糖尿病预防控制的营养支持

单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,单击此处编辑正文,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑页标题,糖尿病预防控制的营养支持,慢性病的本质：对过剩能量的代谢障碍,WHO：预防慢性病：一项至关重要的投资,慢性病造成的死亡占所有死亡的,60%,80%,的慢性病死亡发生在低收入和中等收入国家,3.88,亿,人将在今后,10,年死于慢性病,中国今后,10,年由于心脏病、中风和糖尿病导致过早死亡而将损失的国民收入数额估计值达,5580,亿,美元,糖尿病全球流行形势严峻，亚洲成为重灾区,IDF Diabetes Atlas, 4,th,ed. International Diabetes Federation 2009.,中国现已成为世界第一糖尿病大国,Yang W et al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.,中国,2,型糖尿病防治指南,. 2007,版,.,中国糖尿病患者人数已经超过,9,千万，成为世界第一糖尿病大国,中国,2,型糖尿病患病率,2006,年中国慢性病报告：,中国慢性疾病死亡逐年上升,中国人群死亡及其危险因素、流行水平、趋势和分布,.,中国协和医科大学出版社,. 2005,年,9,月,.,1995 1990 1995 2000 2005,150,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,脑血管,冠心病,糖尿病,标化死亡率（,1/10,万）,我国糖尿病患病率呈显著上升趋势,中华医学会糖尿病分会,我国高血压患病率呈显著增长趋势,历次全国高血压患病率调查,2006,年中国慢性病报告,全国估计患病率,年龄标化患病率,我国高脂血症患病率呈显著增长趋势,不同时期男女性人群（,3559,岁）高胆固醇血症年龄标化患病率,中国心血管病报告,2005,膳食不合理是慢性病三大行为危险因素之一,潜在的社会经济、风俗、政治和环境决定因素,全球化,城市化,人口老年化,常见的可变危险因素,不可变危险因素,不健康饮食,身体锻炼不足,吸烟,年龄,遗传,中间危险因素,血压升高,血糖升高,血脂异常,超重,/,肥胖,主要慢性病,心脏病,卒中,癌症,慢性呼吸道疾病,糖尿病,生活方式干预可显著降低慢性病的发病风险,Arch Intern Med., 2009; 169 (15): 1355-1362,慢性病的本质：对过剩能量的代谢障碍,最新观点：糖尿病发生可能及患者“代谢弹性”（,metabolic inflexibility,）降低有关？,Esther Phielix,et al .Physiology & Behavior 2008 (94) 252258,饮食结构及慢性病的相关性研究现状,饮食结构及代谢性疾病相关性研究现状及方法,普遍采用大规模前瞻性研究,利用半定量问卷评估受试者饮食模式,用多变量回归分析饮食模式及代谢性疾病的相关性,常见的饮食结构类型,西方饮食结构：,特征是畜肉、高脂、精加工谷类、甜食摄入比例较高,东方饮食结构：,特征是植物蛋白、高碳水化合物、高盐,“谨慎饮食结构”,(prudent dietary patterns),：,特征是蔬菜、水果、鱼、禽和全谷类摄入比例较高,西方饮食结构提高2型糖尿病风险,Ann Intern Med. 2002;136:201-209.,美国前瞻性队列研究，随访,12,年，样本量：,42504,评分越高代表饮食结构越典型,西方饮食结构影响代谢的各个方面,J. Nutr. 2008.138:1469-1475,*注：评分越高代表饮食结构越接近典型西方饮食结构,西方、东方、谨慎饮食结构对心梗的影响研究,数据来源：INTERHEART 研究,共52个国家的262个中心,依据饮食特点分为东方、西方、“谨慎”三种饮食结构,每种饮食结构依据其典型性分为4个级别，级别越高越典型,Romaina Iqbal, et al. Circulation, 2008; 118: 1929-1937.,谨慎饮食结构降低心梗风险,Romaina Iqbal, et al. Circulation, 2008; 118: 1929-1937.,畜肉摄入量及肿瘤发病风险呈正相关,J Natl Cancer Inst. 2005 June; 97(12): 906916.,前瞻性研究，纳入来自欧洲,10,个国家的,478040,例受试者，平均随访,4.8,年,地中海饮食结构,地中海居民冠心病、癌症及其他饮食相关慢性病患病率明显较低，且寿命明显较长。