神经外科感染与其治疗选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经外科革兰阳性菌感染及治疗选择,1.,目前,MRS,已成为神经外,感染主要的致病菌,神经外科医院感染的发生率,作者,时间,监测神经外科住院患者病例数,医院感染发病率,李春红等,1,1990 - 2002,7081,6.67%,余英教等,2,1995 - 2002,5180,7.45%,吕巧云等,3,1998 - 2000,1217,7.31%,邓敏等,4,2000 - 2003,2528,6.37%,陈华等,5,2001 - 2003,1488,6.32%,1.,李春红等,.1990-2002,年神经外科医院感染监测情况分析,.,中华感染控制杂志,2005;4(1):41-3 2.,余英教等,.,神经外科住院患者医院感染分析,.,中华医院感染学杂志,2004;14(9):996-8,3.,吕巧云等,.,神经外科,1217,例医院感染综合分析,.,中华国际感染控制杂志,2003;2(1):13-6 4.,邓敏等,.,神经外科医院感染相关危险因素临床研究,.,中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-42,5.,陈华等,.,神经外科医院感染调查分析,.,中华医院感染学杂志,2004;14(10):1113-5,神经外科的常见医院感染部位分布,感染率,%,余英教等,.,神经外科住院患者医院感染分析,.,中华医院感染学杂志,2004;14(9):996-8,多种高危因素导致了神经外科医院感染的发生,手术时间长、创伤大,侵袭性操作多,气管切开,气管插管、尿路插管、鼻饲胃管,住院时间长,预防性抗生素的应用,患者昏迷时间长,1.,吕巧云等,.,神经外科,1217,例医院感染综合分析,.,中华国际感染控制杂志,2003;2(1):13-6,2.,邓敏等,.,神经外科医院感染相关危险因素临床研究,.,中华医院感染学杂志,2005;15(7):739-42,神经外科,ICU,主要病原菌分布,非发酵菌,32%,肠杆菌科细菌,42%,革兰阳性菌,23%,其他,3%,N=236,株细菌,李志立,等,.,神经外科重症监护室病原菌临床分析,.,中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2(1):57-59,其中葡萄球菌占,79.6%(43/54),耐甲氧西林葡萄球菌已成为神经外科感染的主要致病菌,1998-2003,年北京天坛医院神经外科,ICU,医院感染病原菌分析：,革兰阳性菌占,45%,，其中,96%,为葡萄球菌,王强,等,.,神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度,.,北京医学, 2002;24(5):318-320,耐甲氧西林葡萄球菌的分离率,(%),葡萄球菌的分类,MRS,耐甲氧西林葡萄球菌,MRSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRCNS,耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌,MSSA,对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌,MSCNS,对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌,萄葡球菌对甲氧西林耐药的含义,葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：,对所有,-,内酰胺类抗生素耐药,对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药,治疗药物应首选糖肽类抗生素,NCCLS,提示：确定或怀疑,MRS,感染，应首选糖肽类抗生素治疗，,-,内酰胺类即使体外药敏结果为敏感，也要避免使用，因为治疗过程中可能出现耐药而失败,2.,国内葡萄球菌对稳可信始终保持,100%,的敏感率,目前常用的多种抗生素对,MRS,耐药严重,敏感率,2005-2006,国内,59,家三级甲等医院,多重耐药葡萄球菌对,9,种常用抗生素的敏感率,2005-2006,年,国家细菌耐药性监测中心监测数据总结,2005,年,CHINET,细菌耐药监测果,敏感率,金黄色葡萄球菌,对,13,种抗生素的敏感率,（国内,8,家综合医院）,汪复等,. 2005,中国,CHINET,细菌耐药检测结果,.,中国感染及化疗杂志,2006,；,6(5),：,289-95,2005,年,CHINET,细菌耐药监测果,敏感率,凝固酶阴性葡萄球菌,对,13,种抗生素的敏感率,（国内,8,家综合医院）,汪复等,. 