微生物与病原微生物LUMNGLANG

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,微生物及病原微生物,微生物（microorganism）,自然界中一大群个体微小、结构简单、,肉眼看不见，必须籍助光学显微镜或电子,显微镜放大数百倍、数千倍，甚至数万倍,才能观察到的微小生物。,一.微生物的种类和分布,非细胞型微生物：,无典型细胞结构，无能量产生酶系统，只能在活细胞内增殖；核酸类型为DNA或RNA。,病毒属于此类微生物。,原核细胞型微生物：,核呈环状裸DNA团块，无核膜、核仁；细胞器不完善，只有核糖体；DNA 和 RNA 同时存在。分古生菌和细菌二大类。细菌的种类繁多，包括：细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体和放线菌。,真核细胞型微生物：,细胞核分化程度高，有核膜和核仁；细胞器完整。,真菌属于此类微生物。,微生物的特点,体积微小、结构简单、种类繁多、繁殖迅速、容易变异、分布广泛。,微生物在自然界的分布极为广泛,江、河、湖泊、海洋、土壤、矿层、空气及人类、动物和植物的体表、及外界相通的腔道，都有数量不等、种类不一的微生物存在。,二、微生物及人类的关系,绝大多数微生物对人和动、植物是有益的，而且有些是必需的。,正常情况下，寄生在人类和动物中微生物是无害的。,少数微生物能引起人类和动、植物的病害，称为病原微生物。,有些微生物在正常情况下不致病，只在特定情况下导致疾病，称为机会致病菌。,微生物学及医学微生物学,微生物学（microbiology）,生命科学的一门重要学科，主要研究微生物的种类、分布、形态、结构、代谢、生长繁殖、遗传和变异及其及人类、动物、植物、自然界的相互关系。,医学微生物学（medical microbiology）,研究及医学有关的病原微生物的生物学特性、致病机制、机体的抗感染免疫、特异性检测方法以及相关感染性疾病的防治措施等，以控制和消灭感染性疾病，保障和提高人类健康水平。,医学微生物学（medical microbiology）,研究及医学有关的病原微生物的生物学特性、致病机制、机体的抗感染免疫、特异性检测方法以及相关感染性疾病的防治措施等，以控制和消灭感染性疾病，保障和提高人类健康水平。,临床微生物学基础,微生物的分类,细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体、 立克次体、螺旋体、寄生虫,临床微生物学基础,革兰氏染色,鉴别细菌时，用龙胆紫初染，加碘液处理，再以酒精脱色，最后用稀复红复染。凡染后菌体呈紫色的，称“革兰氏阳性菌”，包括葡萄球菌、链球菌、破伤风梭菌等；菌体呈红色或土黄色的，称“革兰氏阴性菌”，包括大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、脑膜炎双球菌等。 这一鉴别方法最初为丹麦医师革兰所采用。,临床微生物学基础,细菌,临床微生物学基础,细菌,临床微生物学基础,细菌,临床微生物学基础,细菌,临床微生物学基础,细菌,常见病原菌感染的特点,常见病原菌感染的特点,常见病原菌感染的特点,人体的正常菌群,厌氧菌,厌氧菌为正常菌群的主要组成部分，可引起人体任何组织和器官的感染，为感染的重要病原;,胸腔、腹腔、盆腔和皮肤软组织感染为多见，占感染的70%93%，但1/32/3为混合感染。,临床常见的厌氧菌*,正常厌氧菌群在体内的分布,正常厌氧菌群在体内的分布,厌氧菌易感因素,厌氧菌特殊易感因素,恶性肿瘤,结肠、子宫、肺,白血病,口腔、胃肠道、女性盆腔外科手术,口腔、胃肠道、生殖道疾病或创伤,人或动物咬伤,吸入,氨基糖苷类、SMX-TMP、早期喹诺酮类治疗,血过氧化氢酶缺乏,基础疾患及厌氧菌感染,糖尿病胆道感染、骨髓炎,结肠癌败毒梭菌、产气荚膜梭菌感染,粒细胞缺乏结肠炎、败毒梭菌、产气荚膜梭菌、第三梭菌感染,Down综合征严重牙周疾病,AIDS严重牙周疾病,血过氧化氢酶缺乏坏疽性口炎,厌氧菌寄殖部位及所致感染,厌氧菌感染的发生率,诊断,厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及可靠的细菌学检测结果,病原学诊断,厌氧菌的分离培养鉴定,气相色谱（及离子色谱）分析,免疫学检测及其他,DNA探针,PCR检测,厌氧菌感染的线索,损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味,感染部位接近粘膜表面,某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、破伤风、肉毒中毒和伪膜性肠炎,感染继发于人或动物咬伤,组织或渗出物中有气体,组织坏死、坏疽、脓肿形成,化脓性血栓性静脉炎,恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）,先前氨基糖苷类、SMX-TMP、早期喹诺酮类、单环内酰胺类、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如头孢他啶）治疗,真菌种类,念珠菌类,念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑,隐球菌属：新型,曲菌类,曲霉菌属,双相型真菌,组织胞浆属,毛霉目,毛霉菌属,生物学分类,临床分类,白色念珠菌,非白念珠菌,热带、克柔、平滑,隐球菌属：新型,曲菌类,曲霉菌属,其它少见真菌,组织胞浆属、毛霉菌属,常见深部真菌感染分类,肺部感染,1、肺念珠菌感染,2、肺隐球菌感染,3、肺曲霉菌感染,（1）曲霉寄植(肺曲霉球),（2）过敏(变应性支气管肺曲霉病),（3）侵袭性肺曲霉菌病,血源性感染,1、肺念珠菌血症,2、肺曲霉菌血症,其它脏器感染,中枢神经系统、泌尿生殖系统等感染,常见真菌感染的危险因素,年龄：65岁或1岁,基础疾病：如恶性肿瘤、慢性肾炎、尿毒症、血液病、糖尿病、重症肺炎、结缔组织病等,长期大量使用广谱抗生素,长期大量使用肾上腺皮质激素,免疫抑制剂及细胞毒药,各种留置导管,住院次数及天数,合并其它院内感染,器官移植,营养不良,HIV患者,不同真菌感染的主要危险因素,致病菌感染 地区性、细胞免疫缺陷、营养不良、老年、,（组织胞浆菌 吞噬细胞功能缺陷、特殊环境、某些种族、,球囊酵母菌 激素水平、性别,副球囊酵母菌 ）,机会感染 妊娠等生理改变、外伤、广谱抗生素、免疫（假丝酵母菌） 缺陷、吸毒、内分泌疾病、导管介入、细胞,功能缺陷、血液病、皮质激素、巨噬细胞功,能缺陷、合并其它感染、辐射、器官移植,曲霉菌 中性粒细胞减少、慢性肉芽肿病、免疫抑制,剂、器官移植,常见的深部真菌感染部位,真 菌,侵 犯 部 位,肺 骨 口鼻黏膜 脑膜 消化道 心血管 泌尿生殖道,白色念珠菌 + + + + + +,曲霉菌 + + +,新型隐球菌 + + +,组织胞浆菌 + + + + +,球囊酵母菌 + + +,据国外医学抗生素分册2000,2（16）：241,2.