抗菌药不良反应及其防治基本原则

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一、常用抗菌药的主要不良反应,（一）,-,内酰胺类,1.,青霉素类：,过敏反应（皮疹、药热、过敏性休克等，以皮疹最常见）,皮疹：氨苄西林（,10%20%,）,过敏性休克：青霉素（,0.004 %0.015%),病死 率,5% 10%,胃肠道：常见于口服制剂，如腹泻、恶心、呕吐等。 阿莫西林（约,3%,）,神经系统反应（青霉素脑病）,见于高剂量应用或肾功能减退患者,局部刺激性： 静脉炎、注射部位疼痛及硬结。,2.,头孢菌素类：,过敏反应：以皮疹为最常见，亦可见药热、嗜酸性粒细胞增多等。过敏性休克较青霉素少见。,胃肠道反应： 口服制剂较多见（恶心、呕吐、腹泻）。,局部刺激性：肌注时局部肌肉疼痛。,血液系统等：低凝血酶原血症而致出血及戒酒硫样反应（头孢孟多、头孢 哌酮、拉氧头孢）。,（二）氨基糖苷类,1,，肾毒性： 主要损害近曲小管，临床上往往出现蛋白尿，管型尿和红细胞（早期尿中可见,2,微球蛋白，管型及溶酶体水解酶等）,肾毒性大小：新霉素 庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星,链霉素,肾毒性发生率：庆大霉素,2%-10%,阿米卡星,3.4%-9.4%,也,有报告，庆大霉素、阿米卡星、西索米星肾毒性未见差异，约,10%,。,2,，耳毒性：,（,1,）前庭功能失调： 临床上表现为眩晕、平衡失调,程度：链霉素,庆大霉素,妥布霉素,=,卡那霉素,=,阿米卡星,=,新霉素,奈替米星,（,2,）耳蜗神经损害：临床表现为听力减退，耳聋,程度：新霉素阿米卡星,=,卡那霉素妥布霉素,=,庆大霉素,=,链霉素奈替米星,发生率：报告不等，（可能与检测方法灵敏度有关）,（三）大环内酯类抗生素,14,元环：红霉素、罗红霉素、克拉霉素、地红霉素,15,元环：阿奇霉素,16,元环：麦迪霉素、乙酰麦迪霉素（美欧卡霉素,),、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素及柱晶白霉素等,大环内酯类药物不良反应较轻、严重不良反应较少。主要的不良反应有,:,胃肠道反应：红霉素较多见，以恶心、呕吐、中上腹不适、食欲不振、腹泻等常见。,机理,主要与促进胃肠道蠕动有关。,新大环内酯类胃肠道反应：克拉霉素,10.6%,，罗红霉素,3.1%,阿奇霉素,9.6%,，,16,元环大环内酯类抗生素胃肠道反应比红霉素轻。,（四）四环素类抗生素,常用药物：四环素、多西环素（强力霉素）、米诺环素等。,1,， 胃肠道反应：食道烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,机理：局部刺激性；肠道菌群失调,(,腹泻）,2,， 肝毒性：“肝炎样症状”偶可见于用药,10d,后，停药后可消失。,四环素大剂量静滴（,2g/d,）可致急性肝细胞坏死。,3,，肾毒性：多西环素、米诺环素较少见。肾功能不全者因能加重氮质血症使尿毒症加重，禁用四环素，慎用多西环素、米诺环素。,4,，牙齿及骨骼影响：妊娠、哺乳妇及儿童禁用。,5,，神经系统毒性：主要见于米诺环素。临床表现有前庭功能障碍（眩晕、耳鸣、共济失调、恶心、呕吐等），发生率,4.5%-9.6%,。多发生于用药后,3d,，停药后消失。,（五）林可霉素与克林霉素,1,，胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。,腹泻率：林可霉素,10%-15%,，,克林霉素,4%-7%,机理：直接刺激；肠道菌群失调。,注意：假膜性肠炎（艰难梭菌大量繁殖产生外毒素所致），口服发生率比静脉给药者高,3-4,倍，可用口服甲硝唑治疗。,2,，过敏反应：皮疹、药物热。,3,，林可霉素大剂量及快速静脉给药可引起血压下降及心电图变化，故不可静脉推注。,（六）氟喹诺酮类（沙星类）,近年来较广泛应用的人工合成抗菌药。,不良反应发生率约,10%,（有报道高达,13.8%,）。,主要不良反应：,1,，消化系统反应，其发生率各报道差异大，,4.3%-20.0%,。,2,，神经系统反应：,2.0%-16%,。,3,，其它不良反应：,造血系统：粒细胞缺乏、血小板减少、全血减少。,泌尿系统：血尿、肾功能损害。,过敏反应：皮疹、哮喘、急性喉头水肿、过敏性 休克。,光敏反应、软骨损伤及肌腱炎。,（七）磺胺类、甲氧苄啶,(TMP),及呋喃类,1,，全身应用的磺胺：, 变态反应：最常见皮疹。严重者可发生渗出性多形红斑，剥脱性皮炎。