杜万良-急性期小卒中的诊断和治疗20140118

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/1/23 Thursday,#, , , , , , ,2014/1/23 Thursday,#,急性期,小卒,中的诊断和治疗,2014.1.18,小卒中，大问题,BMJ,2004;328:326,2,小卒中，大问题,定义,诊断,治疗,3,小卒中的概念发展史,1970,Perdue,等首次提出小卒中概念，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复,2004,小卒中的预后,. BMJ2004;328:326,2008,世界卒中日提出“小卒中，大麻烦”的口号，将小卒中的研究推向了新的高潮,2010,What is minor stroke,. Stroke. 2010;41:661-666;,2013,A practical definition of minor stroke.,Neurol Sci (2013) 34:10831086,4,定义,小卒中,病灶小,影像,症状轻,NIHSS,生活能力好,mRS,5,诊断,Urs Fischer. Stroke.,2010;41:661-666,all,patients with a score 0 or 1 on every baseline NIHSS score item, except level of consciousness items (items 1a to 1c), which must be 0;,NIHSS,每一项必须是0,或1.意识各项必须是0,all,patients with baseline NIHSS 3.,NIHSS,总分,3,分,6,诊断,单肢无力,孤立的颅神经症状,单纯失语,单纯麻木,7,卒中的鉴别诊断要点,疾病,表现,心因性疾病,没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符,痫性发作,痫性发作史，有目击的痫性发作,发作后期,低血糖,糖尿病史,血糖低,意识水平下降,有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）,类似事件的病史,前驱先兆，头痛,高血压脑病,头痛,谵妄,血压显著升高,脑水肿，痫性发作,Wernicke,脑病,酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊,中枢神经系统脓肿,药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热,中枢神经系统肿瘤,症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病,药物中毒,锂盐、苯妥英、卡马西平,8,任何一种机制都有可能导致小卒中,9,任何一种机制都有可能导致小卒中,10,任何一种机制都有可能导致小卒中,动脉粥样硬化血栓形成,心源性栓塞,血管壁受损,斑块形成,血栓形成,血栓破碎脱落,动脉到动脉栓塞,狭窄闭塞,低灌注,斑块破碎脱落,动脉到动脉栓塞,狭窄闭塞,低灌注,心脏病变,房颤,血栓形成,血栓破碎脱落,心源性栓塞,瓣膜病,赘生物,赘生物破碎脱落,心源性栓塞,心肌梗死,附壁血栓,血栓破碎脱落,心源性栓塞,卵圆孔未闭,静脉系统栓子,心源性栓塞,11,病例,1,栓塞,-,症状迅速达高峰,WC,，既往患高血压，与家人吃午饭时突然出现失语和偏瘫,。,急诊室,初步查体发现他不能说话，并伴有严重的右侧肢体偏瘫,。,两个小时后,，他的情况大为改善，可以抬起右腿，并能说几句话,。,症状,发生四个小时后，除右手和手臂轻微无力外，其余症状恢复正常,。,12,a,b,c,病例,2,血栓形成,-,进展、波动,在,上午,9,时,30,分吃早餐时，她的左手变得笨拙，以至于掉了一片面包。当她爬上楼梯回自己的房间时，她注意到左脚有轻微的跛行,。,由于,担心自己的情况，她休息了一个小时,。后来,她站起来下楼时无任何困难，而且擦桌子时左手没有任何笨拙的迹象,。,30,分钟后当她坐在沙发上时，她的左侧肢体开始出现无力，左侧肢体无法抬起,。,在,症状恶化大约,20,分钟后，她的左侧肢体功能得到改善，然后这种状态持续到其被送达医院（此时距症状初发时已有,3,小时），这时她的左侧肢体仅有轻微力弱,。,13,a,b,c,d,病例,3,动脉,-,动脉栓塞,男，,78,岁,昨天上午活动后突发,右手麻木，持续约,10,分钟后自行,缓解。昨天下午出现头晕。今晨起床时发现表达困难。,查体：不全,运动性失语。,NIHSS =2,MR,：双底节、室旁及皮层下见多发散在斑片状,长,T1,长,T2,信号,影，边界,模糊。,DWI,：左侧室旁及左顶可见散在高信号影,。,MRA,：各大血管走行分布未见明显异常，血管粗细不均，管壁不光滑，可见多发节段性狭窄，左侧颈内动脉虹吸段为著。,TCD,：探及微栓子信号,2,个。发泡试验阴性。,颈部动脉,超声：,颈部动脉内,-,中膜增厚伴多发斑块形成,。,下肢动脉,彩超,：双,侧下肢动脉多发斑块形成，右侧胫前动脉轻度狭窄。,经胸,超声,心动图：左房增大，室间隔基底部稍增厚，主动脉窦及升主动脉稍增宽，主动脉瓣退行性改变，,二尖瓣,少量反流，肺动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。经,食道超声心动图：,主动脉弓、降主动脉近段血流通畅,。,Holter,：,窦性心律；偶发室性期前收缩，形态多种；偶发房性期前收缩。,14,病例,3,动脉,-,动脉栓塞,病例,4,心源性栓塞,女，,13,岁,4,天前上课时突发右侧肢体无力，表达困难。来诊时已经缓解。,查体,：右侧鼻唇沟浅。,MR,：左侧侧裂下方片状高,信号影,。,MRA,：各大血管走行分布未见明显,异常。,TCD,：探及微栓子,信号,50-80,个。发泡试验阳性。,经食道超声心动图：房间隔缺损（,II,孔型）。左向右分流为主。,右心声学,造影,：,房间隔缺损（,II,孔型）。左向右分流,为主，少量右向左分流。