实验室检查：,痰直接涂片染色：找到芽生孢子或/及假菌丝或菌丝，有诊断意义。,如查到大量的假菌丝说明是念珠菌处于致病状态（要结合临床）。,痰培养： 阳性率仅30%左右，并且有假阳性（正常人约10%20%,痰中可检到念珠菌）。,血培养：阳性率很低，因菌血症持续时间短。,组织病理学：于可疑病灶处行TBLB、经皮穿刺、肺活检，标本行,HE、PAS或嗜银染色找到大量真菌可确诊，其敏感性高于培养。,1.真菌感染的症状、体征、甚至大部分X线表现均无特异性。,真菌感染诊断,3.免疫学检查：,测念珠菌抗原：,甘露聚糖抗原：该物质是真菌细胞壁的主要成分，正常人血浆中含量4.0pG/ml，白色念株菌感染时患者血浆中含量迅速升高，操作简便，2 小时便可得结果，其敏感性及特异性为53%和94%。但保留时间较短。, 47KD的胞浆蛋白抗原：可能是白色念珠菌抗原 在受热条件下分解产物，如阳性，有助于诊断。,测念珠菌代谢产物：,用气液相色谱分析法检测血清念珠菌代谢产物（如 阿拉伯糖、甘露糖等），念珠菌感染后血清D-阿拉伯糖水平升高，血清阿拉伯糖/肌酐治疗下降，故是早期诊断侵袭性念珠菌感染的敏感指标，并能检测治疗效果，诊断价值较高。,据中国预防医科院编制的医院感染监测指南，如采取同一标本，如血、尿、分泌物、引流物或深部痰（需先清洁口腔）等，经连续2次以上培养出同一种真菌，或多次涂片查出大量真菌孢子或菌丝者，再结合临床，方能确定诊断。,有下列情况之一者可考虑肺真菌病：,有肺部炎症性疾病，经足量抗生素或正规抗痨治疗，病情迅速,恶化，痰中抗酸菌阴性者；,年老体弱，特别是用大量抗生素、糖皮质激素或细胞毒药物后,出现的肺部感染；,X线检查发现新病灶，特别在两肺中下野，难以用一般细菌性或,病毒性肺炎解释者；,出现典型鹅口疮，白色或灰白色粘稠拉丝痰者。,但均需及支气管炎、支气管肺炎、肺结核、肺转移癌等鉴别。,真菌感染诊断标准,医院感染的病原微生物,首都医科大学宣武医院,医院感染管理科,张京利,主要内容,几个重要的概念,医院感染病原体种类的变迁,医院感染病原体的特点,医院感染病原体的分类,医院感染中常见的病原体,47,病原体（病原生物）,是指对人类有致病性的寄生物，包括病原微生物和寄生虫。,病原微生物又细分为致病性微生物和条件致病性微生物,病原微生物（真菌、螺旋体、细菌、立克次体、衣原体、支原体、病毒、朊毒体）,寄生虫（原虫、蠕虫）,48,致病性微生物,一般是指那些毒力较强能够引起免疫力正常的人体发病的微生物。引起传染病的微生物都是致病性微生物。,49,条件致病性微生物,在宿主免疫力低下和/或正常防御机制缺损、细菌易位、菌群失调等情况下，正常菌群中的某些微生物及某些腐物寄生菌可使宿主发生感染，这些微生物被称为条件致病性微生物。,50,正常菌群,在人体皮肤、粘膜及及外界相通的各种腔道（如口腔、鼻咽腔、肠道和泌尿生殖道）等部位，均存在着对人体无害的庞大的微生物群，包括细菌、真菌、螺旋体、支原体等，它们是在及宿主共同进化中演变形成的及人体共生的微生物。这些微生物群的内部和它们及人体之间，在微生物种群的发生、发展过程中构成了一种天然的生态体系，它们互相依存、互相制约，经常保持着生态平衡，习惯上称这一庞大的微生物群为正常菌群，包括常居菌和暂居菌。,51,正常菌群的特点,正常菌群对人类有自利作用：能阻止或干扰其它新来的微生物定植，后者有腐生菌以及来自其它人的正常菌群或致病菌；正常菌群的细胞成分或代谢产物，如内毒素，能激发宿主免疫系统发育；正常菌群中的细菌及致病菌有共同抗原，能提高宿主对这些致病菌的免疫力；正常菌群能在肠道中合成一些维生素、抗菌素和细菌素。在人体正常防御机制受损或免疫功能低下时，正常菌群中的某些微生物可易位使宿主发生内源性感染。,52,细菌易位,指细菌由原定位向周围转移，主要是指肠道内细菌通过上皮细胞屏障而移走至肠系膜淋巴结以及其它远处器官（同时也包括下消化道菌向上消化道转移，上呼吸道菌转移至下呼吸道，下尿道菌转移至肾盂等）。细菌易位可引起内源性感染。,53,细菌的定植,正常菌群和各种病原菌经常地从各种环境来到人体内，并在其已适应的部位和组织上生存下来，且继续生长繁殖，这就是细菌的定植。只有已经定植的微生物才有可能进一步在人体内发生感染或传播给其他人引起各种感染。,54,定植抵抗力,处于生态平衡的正常微生物群，对外来微生物有明显的生物拮抗作用，这种已定植的微生物具有抑制其它微生物定植的能力，称为定植抵抗力。,55,菌群失调,是指正常菌群在原位有数量和 /或质量变化，而无外来细菌的入侵所呈现的生态学改变。根据失调的程度分为三度。,56,菌群失调,（一）一度失调：只能从细菌定量检查上发现其变化，临床上无明显表现。在诱因停止后，不经治疗可自行恢复。,（二）二度失调：去除诱因后不可逆。在临床上表现为慢性肠炎、慢性肾盂肾炎、慢性口腔炎或咽峡炎等。,（三）三度失调：原来的菌群大部分被抑制，只有少数菌种成为优势菌，出现急性临床表现，甚至病情凶险。如难辨梭状芽胞杆菌引起的伪膜性肠炎等。又称菌群交替症或二重感染。,57,细菌L-型,是指细菌在理、化或生物因素诱导下（作用于细胞壁的抗菌药物的长期或不足量应用、紫外线照射等）导致细胞壁缺陷的变异型细菌。迄今为止，几乎所有细菌以及多种螺旋体和真菌都被发现其L型存在。细胞壁缺陷的L型细菌，其致病力也随之减弱；另一方面，其抗原性下降，在体内可逃避免疫及抗菌药物的攻击而得以长期存活，使疾病迁延。,58,病原体,致病性微生物,条件致病性微生物,正常菌群,细菌易位,细菌的定植,定植抵抗力,菌群失调,细菌L型,59,感 染,某种病原体克服人体的防御机能，侵犯或侵入机体的特定部位，并能在入侵处或其他部位生长繁殖，称为感染。感染过程开始后可表现为不同的感染类型。,60,感染类型,病原携带状态,隐性感染,显性感染,急性感染,持续性感染,慢性感染、慢发感染、潜伏感染。,61,（一）病原携带状态,是指感染发生后宿主无临床表现及免疫应答，也称“健康”病原携带者，宿主能排出病原体。,62,（二）隐性感染,又称亚临床感染。此时病原体仅引起宿主产生特异性免疫应答，不引起或只引起轻度的组织损伤。无明显的症状、体征及生化改变，只能通过免疫学检测才能发现，宿主能排出病原体。,63,（三）显性感染,又称临床感染。