文芳糖尿病常见问题的诊治及围手术期的处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病常见问题的诊治,及围手术期的处理,文 芳,1,一、糖尿病（,DM,）的诊断标准,1,、糖尿病症状任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/L,（,200mg/dl),或,2,、空腹血浆葡萄糖（,FPG,）水平,7.0mmol/L,（,126mg/dl,）或,3,、,OGTT,试验中,2hPG,水平,11.1mmol/L,（,200mg/dl),，无症状者需在另一天对上述结果核实。,2,二、,DM,的分型,（一）、,1,型糖尿病（,T1DM,）,1,、免疫介导型,HLA,易感基因,HLADQA,、,DQB,、,DR,自身抗体,GADAb,、,ICAs,、,IAA,伴随其它自身免疫病,3,有两种情况：青年起病型、成人迟发型自身免疫性,DM,称为,LADA,。,LADA,特征：起病年龄,15,岁，起病,6,个月内无酮症发生，起病时非肥胖，自身抗体阳性，多具有,T1DM,的易感基因。,4,2,、特发型：自发酮症起病，三个常见的自身抗体阴性，排除目前已知病因的,DM,。,（二）,2,型糖尿病（,T2DM,）,95%,胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足。,5,6,（三）其它特殊类型的,DM,共有,8,类,（四）妊娠糖尿病：,在妊娠期间首次发现的糖耐量减低（,IGT,）或糖尿病称为妊娠糖尿病,，不包括妊娠前已确诊的,DM,患者（糖尿病合并妊娠）。,7,三、常见糖尿病急性并发症的诊治,（一）糖尿病酮症酸中毒（,DKA,）,1,、特点：,糖尿病症状加重，恶心、呕吐,血糖、血酮、尿糖、尿酮阳性 血,PHHCO3,、,BE,的负值增大。,电解质紊乱。,8,2,、处理：,输液：是抢救,DKA,首要的、关键的措施。,量：在,2h,内输入,10002000ml,第,26h,约输入,10002000ml,，,24h,约,40005000ml,，严重者可达,60008000ml,。,种类：血,Glu,13.9mmol/L,输,0.9%NS,RI,13.9mmol/L,可输,5%,、,10%GS,，但需加入,RI,。,Glu,：,RI,按,24g,：,1u,。,9,胃肠道补液：主动饮水，不能主动饮水者插胃管补液。,开始每,30,分钟给温开水,150,200ml,以后视病人脱水的情况逐渐减少口服补液的量。,胃肠道补液量可占总输入量的,1/31/2,。若有呕吐，明显胃肠胀气或上消化道出血者，不宜采取胃肠补液。,10,胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗，,0.1u/Kg/h,。可加用首次负荷量,1020u,静注。血糖下降速度一般以每小时约降低,3.96.1mmol/L,为宜。每,12 h,查血糖、电解质、血酮等。有条件最好使用胰岛素泵。,11,纠正电解质及酸碱平衡失调,纠酸：,PH,7.1,或,HCO3,-,5mmol/L,，给予,5%,碳酸氢钠,84ml,加注射用水,250ml,静滴。用双管输液，不能加入,RI,。,补钾：治疗前已低钾，开始治疗时即补，头,24,小时通过静脉输液每小时约补氯化钾,1.01.5g,。,12,治疗前血钾正常，每小时尿量在,40ml,以上，可在输液和,RI,治疗时同时开始补钾。若每小时尿量少于,30ml,，宜暂缓补钾，待尿量增加后再补。若治疗前高钾，暂不应补钾。治疗过程中，应定时监测血钾水平。,13,处理诱发病和防治并发症,休克、严重感染、心衰、心律失常、肾衰竭、脑水肿、胃肠道表现等。,护理：口腔护理、皮肤护理，记录神志、瞳孔、,R,、,BP,、,HR,及出入水量等。,14,（二）、糖尿病非酮症高渗综合征（,DNHS,）,1,、特点：,、老年及外科手术后多见。,、糖尿病症状加重，进行性意识障碍。,、严重脱水，出现舌干红、眼球凹陷等体征。,15,、严重高血糖，常,33.3mmol/L,。,、高血钠,155mmol/L,。,、高血浆渗透压,350mOsm/L,。公式,2,（,K,+,+Na,+,)+BuN+Glu,、无明显酮症,16,2,、处理：基本同,DKA,。,补液：,0.9%NS10002000ml,再根据血,Na,和血浆渗透压作决定。同时胃肠补液。如仍血钠,155mmol/L,，血浆渗透压,350mOsm/L,，可输,0.45%NS,。,降糖：胰岛素,0.1,单位,/h,静滴，如果治疗后头,4,小时内每小时血糖下降少于,2mmol/L,则应将胰岛素增加,1,倍，相反，如果头,2,小时内血糖下降超过,5.5mmol/L,则将胰岛素剂量减半。但,血糖,16.7mmol/L,，可开始输,5%GS,并加入,RI,。,Glu,：,RI,按,34g,：,1u,给药。,17,(,三,),糖尿病低血糖症,特点：,Whipple,三联征,低血糖症状,发作时血糖,3.9mmol/L,供糖后低血糖症状迅速缓解,18,低血糖的可能诱因和对策,胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。,未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。,运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。,酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。,19,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服,15-20g,糖类食品,(,葡萄糖为佳,),给予,50%,葡萄糖液,20ml,静推,或胰高血糖素,0.5mg-1mg,肌注,20,每,15,分钟监测血糖一次,血糖,3.9 mmol/L,再给予,15g,葡萄糖口服,血糖在,3.9mmol/L,以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍,3.0mmol/l,继续给予,50%,葡萄糖,60ml,低血糖恢复,:,了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测。