,16,病例,4,心源性栓塞,17,病例,5,穿支闭塞,男，,72,岁,昨天下午出现左侧肢体无力，,持续,约,2,分钟,后自行,缓解。此后频繁发作。今天下午,3,点起发作后不能完全缓解，最严重时左侧肢体不能抬离床面。急诊就诊过程中发作,3,次。,既往：高血压。下肢动脉支架。,查体,：神志清楚，语言流利，构音障碍，左侧鼻唇沟浅于右侧，左侧肢体肌力,4,级。,平,扫,CT,：左侧基底节区腔梗，双侧皮层下白质低密度。,CTA,：颅内各大血管未见明显异常。,CT,灌注：未见明显异常。,18,病例,5,穿支闭塞,19,穿支闭塞,20,病例,6,低灌注,21,男，,53,岁，发作性意识丧失,1,个月,病例,7,其他机制,22,男，,40,岁，头痛、视物不清,6,天,病理生理,Penumbra,Infarction,23,问诊的内容,你哪儿不好？（症状范围）,什么时候犯的病？（发病时间）,当时你在干什么？（发病时状态）,犯病之前有没有什么特殊的事？（诱发因素）,在这次之前有没有觉着不好？（,TIA,史）,以前有什么病？（既往其他病史）,现在和出门前相比，你觉得变轻了还是重了还是没变化？（症状演变）,是北京的吗？,有没有医保？,谁做主？,24,病灶的检出和逆转,25,Stroke.,2013;44:671-674;,中国有多少小卒中患者？,Stroke. 2010;41:2491-2498,中国国家卒中登记,2007-2008,前瞻性 住院 队列,瑞士洛桑卒中登记,2003-2008,前瞻性 住院 队列,26,丹麦，,n=670,，,2007-2008,27,Neuroepidemiology 2013;40:5055,小卒中后,7,天内,卒中复发风险高达约,12%!,Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328;,7,天,1,个月,3,个月,卒中发生率（,%,）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡,9,个家庭卫生中心,174,例小卒中,/TIA,患者,小卒中,/,TIA,时间后,28,小卒中后,48h,内,发生卒中风险最高,!,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,患者比例,小卒中,/TIA,后,48h,内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗,4,项队列研究，,2416,例缺血性卒中患者,23%(549,例,),的卒中患者既往有,TIA,病史,17%,发生在卒中发作当天,9%,发生在卒中发作前一天,43%,发生在卒中发作事件的七天内,Neurology 2005;,64: 817-20,.,29,治疗,轻型卒中,早期复发,不良结局,溶栓,抗血小板,抗凝,控制危险因素,30,在发病后,3,小时内可以用,rtPA,治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,入选标准,诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。,在开始治疗之前症状发生,3 h,。,年龄,18,岁,相对排除标准,最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下,1,个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉,rtPA,的风险与获益：,神经系统症状轻微或快速自发缓解,妊娠,痫性发作后遗留神经功能缺损。,最近,14,天内大手术或严重创伤。,最近,21,天内胃肠道或尿道出血。,最近,3,个月内心肌梗死。,Relationship between admission NIHSS score and 24-h NIHSS score.,J Neurol (2012) 259:524529,溶栓的效果与基线,NIHSS,分数有关,问题,溶栓是,否获益,?,不溶栓是,否影响预后,出血转化 是否增加,？,小卒中,/TIA,急性期抗血小板治疗证据,EXPRESS,研究,与一周左右开始治疗相比，尽早对小卒中,/TIA,者进行治疗，可使,90,天卒中复发率下降,80%,尽早启动二级预防减少卒中复发,MATCH,研究,FASTR,研究,CARESS,研究,CLAIR,研究,短期强化治疗急性缺血性卒中可能有益,早期短期强化,Lancet Neurol. 2009 Mar;8(3):235-43,34,35,缺血事件和出血事件的平衡,事件风险,Ferreiro JL et al.,Thromb Haemost.,2010;103:1-8.,缺血事件,事件风险,血小板聚集的抑制,“,Sweet spot,”,出血事件,+,缺血风险,出血风险,36,小卒中组,*,*,*：单抗,vs,双抗，,P,0.01,有关房颤抗凝的指南,发生,TIA,的房颤患者,，如果不存在脑梗死或出血，应该尽早给予口服抗凝药物,治疗。,合并缺血性卒中,/TIA,的,AF,患者，抗栓治疗前应管理未控制的高血压，应行头,CT/MRI,排除,出血。,在,常规,VKA,抗凝治疗（,INR2.0-3.0,）期间出现缺血性卒中,/TIA,的,AF,患者，应考虑加大抗凝强度，将,INR,上调至,3.0-3.5,，而非加用一种抗血小板,药。,治疗,急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善,结局。,不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的,风险。,对于,出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，继续进行抗凝治疗可能是合理,的。,应,在卒中,2,周后使用,OAC,，如果存在出血不宜使用抗凝,药。,大面积脑梗死，应推迟使用抗凝药，以防止梗死后出血。,38,Chest.,2010;137(2,):,263-72,Stroke.2013,总结,定义：,研究需要,诊断,：,动态演变,治疗：,积极药物,39,