由此引起学者们对其饮食结构的分析。,优点：,蔬菜、水果丰富,鱼类及其他海产品优质蛋白为主要蛋白来源,膳食脂肪为富含不饱和脂肪酸的油脂，如橄榄油,荟萃分析：,地中海饮食可以降低慢性病的死亡风险,0.1 0.2 0.5 1 2 5,0.94 (0.92 to 0.96),0.91 (0.87 to 0.95),0.91 (0.89 to 0.94),6,项,4,项,9,项,研究数,相对风险（,95%CI,）,癌症死亡,心血管死亡,全因死亡,风险降低,风险提高,BMJ 2008;337:a1344-50,医学营养治疗贯穿糖尿病预防和治疗全程,2,型糖尿病是进展性的疾病，胰岛素抵抗持续存在，胰岛素分泌逐渐匮乏，,MNT,的治疗也及之一致，第一阶段是营养及生活方式干预预防糖尿病,此后是单纯,MNT,、,MNT,及降糖药物联合、,MNT,及胰岛素联合管理糖尿病,营养及生活方式干预可预防或延缓糖尿病的发生,.,DPP,研究,包括控制饮食和营养在内的,强化生活方式干预降低了,2,型糖尿病的发生风险,.,大庆,20,年随访研究,DPP研究简介,在美国的,27,个中心进行,(1998-2002),入选糖尿病前期人群平均年龄,51,岁，,BMI 34,，,68%,女性,入选其他高危人群：年龄,60,岁，有,GDM,病史，糖尿病患者的一级亲属,1,DPP,研究概况,体重降低, 7%,并维持这个水平,饮食：来自脂肪的热量需,25%,每日能量摄入控制在,1200-1800 kcal/,天,2,控制目标及干预措施,每周运动,150,分钟,DPP. NEJM 2002;346:393-403.,DPP,研究结果：营养及生活方式干预有效预防糖尿病的发生,安慰剂,(n=1082),二甲双胍,(n=1073,P,0.001 vs.,安慰剂,),生活方式干预,(n=1079,P,0.001 vs.,二甲双胍,P,0.001 vs.,安慰剂,),糖尿病累积发生率,(%),40,30,20,10,0,0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0,年,31%,58%,风险降低,DPP. NEJM 2002;346:393-403.,及安慰剂组相比，生活方式干预使糖尿病发生风险降低,58%,，,降低的幅度超过药物（二甲双胍）的作用,10,年后的,DPPOS,研究发现：,营养及生活方式干预的有益作用长期持续存在,营养及生活方式干预组,糖尿病风险的降低维持在,34%,及心血管风险相关的指标控制更好：,BP,和,TG,老年人获益更显著：,60,岁以上人群风险降低,50%,DPPOS. The Lancet, Oct 2009,参数,安慰剂,二甲双胍,850 mg bid,生活方式,:,饮食，运动，行为改变,体重减轻,2 lbs,5 lbs,5 lbs,随访,2.8,年糖尿病的发生率,11%,7.8%,4.8%,随访,10,年糖尿病的发生率,5-6%,糖尿病发生风险降低（,%,）,-,18,34,糖尿病发生的延缓,-,2,年,4,年,大庆,20,年随访研究进一步验证,饮食及生活方式干预的作用,糖尿病的累积发生率（,%,）,随访（年）,66%,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20,100,80,60,40,20,0,对照组,干预组,43%,93%,80%,Lancet 2008;371(9626):1783-9,研究开始于,1986,年，随机纳入,577,例,IGT,患者，分别进入对照组或生活方式干预组,(,接受饮食、运动或饮食加运动的干预,),。,1992,年时，为期,6,年的生活方式干预结束，此后跟踪随访,14,年，观察前,6,年干预的远期效果。至,2006,年时，患者的随访率仍高达,98%,，及对照组相比，总的生活方式干预组在干预期间发生糖尿病的风险减少了一半，在随访,20,年间减少了,43%,。糖尿病平均年发生率在干预组为,7%,而在对照组为,11%,。在,20,年间干预组,80%,发生了糖尿病，对照组,93%,发生了糖尿病。干预组人群比对照组人群平均晚发生糖尿病,3.6,年。,胜利的态度是“没有任何借口”,坚持饮食和生活方式干预将遏制糖尿病的流行,“I have bad genes”,携带有坏的基因，不幸地拥有节俭基因和肥胖基因，应该怎么办？,遗传因素的影响是否重于环境因素？