此时病原体不仅引起机体产生免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体变态反应而导致组织损伤、病理变化、生化改变和临床表现，成为临床感染性疾病。,64,显性感染又分为两种：,1、急性感染（acute infection）（潜伏期短）,2、持续性感染（病原体可在体内存在数月甚至终生）,65,持续性感染分为三种类型,（1）慢性感染（chronic infection）：,病原体在体内持续增殖，症状体征长期迁延。,（2）慢发感染（slow infection）：,又称迟发感染。多为病毒感染，潜伏期可达数年以上，一旦出现症状，疾病即呈亚急性进展，直至死亡。,66,（3）潜伏感染（latent infection）：,多为病毒感染，原发感染后，病毒未被清除，而宿主免疫反应仅能迫使病原体被局限在某些受到保护的部位而处于长期潜伏状态，不引起症状体征，也不排出病原体。一旦宿主的免疫监视功能减弱，可以激活呈显性感染，并从人体排出大量病原体。,67,医院感染病原体种类的变迁,1920,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,（年）,链球菌,敏感金葡,革兰阴性杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,MRSA、真菌,肠球菌,念珠菌属,（构成比）,美国医院感染常见菌群构成的变化,（选自Manual of Clinical Microbiology,1996）,68,我国目前医院感染病原菌检出情况,真菌,大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌（主要是MRSA）、肺炎克雷伯杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌（主要是MRSCoN）、阴沟肠杆菌、鲍曼不动杆菌、难辨梭状芽孢杆菌。,69,（三）医院感染病原体的特点,1. 以条件致病菌为主,以正常菌群居多，也有一小部分腐物寄生菌和致病菌。,2. 多为多重耐药菌株,MRSA、MRSE、VRE、 MDR-TB；产ESBLs、高产ApmC酶、SSBL的G杆菌等。,3. 主要侵犯免疫力低下的宿主,手术、侵入性操作；激素、免疫抑制剂、广谱抗菌药物；肿瘤、糖尿病、肝硬变、老年人、婴幼儿等。,70,（四）医院感染病原体的分类（P77页）,G-杆菌,肠杆菌科、假单胞菌科。,G+杆菌,难辨梭状芽胞杆菌。,G+球菌,葡萄球菌属、肠球菌属。,真菌类酵母菌、霉菌。,病毒,肝炎病毒、流感病毒、水痘带状疱疹病毒、柯萨奇病毒。,其他,71,（五）医院感染中常见的病原体,细菌,大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌属、肠球菌属。,真菌,白色念珠菌、热带念珠菌、新型隐球菌。,病毒,流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、肝炎病毒等。,72,大 肠 埃 希 菌,又称大肠杆菌。,分类,普通大肠杆菌是条件致病菌，引起肠道外感染，在医院感染中占有重要地位。,致腹泻大肠杆菌是致病菌，引起肠道内感染。,传播途径,主要经呼吸道气溶胶和侵入性诊疗操作引起外源性感染；也可易位引起内源性感染。,感染部位,泌尿道、腹腔、胆道、血液、下呼吸道等，以泌尿道感染居多。,耐药性,某些株产ESBL及SSBL。,73,铜绿假单胞菌,旧称绿脓杆菌。,特点,条件致病菌。在水中可自由营生。对外界的抵抗力较其它细菌强。喜潮湿。,感染的来源及途径,感染部位,肺部、伤口、泌尿道、血液、皮 肤软组织等，以下呼吸道感染居多。,耐药性,对抗菌药物有天然的多抗性。,74,肺炎克雷伯杆菌,特点条件致病菌。在住院病人的上呼吸道易发生定植。,传播途径多途径。,感染部位多部位，一般以下呼吸道感染居多。,耐药性某些株产ESBL及SSBL。,75,不动杆菌属,特点,条件致病菌。基本上为腐物寄生菌。喜潮湿。,传播途径,主要通过污染的器械和手传播。,感染部位,多部位，但以下呼吸道感染居多。,耐药性,对大多数抗菌药物耐药。,76,金黄色葡萄球菌,特点,致病力强，抵抗力强，在干燥环境中可存活数月之久。在人群中金葡菌带菌状态非常普遍。,传播途径,主要通过污染的手导致人及人的传播。,感染部位,是引起人类感染部位最多的一种菌。,耐药性,引起医院感染的金葡菌中，绝大部分是MRSA。VRSA是人类所面临的严重挑战。,77,难辨梭状芽胞杆菌,（clostridum difficile，CD）(革兰阳性厌氧芽胞杆菌),又称艰难梭菌。该菌严格厌氧，培养困难，是人类肠道中的正常菌群，但数量不多。健康成人该菌的分离率仅为3%，而且是非产毒株；但在接受抗菌药物治疗的成年人当中，携带率可达46%，且多为产毒菌株。研究资料表明，除万古霉素以外，几乎所有类型的抗菌药物以及一些抗肿瘤药物均可引发艰难梭菌相关性腹泻。由于临床上抗菌药物的普遍应用，使得该病的发病率较高，常常可引起医院内的暴发流行，且流行环节较难控制；但因该菌培养困难，检出率较低，所以未能引起广大医务人员的足够重视，而实际上，该菌是医院感染的主要病原体之一。,78,该菌有芽孢，抵抗力强，可通过大便污染环境并长期存活。可通过医务人员的手、医院用具、食具等传播，造成外源性感染。该菌在肠道微生态失衡的病人可引起内源性感染。该菌引起的腹泻或伪膜性肠炎可采用口服万古霉素或甲硝唑治疗。,79,真菌及病毒,真菌,白色念珠菌、热带念珠菌检出率较高。曲霉菌也可引起医院感染。,病毒,流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、肝炎病毒等。,80,临床药理学基础,基本概念,1.抗感染药物：包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。,2.抗微生物药物：是用于治疗病原微生物感染性疾病的药物，能抑制或杀灭病原微生物，包括抗菌药、抗真菌药和抗病毒药。,3.抗生素：在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。,4.抗菌药物：是指对细菌具有杀灭或抑制作用的各种抗生素和人工合成药物。,临床药理学基础,基本概念,1.抗菌谱：抗菌药物的抗菌范围。,2.抑菌药：抑制细菌生长繁殖的药物。,3.最小抑菌浓度（MIC） ：在特定环境下孵育24小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。