糖尿病慢性并发症、张

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病慢性并发症,1,影响慢性并发症的主要危险因素,高血糖,高血压,血脂,肥胖,糖尿病病程,遗传易感因素,(25%,患者可终身不发生并发症,),2,型糖尿病在诊断时约,50%,的患者已有慢性并发症,2,一,大血管病变,1,心脑血管病,2,周围血管病,二,微血管病变,1,糖尿病肾病,2,糖尿病性视网膜病变,3,糖尿病心肌病,三 神经病变,四 糖尿病足,(,微血管,+,大血管,+,感染,+,神经病变）,五 其他,3,一、大血管病变,4,多元醇通路,氧化应激状态,糖的非酶糖基化,蛋白激酶系统异常,遗传易感性,DM,血管并发症的病理生理机制,5,糖尿病大血管病变危险因素,LDL,水平增高,高血压,年龄,吸烟,蛋白,糖基化,氧化,应激,PKC,活性增强,高凝,状态,遗传易感性强,一般人群,AS,高危因素,脂质,三联征,高,INS,血症,糖尿病,糖尿病,微量白蛋白尿,餐后代谢紊乱,男性,6,冠状动脉 冠心病,脑血管 缺血性或出血,性脑血管病,肾动脉 肾动脉硬化,外周血管 下肢动脉粥样,硬化,7,糖尿病大血管病变：动脉粥样硬化,危险因素,1.,不可改变的危险因素：家族史，性别，年龄,2.,可控制的危险因素：高血糖，高血压，血脂紊乱， 肥胖，吸烟，酗酒,8,糖尿病大血管病变的,流行病学特点,糖尿病患者的冠心病死亡率比非糖尿病者高,2-4,倍,脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因,糖尿病患者发生间歇性跛足的危险是非糖尿病者的,2-3,倍,9,心血管并发症,冠心病,冠心病的症状,（心绞痛或心肌梗死）,胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射,呼吸短促,出汗,晕厥，虚弱,心律失常，休克，心衰,有时没有任何症状,无痛性心梗,10,糖尿病心肌病变,糖尿病可以影响患者的心肌功能，出现糖尿病心肌病变，表现为心力衰竭，或者无症状的左心室收缩功能异常。组织学改变为：心肌微血管狭窄以及间质纤维化。在细胞水平表现为：钙离子通道及脂肪酸代谢异常，导致心肌细胞的肥大以及心肌纤维化。,11,糖尿病脑血管病流行病学,患病率：比非糖尿病人升高,1,倍以上,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出,性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多,糖尿病患者颅外动脉粥样斑块发生率增高,5,倍,糖尿病发生中风可能性增加,3,倍,200g/min,即尿白蛋白排,出量,300mg/24h,尿蛋白总量,0.5g/24h,肾,小球滤过率下降，伴浮肿和高血压，肾功能,逐渐减退。,期,尿毒症，多数肾单位闭锁，,UAER,降低，血肌,酐升高。,19,蛋白尿是糖尿病肾脏病变早期表现,分期 病理表现 临床表现,1 肾功能增高期肾脏肥大 GFR,2 无症状期 肾小球基底膜增厚 无（活检）,系膜扩张,3 MAU期 DN病变早期 MAU，轻度高血压,4 肾病期 DN病变加重 肾病、高血压,5 ESRD DN后期病变 尿毒症,20,正常,微量白蛋白尿,显性蛋白尿,24h,尿,ALB,mg/d,300,UAE,ug/min,200,尿,ALB/Cr,mg/mmol,2.5,男,25,微量白蛋白尿（,MAU,）的定义,MAU,：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平,21,糖尿病肾病的诊断、分期及主要疗法,庄祥云 ，,日本医学,2006,年第,27,卷第,9,期,416-418,22,延缓糖尿病患者肾脏损害进展的措施,严格控制血糖,控制高血压,低蛋白饮食,ACEI,或,ARB,其他：改善血脂、使用阿司匹林、戒烟等,IDF Global Guildline for Type 2 Diabetes.,23,循证医学证实：严格控制血糖将减少,DM,患者肾脏损害,Steno-2,研究,:,多因素强化治疗使糖尿病肾病下降,61%,UKPDS:,严格控制血糖降低糖尿病肾病的发生率, MAU,下降,33%,延缓其进展,Allan A, et al. Endocrine Practice Jan/Feb 2006; Vol 12 (Suppl 1): 89.,24,糖尿病肾病患者血糖控制目标,空腹血糖,6.0,mmol/L,餐后,1-2h,血糖,8.0,mmol/L,糖化血红蛋白,6.5,%,IDF2005,年指南,25,2,型糖尿病患者出现肾脏损害后如何安全降糖？