这一切都不应该成为借口，,饮食和生活方式干预预防和延缓糖尿病发生的作用已经获得充分的证明,中国人膳食营养素来源的变化趋势,碳水化合物比例下降，但仍是最主要的食物,脂肪摄入量逐年增加,中国居民膳食结构及营养状况变迁的追踪研究,-,中国健康及营养调查项目论文集,.,中国成人肥胖症患病率成倍增长,年代,超重（,BMI2530Kg/m,2,）,肥胖,(BMI 30Kg/m,2,),1982,年（成人）,7.2,1.0,1992,年（成人）,城市,24.6%,农村,10.4%,城市,2.9%,农村,1.0%,1997,年（成人）,2002,年（成人）,21.51%,17.60%,2.92%,5.6%,中国人糖尿病的患病率是否还将持续上升？,IDF Diabetes Atlas, 4,th,ed. International Diabetes Federation 2009.,中国,2,型糖尿病指南,2010,征求意见稿,.,患病率排名前十的国家和地区并不包括中国，众多研究发现中国人是糖尿病易感人群，,那么如果不加控制，中国糖尿病的患病率是否还将持续飙升，,达到及瑙鲁相似的水平，甚至每,3,人即有一个糖尿病？,健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显,德国前瞻性研究，n=23153, 平均随访7.8年,Arch Intern Med., 2009; 169 (15): 1355-1362,*注：该研究中健康生活方式的,4,个因素（图表中数字代表健康生活方式因素的个数）：,1,、不吸烟,2,、,BMI30kg/m2,3,、运动超过,3.5h/w,4,、遵循“谨慎的饮食结构”,膳食中脂肪摄入增加可显著提高糖尿病风险,1 2 3 4,动物脂肪消耗的分值（,g/d,）,70,60,50,40,30,患者数,新诊断糖尿病患者（,n=204,）,无糖尿病对照（,n=204,）,注：糖尿病患者较非糖尿病患者消耗更多的脂肪,较高及较低分值比较的相对风险：,1.775,（,CI,：）,P=0.004,Diabetes Care 2003;26:3027.,机制探讨：游离脂肪酸的增加及胰岛素抵抗,游离脂肪酸,线粒体,ROS,氧化应激,高分子损害,胰岛素抵抗,细胞功能不全,NF-,B,p38MAPK,JNK/SAPK,己糖胺类,山梨醇,AGE,RAGE,DAG,PKC,细胞因子,类前列腺素,直接,Diabetes.2003.,52:18.,不同碳水化合物种类对代谢的影响,JAMA. 2002;287(18):2414-2423,Diabetes Care December 2008 vol. 31 no. 12 2281-2283,白面包的血糖指数为,75 2,通心粉的血糖指数为,48 5,仍具有争议的营养学概念升糖指数,升糖指数：,Glycaemic Index, GI,升糖指数,=,进食后,2h,内血浆葡萄糖曲线的总面积,等量葡萄糖食后,2h,血浆葡萄糖曲线的总面积,X100,Jenkins DJ, et al. Am J Clinical Nutr, 1981; 34(3): 362-366.,高GI饮食可致胰岛素抵抗，增加糖尿病风险,JAMA. 2002;287(18):2414-2423,高,GI,饮食,餐后高血糖,抗调节激素分泌,提高游离脂肪酸,高胰岛素血症,细胞受损,胰岛素抵抗,糖毒性,脂毒性,长期氧化应激,细胞功能衰竭,遗传因素,生活方式因素,2,型糖尿病,饮食中的GI对血糖、血脂影响,随机入选12例2型糖尿病患者,交叉、对照设计,进行两次为期4周的饮食干预,主要通过饮食中的膳食纤维含量控制GI水平，而碳水化合物、脂类、蛋白质两组均相似,观察其对血糖、血脂影响,Salwa W Rizkalla, et al. Diabetes Care, 2004; 27(8): 1866-1872.,低GI饮食能显著降低餐后血糖水平,Salwa W Rizkalla, et al. Diabetes Care, 2004; 27(8): 1866-1872.,低GI饮食能显著降低TC、LDL、FFA等水平,Salwa W Rizkalla, et al. Diabetes Care, 2004; 27(8): 1866-1872.,HGI diet,LGI diet,Baseline,*,4weeks,*,Baseline,*,4weeks,*,TC(mmol/l),4.790.24,4.900.20,5.330.43,4.460.29,*,LDL l(mmol/l),2.890.26,3.030.21,3.460.44,2.630.26,*,HDL (mmol/l),1.220.13,1.280.13,1.320.11,1.290.11,TG(mmol/l),1.510.0.26,1.320.19,1.240.20,1.210.19,FFA (mmol/l),1.300.25,1.470.26,1.210.19,1.020.18,*,Apo B(g/l),1.040.06,1.050.06,1.070.07,1.010.06,*,Total fat mass(kg),24.92.4,25.52.6,26.33.1,25.52.7,Lean mass(kg),65.30.9,63.80.9,63.71.1,63.90.9,PAI-,l,activity,23.45.2,24.65.3,25.63.8,15.81.8,*,Data followed by different superscripts ( including,*,and,) for a row are significantly different at,P,0.05.,Changes during the dietary periods (,= baseline data4-week data,，,HGI vs. LGI).,*,P,0.05 by paired Students test;,P,0.01,，,and,P ,0.001 by ANOVA.,Meta分析：低GI饮食可显著降低HbA1c,Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2009,对GI的争议及正确利用,GI,仍是一个具有争议的营养学概念，一方面研究发现低,GI,饮食对于血糖管理有利，另一方面，低,GI,饮食却并不一定是健康饮食，如脂类的,GI,是比较低的,但如果将其仅用来衡量碳水化合物对血糖的影响则可避免这样的矛盾,膳食纤维含量,是影响碳水化合物,GI,的关键因素之一,膳食纤维降低2型糖尿病发病率,P,=0.002,BWHS,研究（黑人妇女保健研究）（,1995-2003,）：,糖负荷、升糖指数和谷类纤维摄入按,BMI,分层及,2,型糖尿病发生率相关性,Arch Intern Med. 2007;167(21):2304-2309,中国居民饮食结构的变迁及对策,中国膳食文化渊源流长,“,五谷为养，五果为助，五禽为益，五菜为充”,黄帝内经,素问篇,我国饮食结构及其他国家相比有明显差异INTERMAP STUDY,及英美人群相比，我国饮食中总脂肪，尤其是饱和脂肪酸较低，碳水化合物较高,0%,20%,40%,60%,80%,100%,中,日,英,美,酒精,%kcal,碳水化合物,%kcal,多不饱和脂肪酸,%kcal,单不饱和脂肪酸,%kcal,饱和脂肪酸,%kcal,植物蛋白质,%kcal,动物蛋白质,%kcal,Hum hypertension 2003; 17(9): 623-30.,中国饮食结构的三次变迁,过去50年，我国先后进行四次全国性营养调查：1959，1982，1992，2002，发现我国居民饮食结构经历了三次变迁。,1985,年前,由吃不饱向吃饱转变,19851990,年,饮食多样化,1990,年后,后期关键时期,特征,各种食物（谷类、蔬菜、动物性食品）的摄入量都在增加，总能量也在增加。,特征,总能量和谷类不再增加，转而开始下降，动物性食品继续增加，其中禽、蛋、奶的比重也在增加。,特征,膳食能量密度增加，谷类摄入量急剧减少。,中国居民膳食结构及营养状况变迁的追踪研究,中国健康及营养调查项目论文集,膳食营养素来源的变化趋势,中国居民膳食结构及营养状况变迁的追踪研究,-,中国健康及营养调查项目论文集,.,脂肪摄入量逐年增加,中国居民,2002,年营养及健康状况调查报告,但饮食结构以碳水化合物为主,随着生活水平的提高，饮食结构发生了一些变化，但仍以碳水化合物为主,2002,年中国居民营养调查显示,低GI碳水化合物的摄入量降低,中国居民,2002,年营养及健康状况调查报告,以教育为中心,过高总热量摄入,过高脂肪比例,过低膳食纤维比例,控制畜肉，,增加鱼类,增加蔬菜、,水果的摄入比例,增加粗粮摄入,针对性措施,降低膳食热量密度,膳食指南推荐的合理饮食,食物多样，谷类为主,多吃蔬菜，水果，薯类,常吃奶类、豆类或其制品,常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油,中国膳食指南,ADA,膳食指南,碳水化合物即糖类应占总热量的,45,60,蛋白质占总热卡,15,20,饱和脂肪与反式脂肪酸占总热卡,7%,，推荐占脂肪量的,25%-35%,世界卫生组织,1998,年专家会议宣布，低升糖指数的饮食模式是适合于糖尿病患者血糖控制的饮食模式,WHO,膳食指南,建议,