,MIC50 抑制50%受试菌株生长的最低抑菌浓度,MIC90 抑制90%受试菌株生长的最低抑菌浓度,抗菌药物在体内的有效治疗浓度是MIC的2-4倍,临床药理学基础,基本概念,1.杀菌药：不仅能抑制细菌生长繁殖，而且能杀灭细菌的药物。,2.最小杀菌浓度（MBC） ：杀死99.9的供试微生物所需的最低药物浓度,如果受试药物对供试微生物的MBC大于或等于32倍的MIC，可判定耐药。,3.抗菌药物后效应（PAE） :指当抗菌药物及细菌接触一短暂时间后，既是药物浓度逐渐降低，低于最小抑菌浓度，仍然对幸存的细菌有抑制作用，时间以小时计。几乎所有抗菌药物均有PAE表现，PAE时间越长，其抗菌活性越强。,临床药理学基础,基本概念,1.时间依赖性杀菌效应：药物的杀菌作用及浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。-间隔给药,代表药物: -内酰胺类,2.剂量依赖性杀菌效应：杀菌效应的增强及药物浓度升高有关。 -单次给药,代表药物:大环内脂类、喹喏酮类、氨基糖甙类,时间及浓度依赖性抗菌药物的区分,临床药理学基础,基本概念,1. -内酰胺酶:有细菌产生，并能破坏许多-内酰胺类抗生素的酶。,2.超广谱-内酰胺酶(ESBL)：能水解三、四代头孢菌素、单环类抗生素，其水解活性能被酶抑制剂抑制，大肠、肺炎克雷伯菌是最常见的产ESBL的菌株，常引起院内感染和爆发流行。,3. -内酰胺酶抑制剂:能抑制-内酰胺酶的抗生素。,1877年 Pasteur 和Joubert,1928年 Fleming 发现青霉素,1939年 Florey和Chain制备青霉素,1941年青霉素治疗成功抗生素化疗的新纪元,1935年Domagk 第一个磺胺药进入临床试验，开始现代微生物的药物治疗时代,抗菌药物的发展简史,抗菌药物的分类,(1) 根据来源分类:,天然产物 分别由细菌、真菌、高等植物、动物等产生的抗菌药物。,有机化学合成及半合成抗菌药物。,生物工程途径获得的药物,（2）根据化学结构分类：,-内酰胺类,氨基苷类,大环内酯类,四环素类,磺胺类,喹诺酮类,（3）根据作用机理分类：,抑制细菌壁的合成类,抑制细菌膜功能类,抑制或干扰细菌蛋白质合成类,抑制DNA、RNA复制合成类,（4）根据作用对象分类：,抗革兰氏阳性菌类,抗革兰氏阴性菌类,广谱抗菌药物,抗真菌药物,抗感染药物分类,青霉素,头孢烯类,头孢菌素类,头霉烯类,-内酰胺类,碳青霉烯类,单环-内酰胺类,-内酰胺抑制剂及复方制剂,氨基糖苷类,大环内酯类,林可霉素类,抗生素 四环素类,氯霉素类,利福霉素类,抗结核药物,多肽类,抗感染药物 其他抗菌药,喹诺酮类,硝咪唑类,合成抗细菌药,磺胺类,呋喃类,抗真菌抗生素,抗真菌药物,合成抗真菌药,抗病毒药,抗原虫药,常用抗菌药物的分类及简介,1.-内酰胺类抗生素,2.氨基糖苷类抗生素,3.大环内酯类抗生素,4.林可霉素和克林霉素,5.多肽类抗生素,6.喹诺酮类抗菌药,7.抗厌氧菌,8.抗真菌药物,-内酰胺类抗生素,结构上均含-内酰胺环,包括：(1)青霉素类,(2)头孢菌素类,(3)头霉素类,(4)碳青霉烯类,(5)单环-内酰胺类,(6)及-内酰胺酶抑制剂的合剂,抗菌药物,-内酰胺类,青霉素类 头孢菌素类 非典型-内酰胺类,(1)青霉素类,青霉素G及口服青霉素V钾片,耐酶青霉素(苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林等)针对产青霉素酶葡萄球菌;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌株（MRSA）对本品耐药。,广谱青霉素(羧苄西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林及哌拉西林等)抗G-杆菌活力强，对绿脓杆菌亦有良效。,美洛西林对G+球菌作用较强。,近年新合成的氨基酸青霉素阿扑西林（Aspoxicillin）抗菌谱更广，除MRSA及耐药肠球菌外，其他G+、G-球菌杆菌对本品均敏感，针对胞壁、胞膜有双重杀菌作用，生物利用度好。,抗G-菌青霉素有美洛西林、替莫西林（temocillin）及福米西林（fomidacillin），前者仅对部分肠杆菌科细菌有高效，后两者对-内酰胺酶稳定，对G-球、杆菌和绿脓杆菌活力强，比其他青霉素类强1020倍。,天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐,耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林,（邻氯西林）、双氯西林,广谱氨基青霉素： 氨苄西林、阿莫西林,广谱羟苄青霉素： 羟苄西林,替卡西林,广谱磺基青霉素： 磺苄西林,广谱酰脲类青霉素：呋苄西林,阿洛西林,哌拉西林,美洛西林,青霉素类,头孢菌素类抗生素,头孢菌素类抗生素是一类广谱半合成抗生素，具有抗菌作用强，耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点。,根据抗菌谱、对-内酰胺酶的稳定性以及对G-杆菌的抗菌活性不同，头孢菌素分为四代。,一代 头孢唑啉、头孢拉定等,二代 头孢呋辛、头孢丙烯等,三代 头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松等,四代 头孢吡肟、头孢匹罗等,各代头孢菌素的抗菌谱,头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳定；,对肾的毒性一代比一代低；,前三代对G+菌的抗菌力一代不如一代，而对G菌的抗菌力则一代比一代强；,第四代对G+、 G的抗菌力都很强。,第三代和第四代都能透入脑脊液。,头孢菌素类(一),第一代头孢菌素对G+球菌作用强，炭疽杆菌和白喉杆菌也高度敏感，对G-菌中的脑膜炎球菌、克雷白杆菌、大肠杆菌、流感杆菌和奇异变形杆菌也有活力。头孢唑啉和头孢拉定可作为第一代的代表。,第二代头孢菌素对酶的稳定性增强，主要作用于大部分肠杆菌科、流感杆菌和奈瑟菌属等G-菌，对G+球菌略逊于第一代，对绿脓杆菌、沙雷杆菌、不动杆菌及阴沟杆菌多无效。品种有头孢呋辛、头孢孟多及头孢替安(cefotian），后者抗菌谱广，对除脆弱类杆菌外的厌氧菌也有较高活力。头孢克洛为口服制剂，可抑制所有流感杆菌和90%卡他莫拉菌，常用于呼吸道感染。,头孢菌素类(二),第三代头孢菌素对-内酰胺酶更稳定，抗G-菌作用更强，对沙雷杆菌、绿脓杆菌也有效，常用于重症感染、院内感染和颅内感染。,头孢噻肟及头孢唑肟(ceftizoxime）抗菌谱广，对肠道杆菌、流感杆菌及淋球菌活力强，但对绿脓杆菌、产碱杆菌和不动杆菌作用差。