,胰岛素治疗,选择肾脏安全性好的,OHA,26,肾脏损害的,2,型糖尿病患者,口服降糖药物困难的抉择,磺脲类？,格列奈类？,双胍类？,噻唑唍二酮类？,葡萄糖苷酶抑制剂？,27,磺脲类,Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370,半衰期,(h),作用维持时间,(h),清除途径,格列本脲,6-12,16-24,50%,尿,50%-,粪便,格列美脲,5-8,24,60%,尿,格列奇特,6-12,10-20,60-70%,尿,20%,粪便,格列齐特缓释片,12-20,24,80-90%,尿,10-20%,粪便,格列吡嗪,2,5,12-14,90%,尿,10%,粪便,格列吡嗪控释片,2-5,24,80%,尿,10%,粪便,格列喹酮,(,糖适平,),3,8-12,5%,尿,95%,粪便,除格列喹酮外，其他磺脲类药物均主要从肾脏排泄,多数磺脲类由于半衰期、作用维持时间较长，在肾脏受损时会有药物蓄积，低血糖风险增加,28,格列奈类,瑞格列奈,半衰期，作用维持时间,4-6,小时,小于,8%,经肾脏排泄，药物不会蓄积,无肾脏方面的禁忌证，肾脏安全性好,那格列奈,半衰期,83%,肾脏排泄,肾功能受损时代谢产物蓄积，低血糖风险增加,Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370,29,双胍类,二甲双胍从肾脏排泄，半衰期在，,90%,排泄需要,12-24h,二甲双胍致乳酸性酸中毒发生率在,0.03/1000,人，死亡率高达,30-50%,肾脏受损时二甲双胍蓄积，增加发生乳酸性酸中毒的几率,当女性,Cr1.4mg/dl,，男性,1.5 mg/dl,时必需停止使用,Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370,30,噻唑脘二酮类,噻唑脘二酮主要副作用是水肿及加重充血性心力衰竭,单药治疗时,3-5%,的患者会发生水肿，,及,胰岛素联用时则更加显著,肾脏损害患者常伴随水肿，有充血性心衰的潜在危险,因此对于伴随水肿及有潜在充血性心衰危险的患者需慎用,Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370,31,葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,阿卡波糖原型,100,2,98,4,甲基邻苯三酚,衍生物,肠道细菌,肠酶,35,吸收入血，经肾代谢,肠道直接吸收,肾功能严重受损时，该药达峰浓度及药物曲线下面积较健康自愿者分别增高,5,倍、,6,倍,临床缺乏肾功能减退者长期使用阿卡波糖的数据，在显著肾功能损害者禁用,中国药品手册年刊（,2005,2006,）,Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370,32,葡萄糖苷酶抑制剂,米格列醇,50-100%,米格列醇被组织吸收，吸收率高于阿卡波糖，主要经肾脏排泄,在肾脏功能受损时会在体内蓄积，因此不推荐使用,联用时，无论阿卡波糖还是米格列醇均可能影响其他药物的吸收，在肾功能受损时尤其注意,Richard W.Seminars in Dialysis Vol 17, No 5 (SeptemberOctober)2004 pp. 365370,33,诺和龙平衡血糖控制和肾脏安全性的理想选择,肾脏安全,药代动力学特点,肾脏安全性的相关研究,降糖疗效,空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白,34,诺和龙,快进快出 药物不在体内蓄积,服药后时间,(,分钟,),0,100,200,药,物,浓,度,(ng/ml),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间：,0,30,分钟,达峰时间：,1,小时,半衰期：,1,小时,清除时间：,4,6,小时,35,诺和龙,极少经过肾脏代谢,诺和龙基本不经肾脏排泄，肾功能不全时也不会在体内的蓄积,Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152.,36,诺和龙,于肾功能损害人群中的药代动力学,及,安全性,Marbury TC et al. Clin Pharmacol Ther 2000; 67: 7-15.,诺和龙,对,2,型糖尿病和肾功能不全患者药代动力学影响,Schumacher S et al. Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152,诺和龙,对不同程度肾功能损害的,2,型糖尿病患者的疗效,和安全性研究,Christoph Hasslacher et al. Diabetes Care 2003, 26(3): 886-891.,诺和龙,对肾移植后新发糖尿病患者疗效与安全性的研究,Turk T, Pietruck F et al. Am J Transplant 2006 Apr; 6(4): 842-6., ,大量研究证明：诺和龙对各种肾功能受损患者具有良好的安全性,37,降压是延缓,DN,患者肾损害进展的重要措施,血压控制目标：,糖尿病无肾损害：,130/80mmHg,DN,：（,根据循证医学,MDRD,）,尿蛋白,1g/d,：,125/75mmHg,首选：,ACEI,或,ARB,38,大量循证医学证实,ACEI,或,ARB,防治,DN,疗效确凿,从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用，可有效降低尿蛋白，保护肾功能,庄祥云等，,日本医学,2006,年第,27,卷第,9,期,416-418,Peter Haulund Gde,，,Dan Med Bull 2006;53:258-84,39,降脂可保护肾脏功能,降脂目标：,HDL1.1mmol/L,LDL2.5mmol/L,TC4.5mmol/L,TG5),静脉成为念珠样、增多或者形成静脉袢,增殖前期,新生血管,视盘区,(NVD),任何地方,纤维增殖,视盘区,(FPD),任何地方,(FPE),出血,视网膜前区,玻璃体,增殖性,视网膜剥脱,视网膜撕裂,虹膜新生血管,形成,新生血管性青光眼,终末期糖尿病眼病,黄斑水肿,局灶性,弥漫性,缺血性黄斑病变,黄斑病变,46,单纯,型,微,血管,瘤,47,单纯,型,出血增多,黄白色,硬性渗出,48,单纯,型,黄白色,棉絮样,软,性渗出,49,增殖,型,新生血管,玻璃体出血,纤維增殖,黃斑水肿,50,增殖,型,新生血管,纤,维,增殖,視网膜脫离,51,糖尿病患者眼科检查指南,什么时间进行眼科检查？,作哪些检查？,糖尿病确诊时,确诊后每年进行一次眼科检查,如果患者有背景性视网膜病变，则需要每半年进行一次眼科检查,如果患者有轻度的增殖前期性视网膜病变，则需要每四个月进行一次眼科检查,如果患者突然出现视力改变或者出现视觉相关症状，需要对患者立即进行眼科检查,视力,远距离视力,近距离视力,检查瞳孔对光反射，了解是否存在有相对的转入障碍,扩瞳后进行眼底检查,(,青光眼患者禁忌扩瞳,),眼科专家的检查：,对虹膜区、前房、前房角及视网膜进行裂隙灯检查,间接眼底镜,(,单目镜,),测定眼压,52,需要专业眼科医生对患者进行特殊的检查,需要眼科医生立即会诊的情况：危及视力的视网膜病变,增殖性视网膜病变,视盘区出现新生血管,视网膜任何地方出现新生血管,视网膜前区出血,纤维组织增殖,终末期糖尿病眼病,玻璃体出血,纤维组织增殖,新近发生的视网膜剥脱,虹膜发红或虹膜区新生血管形成,53,糖尿病眼病的治疗,(1),糖尿病增殖性视网膜病变出现时，全视网膜激光治疗的适应症为,中度到严重的视盘区新生血管形成,任何程度的视盘区新生血管形成，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血,任意地方的出现新生血管，并且伴有视网膜前区或者玻璃体出血,54,糖尿病眼病的治疗,(2),在发生黄斑病变时，也可以用激光进行治疗，此治疗的适应症为,：,黄斑区或者黄斑区中央起,500,范围内视网膜增厚,黄斑区或者黄斑区中央起,500,范围内有硬性渗出，并且伴随有邻近视网膜的增厚,黄斑区中央起一个视盘直径的区域内视网膜增厚的范围大于,1,个视盘面积以上,55,糖尿病眼病的治疗,(3),在进行视网膜剥脱治疗时，多采用玻璃体切除术，糖,尿病患者出现以下指征时，应考虑进行玻璃体切除术：,未得到清除的玻璃体出血,黄斑区受到牵拉的视网膜剥脱,活动性终末期增殖性视网膜病变,易导致牵拉的视网膜剥脱,黄斑前区出血,56,药 物 治 疗,DR,导升明,递法明,57,三、 神经病变,58,糖尿病神经病变可累及神经系统任何部分,糖尿病周围神经和自主神经病变常见,颅神经的动眼神经，展神经等次之,锥体束功能损伤,糖尿病脑病 大脑白质脱髓鞘,59,1.,高血糖：,2.,多元醇途径,3.,非酶性糖化,4.,自由基氧化应激,5 .,其它,糖尿病神经病变的病因,60,糖尿病神经病变的分类,进行性不可逆性神经损伤,-,弥散性对称性糖尿病多神经病变,(,感觉运动神经病变,),-,选择性小神经纤维病变,-,自主神经病变,急性可逆性神经病变,-,股神经病变,(,糖尿病肌肉萎缩,),-,颅神经瘫痪,(,第,III,及,VI,对颅神经,),-,躯体及胸部神经病变,压力性瘫痪,-,正中神经病变,(,腕管综合征,),-,尺神经病变,-,背侧腘神经病变,(,少见,),治疗相关的神经病变,- ,胰岛素性神经病变,61,末梢对称性神经病变的临床特点,(1),症状,指征,并发症,无症状,麻木，疼痛缺失,感觉改变,感觉异常,异位疼痛,(,触觉过敏,),疼痛,有可能没有异常指征,感觉缺失,开始时疼痛感及冷热 感缺失,临床表现不显著,虚弱及肌肉萎缩,神经病变性溃疡,Charcot,关节病变,神经病变水肿,通常存在有自主神经病变，但是通常无症状,62,自主神经病变,(1),循环系统的改变,体位性低血压,：当患者改变体位为站立位时，收缩压下降大于,30mmHg,。