,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征,建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生,对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖恢复,:,了解发生低血糖的原因,调整用药。可使用动态血糖监测。,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征,建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生,对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,21,四、,OGTT+,胰岛素释放试验，,C,肽释放试验,方法,:,空腹抽血测血糖、胰岛素，口服,75g,葡萄糖以后,30,、,60,、,120,、,180,分别抽血测血糖和胰岛素。,正常人：,Ins,基础值,520mU/L,，,3060,达高峰，为基础值的,510,倍，,34,小时恢复到基础水平。,22,T1DM,：胰岛素曲线低平。,T2DM,：大多数胰岛素水平不低，高峰延迟。少数胰岛素水平低平，考虑葡萄糖的毒性作用，抑制了,细胞胰岛素的释放，治疗后（,36m,）复查。,C,肽：以等分子数从胰岛细胞生成及释放。由于,C,肽清除率慢，肝对,C,肽摄取率低，且不受外源性胰岛素影响，故能较准确反映胰岛,B,细胞功能。,23,五、,中国,2,型糖尿病的控制目标,24,六,.,口服降糖药物,25,双胍类,作用机制,减少肝脏葡萄糖的输出,改善外周胰岛素抵抗,降糖效力,HbA1c,下降,1%-2%,低血糖风险,单独使用不导致低血糖；,与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性,其他作用,减少,肥胖患者,心血管事件和死亡,率；降低体重,不良反应,胃肠道反应,乳酸性酸中毒（罕见）,一线用药和联合用药中的基础用药,26,禁忌症,肾功能不全（血肌酐水平男性,1.5mg/dl,女性,1.4mg/dl,或肾小球滤过率,13.9mmol/L,、餐后血糖,15mmol/L,或者糖化血红蛋白,10%,。,7,、全胰腺切除引起的继发性糖尿病,50,胰岛素的分类,根据作用时间分,1,、 超短效：诺和锐、优泌乐,(,胰岛素类似物,),2,、短效：诺和灵,R(,诺和,),优泌林,R(,礼来,),甘舒霖,R(,国产,),3,、中效：诺和灵,N,4,、长效：,PZI,5,、超长效：诺和平,(,类似物,),来得时,(,甘精胰岛素,),6,、预混胰岛素：诺和灵,30R,50R,优泌林,70/30,甘舒霖,30R;,诺和锐,30.,51,胰岛素的分类,根据来源分,1,、动物胰岛素,(,猪,牛,),2,、人胰岛素,(1),诺和灵系列,:,诺和灵,R,、诺和灵,30R,、诺和灵,50R,、诺和灵,N,(2),甘舒霖系列,:,甘舒霖,R,、甘舒霖,30R,(3),优泌林系列,:,优泌林,70/30,、优泌林,R,3,、胰岛素类似物,(,诺和锐、诺和锐,30,、优泌乐、优泌乐,75/25,、甘精胰岛素、长秀霖等,),52,人胰岛素向胰岛素类似物的飞跃,速效胰岛素类似物,诺和锐、优泌乐,长效胰岛素类似物,诺和平、甘精胰岛素,预混胰岛素类似物,诺和锐,30,、优泌乐,75/25,53,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段,胰岛素治疗的患者需加强教育,坚持生活方式干预,自我血糖监测,低血糖危险因素、症状和自救措施,理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,餐时胰岛素,+,基础胰岛素,54,八、,胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置）,胰岛素注射器,胰岛素泵,55,胰岛素注射技术教育,胰岛素治疗的方案,注射装置的选择及管理,注射部位的选择、护理及自我检查,正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）,注射相关并发症及其预防,选择长度合适的针头,针头使用后的安全处置,胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节,56,注射部位的选择,根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧,（如下图）,57,注射部位的轮换,包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换,58,捏皮,当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性,正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤,59,进针角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以,45,角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险,使用较短（,4mm,或,5mm,）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可,90,进针,使用较长（,8mm,）的针头时，需要捏皮和,/,或,45,角进针以降低肌肉注射风险,60,九、,2,型糖尿病治疗程序图,61,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂,二甲双胍,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,胰岛素促分泌剂,或,-,糖苷酶抑制剂,GLP-1,受体激动剂,生活方式干预,一线药物治疗,基础胰岛素,或,预混胰岛素,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,或,每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,主要治疗路径,备选治疗路径,胰岛素促分泌剂或,-,糖苷酶抑制剂或噻唑烷二酮类药物或,DPP-IV,抑制剂,噻唑烷二酮类药物或,DPP-IV,抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标,(,HbA,1c,7.0 %),，则进入下一步治疗,或,高血糖的治疗路径,62,十、代谢综合征,(metabolic syndrome,，,MS),是一组以肥胖、高血糖,(,糖尿病或糖调节受损,),、血脂异常（高甘油三酯血症和,/,或 低高密度脂蛋白胆固醇血症,),以及高血压等聚集发病，严重影响机体健康的临床征候群。,MS,患者是发生心脑血管疾病的高危人群，与非,MS,者相比，其罹患心血管病的危险和发生,2,型糖尿病的危险均显著增加。,63,中国代谢综征诊断标准,(2004),具备以下,4,项组成成分中的,3,项或全部者：,超重和,/,或肥胖：,BMI 25kg/m,2,高血糖：,FPG 6.1 mmol/L(110mg/dL),及,/,或,2hPG 7.8mmol/L(140mg/dL),，及,/,或已确诊为糖尿病并治疗者,高血压：,SBP/DBP 140/90mmHg,，及,/,或 已确认为高血压并治疗者,血脂紊乱：空腹血,TG 1.7mmol/L(150mg/dL),，及,/,或空腹,HDL-C0.9 mmol/L(35mg/dL)(,男,),或,1.0 mmol/L(39mg/dL)(,女,),64,防治目的,预防临床心血管疾病以及,2,型糖尿病的发生，对已有心血管疾病者则要预防心血管事件再发。,预防措施,生活方式干预：保持适当的体重、适当运动、改变饮食结构以减少热量摄入，尽量避免吸烟和适度减少饮酒等。,针对各种危险因素如糖尿病或糖调节受损、高血压、血脂紊乱以及肥胖等的药物治疗。,65,66,十一、血糖监测,糖化血红蛋白,(HbA1c),长期控制血糖最重要的评估指标,血糖自我监测,适用于所有糖尿病患者,尿糖的自我监测,受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定,67,糖化血红蛋白,(HbA1c),治疗之初至少每三个月检测一次,一旦达到治疗目标可每六个月检查一次,患有血红蛋白异常性疾病的患者，,HbA1c,的检测结果是不可靠的,68,血糖自我监测,的频率,血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测,4-7,次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测,1-2,次,使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖,5,次，达到治疗目标后每日自我监测血糖,2-4,次,使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖,2-4,次,69,血糖监测时间,餐前血糖监测,血糖水平很高者,有低血糖风险者,餐后,2,小时血糖监测,空腹血糖控制良好,但,HbAlc,仍未达标者,睡前血糖监测,注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者,出现低血糖症状时应及时检测血糖,剧烈运动前宜监测血糖,夜间血糖监测,胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。,70,十二,、围手术期糖尿病管理,术前准备及评估,择期手术,全面评估,术前,FBG7.8 mmol/L,，,PBG10 mmol/L,对于口服降糖药血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗,口服降糖药治疗的患者,小手术的术前当晚及手术当天停用口服降糖药,大中手术在术前,3,天停用口服降糖药，改为胰岛素,急诊手术,评估及纠正血糖水平，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱,71,71,术中处理,小手术,对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的,2,型糖尿病患者，术中不需要使用胰岛素,大中型手术,静脉应用胰岛素，并加强血糖监测,血糖控制的目标：,5.011.0 mmol/L,术中可输注,5%,葡萄糖液,100125 ml/h,根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例,72,72,术后处理,73,73,十三、,2,型糖尿病,的,手术,治疗,手术适应证,手术缓解标准,手术方式与疗效,代谢手术治疗糖尿病的禁忌证,代谢手术的风险,代谢手术的管理,74,1.,手术方式与疗效,75,2.,手术治疗的缓解标准,术后仅用生活方式治疗可使,HbA,1c,6.5%,空腹血糖,7.0mmol/L,2h,血糖,10mmol/L,76,3,、手术适应证,77,4.,代谢手术治疗糖尿病的禁忌症,滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者,明确诊断为,1,型糖尿病的患者,胰岛,细胞功能已基本丧失的,2,型糖尿病患者,外科手术禁忌证者,BMI28kg/m2,且药物治疗或使用胰岛素能够满意控制血糖的糖尿病患者,妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病暂不在外科手术治疗的范围之内,78,5,、代谢手术的风险,79,6,、 代谢手术的管理,80,谢谢,!,81,