,头孢曲松具有长效、广谱、低毒的特点，半衰期长达8 h。,头孢哌酮对绿脓杆菌活力强，主要经肝胆排泄。,头孢他啶为第三代中抗绿脓杆菌作用最强者，对其他G-杆菌亦有高效，对多种-内酰胺酶甚为稳定。,头孢地秦(cefodizime）的抗菌作用及头孢噻肟和头孢曲松相似，是首次应用于临床的具有免疫调节作用的抗生素，可刺激吞噬细胞的杀菌功能，趋化粒细胞及单核细胞等。,口服第三代有头孢克肟(cefixime）和头孢布烯(ceftibuten）等，抗菌谱广，生物利用度很好，半衰期长。,头孢菌素类(三),第四代头孢菌素对各种-内酰胺酶稳定，易于穿透细菌外膜，抗菌活力较第三代更强。头孢匹罗(cefpirome）对包括绿脓杆菌、沙雷杆菌、阴沟杆菌在内的G-菌的作用优于头孢他啶，头孢吡肟(cefepime）则对G+球菌作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外对本品均敏感。,碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）,美罗培南（美平）,帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）,单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）,头霉素类：头孢西丁,头孢烯类：氟氧头孢,-内酰胺酶抑制剂的复合剂,1.羟氨苄西林/棒酸,2.替卡西林/棒酸,3.氨苄西林/舒巴坦,4.头孢哌酮/舒巴坦,5.哌拉西林/他唑巴坦,非典型 -内酰胺类,头霉素类,化学结构及抗菌活性及头孢菌素相仿，且以头孢命名。,头孢西丁对各类厌氧菌及放线菌作用强，,头孢美唑(cefmetazole）对一般G+及G-菌作用强，尤以金黄色葡萄球菌和流感杆菌敏感，对厌氧菌及头孢西丁相似。,头孢替坦(cefotetan）对需氧（尤其是G-菌）及厌氧菌均有活力。,拉氧头孢（moxalactam）的作用及第三代头孢菌素相似，对脆弱类杆菌比头孢西丁强28倍。,碳青霉烯类,亚胺培南（imipenem）抗菌谱极广，对G+、G-需氧菌及厌氧菌均有极强的活力，对酶高度稳定，在杀伤G-杆菌时不引起内毒素过多生成。,美罗培南（meropenem）对葡萄球菌及肠球菌作用较亚胺培南稍弱，对各种G-杆菌则强232倍，对鸟分支杆菌及军团菌亦有效。,单环-内酰胺类,氨曲南（aztreonam）对G-需氧菌(包括绿脓杆菌)作用强，类似头孢噻肟及头孢哌酮，但对G+球菌和厌氧菌几乎无活力。,卡芦莫南(carumonam）对催产克雷白杆菌及枸橼酸杆菌的作用优于其他抗生素。,及-内酰胺酶抑制剂的合剂,-内酰胺酶抑制剂可及细菌产生的-内酰胺酶行自杀性结合，从而保护-内酰胺环。,品种有阿莫西林-克拉维酸(augmentin，安美汀）、替卡西林-克拉维酸(timentin，特美汀）、氨苄西林-舒巴坦（unasyn，优立新；sultamicillin，舒他西林）、头孢哌酮-舒巴坦(sulperazon，舒普深）及哌拉西林-他唑巴坦（特治星）等。舒巴坦及-内酰胺类有协同抗菌作用，可增强抗生素对不动杆菌、假单胞菌属和脆弱类杆菌的活性。他唑巴坦(tazobactam）的抑酶作用最优，可使耐哌拉西林的G-杆菌、葡萄球菌和厌氧菌恢复敏感。,2.氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌和需氧G-杆菌具有良好活性，某些品种对绿脓杆菌或结核分支杆菌有较强作用，对厌氧菌天然耐药，具有抗生素后效应（PAE）。,阿米卡星(amikacin）、奈替米星（netilmicin）、福提米星（fortimicin）、小诺米星（micronomicin）等有较好的药代动力学特性，不易被细菌产生的钝化酶破坏，耳、肾毒性较低，对包括沙雷杆菌、绿脓杆菌在内的G-菌活力强。大观霉素(spectinomycim）对淋球菌有高度活性。,3.大环内酯类抗生素,抗菌谱主要为需氧G+、G-球菌及厌氧球菌，对支原体属、衣原体属、军团菌等也有良好作用。,新品种15元环的阿奇霉素(azithromycin）、14元环的克拉霉素(clarithromycin）及罗红霉素（roxithromycin）等在细菌细胞内浓度高，抗菌作用明显增强，阿奇霉素对流感杆菌等G-杆菌亦有良好活性，口服吸收好，半衰期长，不良反应少。,4.林可霉素和克林霉素,抗菌谱及大环内酯类相似，主要抗G+球、杆菌，对各种厌氧菌（除难辨梭菌）亦有良效。在骨组织中浓度高，适用于骨关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄，可引起肠道菌群失调和伪膜性肠炎。,5.多肽类抗生素,属抗菌力很强但谱窄的杀菌剂，耳、肾毒性较突出，临床用于敏感菌的严重感染，一般不作首选药。,万古霉素和去甲万古霉素对G+球、杆菌包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌有强大作用，对难辨梭菌也有极强的活力，用于治疗伪膜性肠炎。替考拉宁(teicoplanin），壁霉素抗菌谱同万古霉素，但不良反应率（6%13%）比万古霉素（25%）低。多粘菌素B及多粘菌素E对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强，由于毒性较大仅作局部应用。,6.喹诺酮类抗菌药,氟喹诺酮类对G-杆菌(包括绿脓杆菌)作用强（对常用抗生素耐药者仍可呈现敏感），对G+球菌也有一定活力，一些品种对结核分支杆菌、肺炎支原体、解脲支原体也有良效。组织穿透力强，体液和细胞内浓度高。近45年来细菌耐药率日渐增高，尤以大肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌为著。环丙沙星、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星及司帕沙星生物利用度好（85%以上）；氟罗沙星、氧氟沙星血药峰浓度最高；环丙沙星对G-杆菌的体外抗菌活性最强，左旋氧氟沙星则对G+球菌活性相对最强。