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。,出汗异常,：常见的临床症状有足部出汗能,力下降或者缺失。进餐时出汗是一种典型,的糖尿病自主神经病变。,63,自主神经病变,(2),糖尿病神经性腹泻,糖尿病胃轻瘫,神经膀胱,勃起功能异常,(,阳痿,),呼吸暂停,64,神经功能的检查,-,感觉功能检查,振动感阈值,(VPT),测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面。检查至少重复,3,次。,轻触觉：测定较大的有髓鞘,Aa,及,A,神经纤维功能。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一些力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。,65,66,神经功能的检查,心血管自主神经功能检查,正常,异常,深 深呼吸,后心率变化,最大,-,最小,(,次,/,分钟,),站立后心率增加,站立后,15,秒,(,次,/,分钟,),站立后,30,秒与,15,秒的比值,在,Valsalva,实验时,最大与最小心率比值,收缩压的体位性下降,站立后,2,分钟,(mmHg), 15, 15, 1.04, 1.21, 10, 10, 12, 1.00, 30,67,糖尿病神经病变的治疗,已确定的治疗,血糖控制，良好地控制血糖是维持有效治疗的基本原则,临床研究中发现有用的治疗,醛糖还原酶抑制剂,基础脂肪酸：,硫辛酸,血管扩张药物：前列腺素,E1,研究开发中的药物,糖化抑制剂,促进神经修复药物，甲基维生素,B12,，胰岛素样,生长因子,(IGF) ,神经生长因子,(NGF),68,四、糖尿病足,69,糖尿病足的形成,微血管病变,+,大血管病变神经病变,+,感染,糖尿病足的危害,足部疼痛,足部深溃疡,坏疽,截肢,70,Wagner,分级,0,级 有危险因素，应积极预防,1,级 足部皮肤表面溃疡,2,级 较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染,3,级 深部溃疡影响到骨组织，深部脓肿或骨 髓炎,4,级 局部坏疽,5,级 全足坏疽,71,其他分类,1.,神经性溃疡：神经病变在病因上起重要作用，血液循环良好。足部温暖，有麻木感，动脉博动良好,2.,神经缺血性溃疡：明显的周围神经病变和周围血管病变，足部动脉博动差，足部冰凉，疼痛。最多见,3.,单纯缺血性溃疡：较少见,72,好发部位：,前足底，趾端，足背，后跟,73,74,75,76,糖尿病足的处理,足部监护,每天以肥皂和温水洗脚,趾甲前端应剪平锉光,穿清洁、干燥的袜子,穿结实、松软的鞋子,尽早和定期向医生报告足部的问题,发生足部外伤或感染时，应及早去医院治疗,发生糖尿病足时，要及早去医院治疗,77,糖尿病足的治疗,1.,胰岛素治疗,2.,感染性损伤的治疗,口服或者静脉抗生素,外科引流和清创术,截肢,对上述治疗的选择将依据于感染损伤的严重程度,78,3.,神经营养剂,4.,改善微循环,79,五、其他糖尿病皮肤病变,80,1.,结缔组织代谢障碍：,糖尿病性硬化性水肿，胶样粟丘疹，淀粉样变性苔藓，粘液水肿性苔藓,2.,脂肪代谢性障碍,糖尿病性黄瘤，糖尿病性脂肪萎缩,3.,血管性障碍,胫前色素性斑，糖尿病性大疱，紫癜，糖尿病性皮肤潮红，糖尿病性类脂质渐进性坏死,81,4.,末梢神经障碍,糖尿病性无汗症，糖尿病性多汗症,5.,反应性症状,皮肤瘙痒症，湿疹，皮炎，口角炎,6.,皮肤感染,真菌感染，化脓菌感染,82,总结：中国,2,型糖尿病的控制目标,指 标,控 制 目标值,血压,(mmHg),130/80,血,脂,LDL_CH,(mmol/L),1.0,TCH,(mool/L),4.5,TG,(mmol/L),1.5,血,糖,FPG,(mmol/L),4.46.1,2hppG,(mmol/L),4.48.0,HbA,1,c(%),6.5,尿白蛋白排泄率,20,g/min(30mg/天),83,