2005,中国,CHINET,细菌耐药检测结果,.,中国感染及化疗杂志,2006,；,6(5),：,289-95,国内葡萄球菌对稳可信,始终保持,100%,敏感率,葡萄球菌菌株数,R%,I%,S%,1998-1999,1,527,0%,0%,100%,2000,2,1771,0%,0%,100%,2001,3,2616,0%,0%,100%,2002,4,7575,0%,0%,100%,2003,5,9901,0%,0%,100%,2004-2005,6,13875,0%,0%,100%,2005-2006,7,13550,0%,0%,100%,1998-2006,全国细菌耐药监测结果,李家泰, Allan J Weinstein,杨敏等,.,中国细菌耐药监测研究,.,中华医学杂志,2001;81(1):8-16,2-6.,国家细菌耐药性监测中心监测数据总结,3.,稳可信是治疗,MRS,感染的一线用药,MRS,感染的治疗,临床上一旦发现感染，应尽快行细菌培养和药敏鉴定，根据药敏结果选用抗生素,对培养结果为,MRSA,的感染，应尽早使用万古霉素等糖肽类抗生素,孙玉明,等,.,神经外科耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染. 实用临床医药杂志, 2004, 8(1):41-43,I,神经外科下呼吸道感染,神经外科下呼吸道感染主要病原菌,N=547,株细菌,吴承等,.,神经外科下呼吸道感染,5,年临床研究,.,中华医院感染学杂志,. 2005;15(8):888-91,葡萄球菌占,29%,神经外科的呼吸机相关肺炎,(VAP),的病原学,铜绿假单胞菌, 34.3%,葡萄球菌, 24.3%,不动杆菌, 10.5%,肠杆菌科细菌, 8.3%,真菌, 6.1%,嗜麦芽窄食单胞菌, 5%,其他细菌, 6.1%,黄辉,等,.,神经外科机械通气性肺炎病原学分析. 实用预防医学, 2003, 10(6):902-903,呼吸机相关肺炎的经验治疗,针对,MRSA,进行经验治疗能降低病死率*,病原菌,首选治疗,备选治疗,多种多样，包括：,肺炎链球菌,金葡菌,军团菌,肠道杆菌,铜绿假单胞菌,窄食单胞菌,不动杆菌,厌氧菌,万古霉素,1.0 IV q12h + (,左氧氟沙星或莫西沙星,),或者,亚胺培南或美罗培南,+,左氧氟沙星或莫西沙星,怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物,利奈唑胺,+ (,左氧氟沙星或莫西沙星,),或者,头孢吡肟或大剂量哌拉西林,/,三唑巴坦,+,妥布霉素,怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物,Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006,稳可信,治疗,MRS,感染的一线方案,美国胸科协会,(ATS ),关于医院获得性、呼吸机相关及医疗相关肺炎治疗指南,1,美国抗感染协会,(IDSA ),关于肿瘤病人中性粒细胞减少治疗指南,2,欧洲心脏协会,(ESC),关于感染性心内膜炎的预防、诊断及治疗指南,3,美国抗感染协会,(IDSA),关于导管相关感染治疗指南,4,桑福德抗微生物治疗指南,2008,版,5,万古霉素,-,治疗,MRS,感染的首选,II,神经外科术后感染,不同神经外科手术术后医院感染发生率,余英教等,.,神经外科住院患者医院感染分析,.,中华医院感染学杂志,2004;14(9):996-8,感染率,%,神经外科脑脊液细菌病原学,周建新等,.,神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测,.,中华医院感染学杂志, 2006;16(2):154-7,G,+,菌：,72.1%,G,-,菌：,27.9%,神经外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分离率,1998-2003,年神经外科,ICU,分离的,509,株病原菌中，革兰阳性菌占,45%,，其中,96%,为葡萄球菌。