,常用抗厌氧菌药物,几乎总有抗厌氧菌活性,甲硝唑、替硝唑,氯霉素,碳青霉烯类,内酰胺类及内酰胺酶抑制剂合剂,通常有抗厌氧菌活性,头霉素类,克林霉素、林可霉素,广谱青霉素,呈现不同的抗厌氧菌活性,青霉素,氧头孢烯类、个别头孢菌素,四环素,万古霉素,大环内酯类,FQs：曲伐沙星、克林沙星,硝基咪唑类,甲硝唑、替硝唑,对大多数厌氧菌具杀菌作用，包括脆弱拟杆菌和艰难梭菌，无芽胞革兰阳性杆菌如放线菌属、乳酸杆菌属、丙酸杆菌属通常耐药,药物在组织、器官、体液中可达有效浓度，可透过血脑屏障,消除半衰期5-10h,毒性低，对正常菌群影响小,适用于各种厌氧菌感染，尤其是腹腔、妇产科、CNS系统、心内膜炎及外科预防用药,混合需氧菌感染时需联合应用其它抗菌药,氯霉素,抗菌谱广，对包括脆弱拟杆菌在内的各种厌氧菌和多种需氧菌作用良好,组织浓度高，易透入脑脊液,对正常菌群影响小,骨髓抑制作用,适用于严重厌氧菌感染，如CNS感染,碳青霉烯类,常用品种：亚胺培南、帕尼培南、美罗培南,超广谱抗生素：GPC、GNB、厌氧菌（脆弱拟杆菌、梭杆菌、厌氧GPC、梭菌属等）,对各种内酰胺酶稳定，包括ESBLs、Bush 1组内酰胺酶,适用于多重耐药GNB、复数菌所致严重院内感染，需氧菌和厌氧菌所致重症感染,各种免疫缺陷患者感染,下呼吸道感染等严重院内感染,需氧菌及厌氧菌混合感染,多重耐药GNB感染,PRSP感染,细菌性脑膜炎（亚胺培南除外）,BL及BLI合剂,抗菌谱拓宽，对产酶株、厌氧菌所致感染有效,阿莫西林/克拉维酸,氨苄西林/舒巴坦,替卡西林-克拉维酸,哌拉西林/三唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦,适用于产酶株所致的感染，需氧菌及厌氧菌混合感染,头霉素类,常用品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦,对GNB及GPC的抗菌活性及2nd头孢相仿,对厌氧GPC、梭菌属、放线菌属、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属具抗菌作用,对GNB产生的ESBLs稳定,适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌及厌氧菌混合感染,林可酰胺类,临床应用品种：林可霉素、克林霉素,对大多数GPC及各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、拟杆菌属、大多数梭杆菌属及大多数放线菌具良好抗菌作用，艰难梭菌耐药,在骨、骨髓及胆汁中浓度高。易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障,长期应用易引起艰难梭菌肠炎,适用于呼吸道、口腔、妇产科和骨关节感染,混合GNB感染时，应联合应用氨基糖苷类,青霉素类,青霉素对消化链球菌、产气荚膜梭菌和破伤风杆菌作用强，适用于口咽部、妇产科、和皮肤软组织厌氧菌感染，对肺脓肿的疗效不及克林霉素,氨苄西林、阿莫西林及青霉素相似,羧苄西林、哌拉西林对脆弱拟杆菌有一定作用，血药浓度高，可用于口咽部、呼吸系统、妇产科和CNS感染,替卡西林亦可用于厌氧菌感染，但脆弱拟杆菌耐药率国外已达25%,广谱青霉素对厌氧菌仅具抑菌作用，故一般不单独作为抗厌氧菌的治疗药物,氧头孢烯类,常用品种：拉氧头孢、氟氧头孢,具3rd头孢菌素的抗菌谱及活性,对脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、梭杆菌属、厌氧GPC、放线菌属、梭菌属、丙酸杆菌属具高度抗菌活性,适用于腹腔、盆腔、肺脓肿、糖尿病足等需氧菌及厌氧菌混合感染,氟喹诺酮类,第一代：主要作用于肠杆菌科细菌，如萘定酸、吡哌酸、oxlinic acid、cinoxacin,第二代：抗菌谱广，对GPC亦具良好作用，临床适应证较广，如诺氟沙星、培氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星等,第三代：对肺炎链球菌等GPC的活性更强，左氧氟沙星、司帕沙星、替马沙星、妥舒沙星、格帕沙星等,第四代：抗菌谱更广，对GPC和厌氧菌具强大活性，细菌对之较少发生耐药性，如曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星、克林沙星、吉米沙星、Du6859a等,大环内酯类,为抑菌剂，主要作用于需氧GPC、GNC、弯曲菌属和厌氧球菌，以及军团菌属、支原体属、衣原体属、脲原体属等,适用于口咽部厌氧菌感染,沿用品种：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素,新品种：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、乙酰麦迪霉素,糖肽类,常用品种：万古霉素、去甲万古霉素,对艰难梭菌具活性,口服适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎,常见厌氧菌感染的治疗,治疗,抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用,脓肿引流和清除坏死组织为更基本和重要的治疗措施,成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综合措施,治疗原则,破坏厌氧环境,局部病灶清除,清除坏死组织,解除梗阻,选择合适的抗菌药物,根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗,病原菌不明时，进行经验治疗,选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物,厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药,对症处理及支持治疗,脓毒性血栓性静脉炎应用肝素,破伤风抗毒素,血浆或全血,积极治疗原发病,口腔厌氧菌感染,致病菌：为口腔寄殖菌，主要有放线菌、双歧杆菌、真杆菌属、乳酸杆菌、丙酸杆菌、梭杆菌属、其他革兰阴性杆菌、韦荣球菌属,治疗,首选：青霉素类,次选：红霉素等大环内酯类、林可酰胺类,呼吸系统厌氧菌感染,病原菌：脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭杆菌属、消化链球菌、NSF-GPR（放线菌、真杆菌、乳酸杆菌），多数为混合感染,治疗,首选：林可酰胺类,次选：氯霉素、甲硝唑,均及氨基糖苷类合用,亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类,腹腔内厌氧菌感染,病原菌：脆弱拟杆菌、多形拟杆菌、沃氏嗜胆菌、消化链球菌、其他拟杆菌、普雷沃菌属、梭杆菌属、乳酸杆菌属、真杆菌属、产气荚膜梭菌，常及兼性菌混合,治疗,首选：甲硝唑、林可酰胺类,次选：氯霉素,均需联合联合氨基糖苷类,亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