一般在用药后,7-10d,内出现。,造血系统：粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症，偶可发生再生障碍性贫血。溶血性贫血及血红蛋白尿,G6PD,缺乏者易发生。,肝损害：黄疸、肝功能减退、严重者急性肝坏死。,肾损害：结晶尿、血尿、管型尿。结晶尿、血尿与磺胺溶解度有关。,疗程长或剂量大时应与碳酸氢钠同服并多喝水。,其它：胃肠道症状（恶心、呕吐、胃纳差等）、中枢神经系统症状（精神错乱、定向障碍、幻觉、欣快感等）。,2,，甲氧苄啶,常与磺胺制成复合制剂；近年也有与头孢氨苄或头孢羟氨苄制成的复方制剂。用药前应注意各组份的不良反应。,常见不良反应,：,胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振。,过敏反应：搔痒、皮疹、偶见渗出性多形红斑。,血液系统：白细胞减少、血小板减少、正性血红细胞性贫血。,3,，呋喃类：呋喃坦啶、呋喃唑酮,胃肠道反应：恶心、呕吐、胃纳差、腹泻。,过敏反应：皮疹、药热、嗜酸性粒细胞增加、粒细胞减少等。,中枢神经系统反应：头痛、头晕、嗜睡、眼球震颤等。,间质性肺炎及肺纤维化：主要见于长期应用呋喃坦啶者（,6,个月 或以上）。,戒酒硫样反应：服药期间饮酒或含酒精饮料可出现（呋喃唑酮）。,多发性神经炎：肾功能减退或长期服用呋喃类药物者发生。,急性溶血性贫血：,1,个月内新生儿及,G6PD,缺乏者尤易发生。,（八）甲硝唑与替硝唑,本类药物对厌氧菌由强大的杀菌力，为治疗原虫及厌氧菌感染的重要选用药物。,1,，胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、口腔金属味，甲硝唑比替硝唑多见。,2,，过敏反应：皮疹、荨麻疹及血管神经性水肿，偶见粒细胞减少。,3,，神经系统反应：头晕、头痛、共济失调，甲硝唑用量,300mg/,（,kgd,）时可引起癫痫大发作及周围神经病变（肢端麻木、感觉异常）。,二、抗菌药不良反应防治基本原则,（一）、抗菌药物不良反应类型,1,、,A,型（量变型异常）：由药理作用增强所致。特点：可预测，常与剂量有关，发生率高，死亡率低，停药或减量后症状可减轻；抗菌药物的不良反应以,A,型反应的毒性反应较常见，包括对肝、肾、神经系统、血液系统、胃肠道及局部刺激等。,2,、,B,型（质变型异常）：与药物正常的药理作用无关。难预测、常规毒理筛选不能发现。发生率低、死亡率高，例如过敏反应（各型），遗传素质特异质反应的溶血性贫血及耳聋等。,3,、其他,抗菌药物长期大量使用常可发生二重感染（菌群交替症）。,有些药物的毒性反应与过敏反应相互掺杂，不能完全分开，例如大环内酯类引起的胆汁淤积，磺胺药引起的肾损害，氯霉素引起的贫血等。,（二）、不良反应的防治基本原则,1,、要严格选用药品的适应症，不要滥用药物，因为每一种抗菌药物应用后均可发生毒性反应或过敏反应；非处方药（,OCT,药）亦存在潜在的不良反应，只是安全性有一定差异而已。,2,、要熟识药物使用说明书，对新上市的药品尤为重要，用药前要充分了解其可能发生的不良反应及其防治对策。对生理上特殊的人群如儿童、老年人、妊娠与哺乳妇和病理状况（如肝、肾功能）要注意选择药物的合理性和用药剂量。,3,、要常规询问病史、家族史及当前存在的慢性病及用药情况。特别要注意药物过敏史、家庭遗传缺陷史（如,G6PD,缺乏、耳聋易感者等）、禁忌症以及药物相互作用存在的可能性，并应重点向患者指出该药应特殊注意的事项。,4,、毒性较强的抗菌药如氨基糖苷类、万古霉素类、氯霉素类等，应严格选用，剂量及疗程必须适当，在疗程中要密切观察一切不良反应及其先兆症状，及作相应实验室检查（如血常规、尿常规、肝肾功能等）。有条件者应定期检测血药浓度。,5,、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、亚胺培南,/,西司他丁、林可霉素、克林霉素等静脉注射速度不宜过快，以免发生中枢神经系统症状。,6,、抗菌药物发生轻度毒性反应时，一般可对症处理，发生中度或重度毒性反应时应及时减量或停药，并根据病情需要改用其他抗菌药。大多数抗菌药物毒性于停药后可减轻或消失。,7,、对抗菌药的过敏反应要着重预防，特别是防止过敏性休克的发生，在用药前必须详细询问其既往史，包括：以往是否应用过青霉素或氨基糖苷类药物，用药后有无过敏反应，皮疹、发热等；对其他食物和药物有无过敏史；个人有无变态反应性疾病；家族中有无过敏反应史等。,青霉素类抗生素：皮试有肯定价值。,链霉素：皮试有肯定价值。,其它抗菌药：尚未肯定。,谢谢,