其中,82%,的金葡菌为,MRSA,，近,100%,的凝固酶银杏葡萄球菌为,MRCNS,王强,等,.,神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度,.,北京医学, 2002;24(5):318-320,万古霉素的脑脊液浓度,神经外科手术破坏了病人的血脑屏障，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度,手术野,/,脑室引流组病人脑脊液中万古霉素药物浓度普遍高于腰穿引流组，峰浓度均出现于给药后,15-30,分钟,6.243.46mg/L,4.493.14mg/L,达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的,MIC,90,（）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的,MIC,90,（），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度（）,王强,等,.,神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度,.,北京医学, 2002;24(5):318-320,神经外科手术后脑膜炎的治疗,2004,年美国感染性疾病学会,(IDSA),有关细菌性脑膜炎治疗指南推荐：,对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行经验治疗,如果不是,MRSA,，将万古霉素换为,苯唑西林或一代头孢菌素。,治疗到症状消失后至少,5-14,天,Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84,继发性细菌性脑膜炎的经验治疗,感染因素,病原菌,首选治疗,备选治疗,脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入术后,肺炎链球菌最多,金葡菌,肠道杆菌,绿脓杆菌,万古霉素,500-750mg q6h IV+,头孢吡肟或头孢他啶,美罗培南,+,万古霉素,1.0 q6-12h IV,腹腔,(,心房,),分流术后继发的脑室炎,/,脑膜炎,表葡菌,金葡菌,大肠杆菌,痤疮丙酸杆菌,万古霉素,500-750mg q6h IV+,头孢吡肟或头孢他啶,万古霉素,500-750mg q6h IV+,美罗培南,Ref:,Sanford Guide 2007-2008;,NEJM 349:435, 2003,神经外科手术预防用药,手术情况,首选方案,备选方案,清洁手术,头孢唑啉；,次选万古霉素,1g IV 1,次,清洁,-,污染手术,克林霉素,阿莫西林,-,克拉维酸；或头孢呋辛,+,甲硝唑,脑脊液分流手术,头孢唑啉；,次选万古霉素,1g IV 1,次,Ref: Sanford Guide 2007-2008,4.,稳可信原发研制,纯度高于,95%,安全有保证,苦味酸沉淀法提纯,纯度仅,70%,(1958,年,),离子交换树脂,解析法提纯,纯度为,80%,(1985,年,),高效液相层析,技术提纯,纯度,95%,(1986,年,),离子交换树脂,解析法提纯,纯度为,75%,(1960,年,),稳可信,层析纯化万古霉素,欧洲药典规定：万古霉素的纯度不得低于,93%,稳可信,纯度,96.7%,仿制品纯度仅为,90%,稳可信,层析纯化万古霉素,资料来源：中国药品生物制品检定所,由于,稳可信,制剂纯度的显著提高，过去低纯度,万古霉素的肾毒性已很少发生,1,高纯度,稳可信,能很好耐受，极少发生不良反应。,偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的,1, 2,1,、,Eng et al, Chemother 1989; 35(5): 320325.,2,、,Wenman et al, Agent and Chemother. Sep. 29Oct. 22,1991.,稳可信,高纯度、更高的安全性,-,肾功能正常病人,：,成人：,2g/,天，,500mg/6,小时或,1g/12,小时,儿童：,40mg / kg /,天，分,2-4,次静滴,新生儿,10 15mg / kg,出生,1,周内，每,12,小时一次,出生,1,周到一月，每,8,小时一次,-,老年人：,500mg/12,小时或,1g/24,小时,稳可信,剂量及用法,稳可信稀释后静脉滴注,药物浓度不超过,5,毫克,/,毫升,每次滴注时间应该超过,60,分钟,肾功能损害及年长患者应调整剂量,必要时监测血药浓度,经常改变输注部位,稳可信,应用准则,小 结,神经外科患者术后感染的发生率约,7%,感染以下呼吸道、尿路、颅内和伤口感染为主,近年来神经外科医院感染的病原菌中革兰阳性菌呈增多趋势，耐药率也逐渐升高,最典型的耐药革兰阳性菌是耐甲氧西林的葡萄球菌，特别是,MRSA,糖肽类是治疗,MRSA,感染一线用药,怀疑,MRSA,等耐药革兰阳性菌感染的情况下，建议用万古霉素经验治疗,谢 谢,!,