类,妇产科厌氧菌感染,病原菌：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、普雷沃菌属、梭菌属（尤其产气荚膜梭菌）、卟啉单孢菌、放线菌、真杆菌、梭杆菌属，常及兼性菌混合,治疗,首选：青霉素类,次选：甲硝唑、林可酰胺类,均及氨基糖苷类联合,亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类,皮肤软组织厌氧菌感染,病原菌,吸毒者：具核梭杆菌、微小消化链球菌、龋齿放线菌、产黑色素普雷沃菌,非吸毒者：消化链球菌、产黑色素普雷沃菌、放线菌、具核梭杆菌、产气荚膜梭菌、破伤风杆菌,糖尿病足：消化链球菌、脆弱拟杆菌组、其他拟杆菌、产黑色素普雷沃菌,治疗,首选：BL/BLI、青霉素类,次选：林可酰胺类、头霉素类、碳青霉烯类,抗生素相关性伪膜性肠炎,病原菌：艰难梭菌,治疗,首选：甲硝唑口服,次选：万古霉素口服,CNS厌氧菌感染,病原菌：脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属、普雷沃菌属、梭杆菌属、消化链球菌，部分呈混合感染,治疗,首选：青霉素类+甲硝唑或氯霉素,亦可选用BL/BLI、头霉素类、氧头孢烯类、碳青霉烯类,菌血症,病原菌：脆弱拟杆菌组、消化链球菌,治疗,经验治疗：根据原发病、可能的病原菌选用甲硝唑、BL/BLI、碳青霉烯类等药物,针对性病原治疗,骨髓炎,较少见,病原菌：拟杆菌属为主,治疗,首选：林可酰胺类,次选：氯霉素或甲硝唑,厌氧菌感染的预防（1）,原则,避免引起组织氧化还原电势减低的情况,防止正常厌氧菌群进入伤口、体腔,应用抗毒素（破伤风抗毒素）,预防迁徙扩散（如肺脑）,避免降低组织氧化还原电势,彻底清创、去除坏死组织,去除异物,闭合死腔,重建良好血供,良好的外科技术,厌氧菌感染的预防（2）,预防引入厌氧菌,清洗（淋浴、冲洗）,消毒剂（碘、过氧化氢、苯扎氯铵）,抗生素（局部、肠道、全身）,避免吸入,隔离外科病房,避免长时间生产,内镜检查需轻柔,避免腹股沟静脉插管,7.抗真菌药物,两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一。可采取递增剂量、减少总量及及其他抗真菌药联合等用药方法，或应用毒性较低的两性霉素B脂质体。,三唑类的氟康唑对大部分念珠菌属、隐球菌属、球孢子菌属等有高效，但对曲霉菌多无效，药代动力学特性好，体内活性显著优于体外；伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌亦有明显活性。半衰期均达24 h，毒副作用小。5-氟胞嘧啶可用于治疗一般念珠菌和隐球菌感染，或及两性霉素B或氟康唑联用。,二、抗生素使用应注意的几个问题,（一）尽早确定病原学诊断,痰涂片G染色找细菌,痰培养加药敏试验,合格的痰标本,采集:清洁口腔后用力咯出的深部痰液,实验室检查:WBC大于25个/Lp,上皮细胞小于10/Lp,或二者比小于1:2.5,（二）经验治疗,社区获得性肺炎（CAP),1、青壮年、无基础疾病患者常见病原体：,肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。,抗菌药物选择：,大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,2、老年人或有基础疾病患者常见病原体：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。,抗菌药物选择：,第二代头孢菌素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、 新喹诺酮类。,3、需要住院患者常见病原体：,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。,抗菌药物选择：,第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；,头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；,新喹诺酮类或新大环内酯类；,青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,4.重症患者常见病原体：,肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：,大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；,具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；,碳青霉烯类；,青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖苷类。,院内获得性肺炎(HAP),一、经验治疗,轻、中症HAP常见病原体：,肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。,抗菌药物选择：,第二、三代头孢菌素(不必包括具有抗假单孢菌活性者)、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。,重症HAP常见病原体：,铜绿假单胞菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),不动杆菌,肠杆菌属细菌,厌氧菌,抗菌药物选择：,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：,抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；,广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他佐巴坦)；,碳青霉烯类(如亚胺培南)；,必要时联合万古霉素(针对MRSA)；,当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。,2.抗病原微生物治疗,(1)金黄色葡萄球菌(MSSA),首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；,替代：头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。