急性下肢DVT的治疗争议与共识

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性下肢DVT的治疗争议与共识,急性,DVT,治疗：传统抗凝治疗、现代治疗,传统治疗,:,抗凝是标准治疗，约,28-50%,的患者发展成为,PTS,。,现代治疗：,手术取栓、机械性血栓清除、,系统溶栓、导管接触性溶栓（,CDT,）等。,我国第二版,DVT,指南,（,2012,、,7,）,1,，抗凝：基本治疗，,新型口服抗凝剂：单药，简化,2,，重视血栓的清除：,CDT,、手术,CDT,：首选治疗，尿激酶最常用,3,，血栓清除后遗留的髂静脉狭窄：建议球扩、支架治疗,4,，滤网的指征有所放宽。,对规范、指导我国下肢,DVT,的治疗意义重大,共识为主、存在争议！,关键的问题缺少循证医学证据：,1,，,CDT,治疗中尿激酶的使用：,用法、剂量、时间？,2,，,DVT,伴髂静脉狭窄的治疗：,有效！通畅率增加！对瓣膜功能的影响？,3,，滤网的指征：,相对指征：如：,CDT,可以置入，但均要置入？,急性期治疗的问题,导管接触性溶栓（,CDT,）：,溶栓导管直接插入血栓、加速血栓溶解的一种介入方法。,优势：溶栓效率提高、减少出血等并发症。,因具备其他治疗方法无法比拟的优势，近些年迅速发展。,CDT,治疗中尿激酶的使用,急性下肢深静脉血栓形成导管溶栓的专家共识（,2011,、,8,，上海，,30,余位著名专家）,推荐首先将,25,万,U,尿激酶加入生理盐水,50ml,中一次性经溶栓导管注入，然后按下列维持：,高压泵脉冲式注射尿激酶，,60-80,万,U/24h,，分,2,次给药，每次,1,小时内注完；,持续匀速泵入尿激酶（,24h,总量,6080,万,IU,）,剂量：一般首次剂量为,4000U/kg,，,30,分钟内静脉推注；,维持剂量为,60,万,120,万,U/d,，持续,48,72,小时，必要时持续,5,7,天。,用法：包括快速注射和,24h,持续灌注,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,（第,2,版）,临床：用法、剂量、溶栓时间等问题,差异很大！,目前：国内外报告,使用方法：快速注射、,24h,持续泵入（多）,剂量：差异大，,2-25,万,U,/h,不等,溶栓效率：,30h-12d,不等,溶栓效率差别很大,CDT,治疗中尿激酶的使用,国外剂量：,差异最大，,日本学者：小剂量,总量,50-80,万,U /d,欧美：多为大剂量,B jarnason,等，,25,万,U,/h,剂量,500,万,U,/d,，效率：,82%,溶净，平均,33h,。,Lawrence: 14,万,u,/h,平均溶栓时间,32,小时，,溶栓率,85.7%,CDT,治疗中尿激酶的使用,Hannu Manninen,等：术中先团注,25,万,-50,万,IU,，接着以,15,万,-24,万,U,/h,连续输入,平均治疗时间,39,小时，结果,79%,病人血栓全部溶解（,平均,380,万,U,）,Semba:,平均剂量,490,万,u,时间,30h,，,74%,全部溶解。,国内,黄晓钟等：开始,1/2,1h,内，微泵快速注入,20,万,-25,万,U,，以后,4,万,U,h,持续推注，总疗程平均剂量为,150,万,U,，治疗病例静脉通畅度显著改善,本组：,09-11,年：,573,例，急性下肢,DVT,，,CDT,治疗,先快速注射,20,万,-25,万,IU,60-80,万,U/d,，分,2,次持续泵入，,血栓溶解时间：平均,102h,，,81%,完全溶解。,综合国内报道：,尿激酶用量,150,325(14971),万,U,，溶栓后静脉通畅率,63,15,病程在,07,天内 主干静脉血栓在,45,天完全溶解,病程在,714,天内 主干静脉血栓在,57,天完全溶解,显然：,CDT,，尿激酶的用量,国内：剂量小，溶栓效率低,国外：剂量大，持续泵入为主，溶栓效率高,所以剂量、方式、效率值得探讨！,对其进行多中心、大宗病例的前瞻性临床研究很有必要、提供循证医学证据。,髂静脉狭窄是下肢,DVT,的重要继发因素，当狭窄,50,时，远端静脉易继发血栓，,(,据报道：在左下肢,DVT,中，,IVCS,发生率,59,4%,100%),对于合并髂静脉狭窄的下肢,DVT,，髂静脉狭窄的治疗占重要地位,-,上述论点已被认可,置入髂静脉支架远期通畅率如何？,DVT,术后处理髂静脉病变对深静脉瓣膜功能的影响如何？,大量文献报告：,3,年通畅率,89-94.6%,，髂静脉支架置入继发血栓率低；,例数,1,年,3,年,3,年,Neglen 273 92% 91 % 89.3%,Sullivan 156 94% 92% 89%,Firs 88 92.7% 89.2%,Peter 518 93%,Seshadri 332 89.7 % 87.7 %,本组,370 91.2%,单纯髂静脉狭窄支架治疗的远期通畅率？,DVT,、髂静脉狭窄应同期处理,成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄,50%,，建议首选球囊扩张和,/,或支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）,中华医学会外科学分会血管外科学组,1,，文献复习,Mewissen,等报道，,287,例,DVT,患者（,303,例患肢）,CDT,后，,99,例（,33%,）患肢即刻植入髂静脉支架，一年后支架组髂静脉通常率较未植入支架组明显增高（,74% vs 53%,，,P1,1cm,），,18%,。,37,例,2cm,，,9%,。至少说明,1,，,CDT,时，血栓脱落的机会很高，有必要置入滤网,2,，,CDT,时，血栓会脱落，但,50%24,例，说明髂静脉狭窄情况下同样会发生,PE,，,观察侧枝扩张：,28,例盆腔静脉或腰升静脉大量开放、扩张，说明在狭窄时，侧枝血管的扩张可能是血栓脱落进入,IVC,的路径。,对于急性下肢,DVT,接受,CDT,治疗时，究竟哪些因素易导致血栓脱落？脱落后在那些情况下可以导致,PE,？脱落的血栓经过那条途径进入下腔静脉造成肺动脉栓塞？,值得研究的问题，其结果对,CDT,时何种情况下置入滤器具有重要的指导意义,