起检查皮肤）,交班者：,大爷，我现在帮您取一个舒适的体位，感觉舒服吗？,谢谢您的配合，请您先稍微休息一会儿，接下来我们,就要进行治疗了。您,有什么问题,请,随时告诉我，我会,尽力帮助您,护士长总结,：大爷，您今天看起好多了。,昨晚睡得好吗？今天,早饭吃的怎么样？请您不用紧张，只要好好配合,治疗，很快就会康复的,床边交接班演示,新病人,侧重健康教育，融洽护患关系，交接中医特色疗法的实施情况,危重病人,侧重病情观察、治疗、护理、用药、心理状况、检查情况，包括本班已完成和需下一班完成的工作，检查导管、皮肤状况等,手术病人,侧重术前准备，术后病人侧重专科情况观察,出院病人,侧重出院指导，征求意见，加强中医特色健康宣教等,不同病人交接重点,特殊检查与治疗病人的交接,检查治疗前：需查看病人的,皮试,结果,、,皮肤准备、胃肠道准备、检查前备药、用药情况,检查治疗后,：,需查看病人的体位、肢体血运或穿刺点敷料有否渗血，对检查治疗用药的反应,每位护士在跟病人沟通前均,需,礼貌的问候病人、自我介绍、询问病人的感受,注重交接班工作的严谨性,对特殊患者的病情应在办公室讨论,以免引起不必要的纠纷或给患者带来不安和心理压力,交接班注意,交班护士：告知患者我们现在进行交班，使病人感到亲切和被尊重，向接班者交代病人情况（姓名、年龄、诊断、入院时间、原因、入院后阳性症状体征、目前治疗、护理、存在问题及心理状况）,接班护士：询问、查看患者情况，安慰患者，介绍主管医生,、,责任护士，目前治疗护理,措施,及注意事项、交待饮食、指导功能锻炼,护士长：向患者了解入院介绍掌握程度（入院后立即做的宣教：如科别、病房设施、环境、探视制度等，如尚未做这方面的宣教，届时可补充宣教），检查治疗执行情况、住院期间该注意的问题,床边交接班时要做到,“,交班者动口，接班者动手,”,护士交接班 十,四,不交不接,病人病情不清,治疗药物不清,、医嘱不核对,危重病人床单不整洁,输液外漏不处理,抢救病人经过不清,当班护理记录不完整,管道不通、脱出,新,病人,入院评估未完成,病人特殊治疗未完成,药物过敏试验结果未观察,病房,备用,药品,、,物品不齐,环境不整不洁,病人总数及去向不清,护士仪表不整不洁,接班时发现的问题由交班者负责,接班后因交接不清发生的问题由接班者负责,护理查房规范,病人获得高质量护理,责任护士得到高水平指导,其他参与者得到启发和知识更新的目的,护理查房目的,1.责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通，取得患者合作，提前2,3天通知科室护理人员预习相关资料,2.环境安静整洁、室温适宜、光线明亮，注意保护患者隐私,3.护士衣着整洁、态度和蔼,4.用物准备：查房记录本、查房车、病历、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、皮尺、专科检查物品等,护理查房前准备,示教室坐位示意图,桌,子,汇,报,者,/,责,护,主,查,者,进修、实习护士,屏 幕,护理查房的流程,（一）主持人主持,地点：示教室,内容：,介绍参与本次查房的人员,说明本次查房的病历特点,提出要解决的疑难问题,考,核,者,主,持,者,护,士,长,高年资护士,低年资护士,（二）责任护士汇报,地点：示教室,要求：脱稿,内容：1.病人的基本情况：床号、姓名、性别、年龄、主诉、,入院时间、诊断、手术名称及手术时间,2.阳性检查化验情况、主要用药、治疗、护理措施,3.现存护理问题、重要护理措施、危险性较大的并发,症的预防措施,4.护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题,5.病人提出的问题,6.需查房解决的问题,（三）床边查房,主查者,考核者,护士长,责任护士,高年资护士,低年资护士,进修护士,实习护士,进入病房顺序,病 人,床,头,主查者,考核者,护士长,责任护士,低年资护士,高年资护士,进修护士,实习护士,护理查房床边站位,床边查房内容,1.查房者问候病人，向病人及家属说明查房的目的,2.责任护士报告病人病情（以24小时内的病情为主）及护理,3.责任护士提出护理难点,4.查房者行专科护理查体,5.查房者与病人及家属交流，了解情况,6.查房者介绍查体的阳性体征，了解的问题,7.解答病人问题，评价护理效果,（四）分析与讨论,主查者组织所有人员进行分析、讨论,说明病人目前存在的问题，解决问题的措施,解答护理疑问,给予指导性建议,前瞻信息介绍,（五）总结,主持人归纳、总结,本次护理查房病例的护理特点,评价临床护理思路存在的不足,重点提示病例的护理风险与质量要求,结合病例讲国内外护理进展与前景信息,下一步的护理工作重点,感谢大家的配合,（六）记录,重点内容,记录主查者对病例进行的重点分析内容：如分析责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当,记录主查者综合分析后提出的病人目前存在问题、需进一步解决的问题,记录主查者指出责任护士汇报病历及护理过程中存在的不足,记录主查者结合本病例介绍有关国内外的进展,查房时间安排,病历介绍：10分钟,床边评估：15,20分钟,分析讨论：40,50分钟,小结：10分钟,突出中医特色，体现辩证施护,有目的选择查房目标,充分体现以病人为中心的原则,掌握一定的沟通技巧，与病人进行有效交流，以利于全面收集资料，有效实施护理措施，增加护患关系，促进病人康复,主查人注重自身业务素质的提高,护理查房应注意的问题,注重细节 完善流程,规范工作 提高质量,谢谢聆听,