,MRSA,首选：(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星：,替代(须经体外药敏试验)：氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。,(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等),首选：第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。,替代：氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。,(3)铜绿假单胞菌：,首选：氨基糖苷类、抗假单胞菌内酰胺类(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。,替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。,(4)不动杆菌：,首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠。,(5)厌氧菌：,首选：青霉素联合甲硝唑、克林霉素、内酰胺类/内酰胺酶抑制剂。,替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。,(8)真菌：,首选：氟康唑，酵母菌(新型隐球菌)、酵母样菌(念珠菌属)和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，当感染严重或上述药物无效时可选用。,替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隐球菌)；咪康唑(芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隐球菌等)。,（三）注意致病菌的变迁及细菌的耐药性,（四）抗菌素的相互作用及环境对其影响,（五）合理的给药方案和疗程,合理的剂量及疗程,合理的静脉给药浓度,合理的给药次数,合理的投药途径,（六）抗菌治疗失败的常见原因,诊断是否有误,细菌对所选抗生素耐药或病灶不能达到有效浓度,过分相信细菌培养结果，特别是痰培养污染可能性很大,感染病灶引流不畅,病人免疫功能低下或有严重基础疾病,二重感染、混合感染或继发感染,（七）注意综合治疗措施,（八）注意价格及疗效,二、抗菌药物的作用机制,抗菌药物作用机制,作用部位 抗菌药物,抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉,碳青霉烯类、单环内酰胺类、 内酰胺酶,抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼,干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、,咪唑类：如酮康唑、氟康唑等,抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、,林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、,替硝唑类,抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、,抗病毒药,影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇,抗感染药物的局限性,抗生素及细菌耐药性是矛盾的两个方面，在抗生素没问世的时代，细菌感染可自愈或通过其他方法治愈。抗生素品种越多， 抗菌活性越强， 细菌耐药性就越严重，“道高一尺，魔高一丈”，是必然结果。,因前者是人工的，后者是自然产生的，正是由于人工因素扰乱了微生态，才产生了超级耐药细菌，比如以万古霉素为营养物的超级耐药肠球菌。又如ESBLS在10年前根本不存在，但有理由相信它们最终会象最先发现的-内酰胺酶TEM一样普遍。,三、细菌的耐药性,（一）细菌对抗菌药物的耐药性种类,1、天然或突变耐药性：即染色体介导的耐药性,2、获得耐药性或质粒介导的耐药性：易于传播,转化,耐药菌溶解使释放DNA进入敏感菌,转导,通过噬菌体传导耐药基因,接合,菌间直接传递,易位或转座,（二）细菌对抗菌药物的耐药机制,1、细菌产生灭活酶或钝化酶,内酰胺酶,2、抗菌药物作用靶位改变,3、改变细菌细胞壁的通透性,4、主动外排作用,5、形成细菌生物被膜,（一）抗菌药物应用的基本原则,1、应尽早确立病原学诊断,2、根据抗菌药的作用特点合理用药,3、根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药,4、有些情况下抗菌药物的应用要严格控制或尽量避免,5、常用抗菌药物的合理使用,6、选用适当的给药方案、剂量和疗程,7、强调综合性治疗措施的重要性,8、从教育、宣传和成立相应组织着手，纠正不合理使用抗菌药物。,（二）抗菌药物的联合治疗,用两种或多种抗菌药物联合治疗。,四种结果：,协同：两种抗菌药使用的效果较两药相加时更强,累加：两药效果之和,无关：不超过其中较强者,拮抗：较其中较强者单独应用的效果还差,（二）抗菌药物的联合治疗,抗菌药物按其对细菌的作用可分四大类：,（1）繁殖期杀菌剂：青霉素类、头孢菌素类,（2）静止期杀菌剂：氨基糖苷类、多年菌素类、喹诺酮类,（3）速效抑制剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素,（4）慢效抑制剂：磺胺类,各类抗菌药合用的可能效果：,（1）（2）协同； （1）（3）拮抗,（3）（4）累加； （1）（4）无关或累加,（二）抗菌药物的联合治疗,联合疗法的适应征：,1、病因未明的严重感染,2、单一抗菌药不能有效控制的混合感染,3、单一抗菌药不能有效控制的严重细菌感染,4、较长时期用药易产生耐药性者,抗生素的联合疗法,抗菌药物分为四类,第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。,第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。,第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。,第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。,第一类+第二类协同,第一类+第三类拮抗,第二类+第二类累加、协同,第三类+第四类累加,抗生素在特殊情况下的应