神经调控疼痛微创治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,42,| MDT Confidential,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,慢性疼痛的微创治疗,美敦力脊髓电刺激,SCS,与,鞘内药物输注,IDDS,疗法介绍,慢性疼痛,如何选择美敦力疼痛微创治疗,脊髓电刺激简介,鞘内药物输注简介,美敦力中国疼痛患者术后管理,目录,慢性疼痛,疼痛的分类,神经病理性疼痛,Neuropathic Pain,伤害感受器性疼痛,Nociceptive pain,混合性疼痛,Mixed Pain,神经病理性疼痛的分类,由于神经损伤产生的,神经根直接损伤：神经根病,神经根损伤综合征,围神经纤维化,束内纤维化,粘连性蛛网膜炎,外周传入神经受损,幻肢痛,交感神经疼痛综合征,带状疱疹神经痛,糖尿病多发神经病变,中枢传入神经受损：丘脑卒中,Cole AJ. In,Low Back Pain Handbook, 2,nd,ed. 2003; pg 361-374,伤害感受性疼痛的分类,由于肌肉，组织或器官损伤引起的,割伤或瘀伤,骨折,烧伤,机械性下背痛,大部分的术后疼痛,混合性疼痛（伤害感受性,+,神经病理性）,腰背术后疼痛综合征,(FBSS)*,癌痛,*,也称“术后慢性腰背疼痛”,Cole,AJ. In,Low Back Pain Handbook, 2,nd,ed. 2003; pg,361-374.,疼痛治疗阶梯的再思考,与早期疼痛治疗阶梯相比较，,微创治疗手段现在被置于更早期阶段,1,Krames ES. Intraspinal Opioid Therapy for Nonmalignant Pain: Current Practices and Clinical Guidelines.,J Pain Symptom Manage,1996;11:333-352.,2,Stamatos JM, et al.,Live,Your,Life Pain Free, October 2005. Based on the interventional pain management experience of Dr. John Stamatos.,如何选择慢性疼痛微创治疗,SCS or IDDS,脊髓电刺激和鞘内药物输注疗法,Cole AJ. In,Low Back Pain Handbook, 2,nd,ed. 2003; pg 362.,Refer to full prescribing information for Medtronic Neurostimulation Systems and Synchromed,II Drug Infusion Systems.,脊髓电刺激,患者选择的考虑因素,神经病理性疼痛的患者适用脊髓电刺激（,SCS,）疗法,伤害感受性疼痛患者适用鞘内药物输注（,IDDS,）疗法,脊髓电刺激治疗无效的患者可能考虑鞘内药物输注疗法,Cole AJ. In,Low Back Pain Handbook, 2,nd,ed. 2003; pg 362.,推荐患者进行,疼痛治疗测试,脊髓电刺激简介,脊髓电刺激疗法,治疗慢性顽固性躯干,/,四肢疼痛，包括单侧肢体或双侧肢体的疼痛,脊髓电刺激疗法,是一种硬膜外电刺激治疗,在外周感受神经传入的疼痛感觉信息到达大脑之前将其以一种可以忍受的麻刺感或异常感觉覆盖疼痛的区域，从而缓解疼痛,闸门控制学说,Source,: Melzack and Wall,Science,1965,(Pain),(Touch),(Touch),(Pain),Pain,Pathway,Dorsal Columns Sensory Pathway,+,疼痛的门控理论,(Gate Control Theory),阻断疼痛信息向大脑的传递,即大脑不能接受到疼痛的信号,脊髓电刺激的优势,微创可逆,改善顽固性疼痛,降低对止痛药物的需求,可通过分步骤治疗评估患者疗效,可通过程控体外进行系统参数调整,在预设参数范围内患者自我管理,Kumar K, Taylor R, Jacques L, et al.,Neurosurgery,. 2008;63:762-770.,Burchiel KJ, Anderson VC, Brown FD, et al. Prospective, multicenter study of spinal cord stimulation for relief of chronic back and extremity pain.,Spine.,1996;21:2786-2794.,主要临床适应症,腰背部术后疼痛综合症,(FBSS),复杂性局灶性疼痛综合征,(,Complex Regional Pain Syndromes, CRPS),幻肢痛/残肢痛,(,Phantom/stump limb pain),周围缺血性疼痛,(,Chronic ischemic Pain),慢性难治性心绞痛,(,Chronic Refractory Angina),其他: 神经根病,(,Radiculopathies),蛛网膜炎,(,Arachnoiditis),带状疱疹后遗神经痛,(,Post Herpetic Neuralgia,理想的脊髓电刺激患者,神经病理性疼痛,单側肢体疼痛效果最佳,弥散性、多灶性或轴性疼痛效果欠佳,浑身都痛的不适于,SCS,脊髓电刺激系统的组成,-,体内部分,神经刺激器发放电脉冲,电极传递电脉冲至脊髓,延伸导线连接电极和神经刺激器,经皮穿刺电极,3487A,四触点经皮电极,3888,四触点经皮电极(长间距),3887,四触点经皮电极(短间距),3898,八触点经皮电极,外科电极,3587A,外科电极,3986,外科电极,3987,周围神经刺激电极,SCS,神经刺激器与患者程控仪,Model 7427,Synergy,神经刺激器,(,双侧,),Model 7425,Itrel3,神经刺激器,(,单侧,),8840,体外程控仪,体外程控仪,软件-8870,脊髓电刺激,-,分步骤治疗,第一阶段：脊髓电刺激疗法测试,第二阶段：永久植入全套装置，完成手术,Kumar K, Hunter G, Demeria D. Spinal cord stimulation in treatment of chronic benign pain. Challenges in treatment planning and present status, a 22-year experience.,Neurosurgery.,2006;58(3):481-496.,俯卧位, 选取适当的穿刺部位,SCS,手术过程,-,第一阶段,硬膜外穿刺,SCS,手术过程,-,第一阶段,将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段。,C,型臂定位。,经皮穿刺电极植入,外科电极的植入,SCS,手术过程,-,第一阶段,电极通过临时导线与临时刺激器相连,参数选择,调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉满意。,SCS,手术过程,-,第一阶段,术中测试,体外测试,电极经皮固定,筛选测试期: 不超过十天,成功的测试:,-,刺激覆盖了疼痛区域,-,患者愿意接受刺激的感觉,-,达到预期的治疗目标: 50%以上的 疼痛缓解, 功能的改善, 生活质量的提高,SCS,手术过程,-,第一阶段,固定电极,经皮下隧道固定,SCS,手术过程,-,第二阶段,永久植入,将电极固定于脊上韧带,将神经刺激器埋入腹部皮下,SCS,手术过程,-,第二阶段,皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的准备,SCS手术过程- 第二阶段,通过导线连接电极和刺激器, 关闭切口,SCS手术过程- 第二阶段,鞘内药物输注系统简介,鞘内药物输注（,IDDS,）疗法,鞘内药物输注疗法指将止痛药物输注到鞘内。,药物输注泵连接着一根细而有弹性的导管，二者都植入皮下,由于药物直接输送到痛觉感受器，非常微小的药物剂量即可产生有效的镇痛效果,鞘内药物输注的优势,治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛,可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘,可减少或避免口服镇痛剂,增强日常生活能力,对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛,Lamer TJ:,Mayo Clin Proc.,May 1994;69(5):473-80.,Paice JA. Intraspinal morphine for chronic pain: a retrospective, multicenter study.,J Pain Symptom Manage.,1996;11:71-80.,Synchromed,药物输注系统可使用的药物,硫酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（仅适用于美国）,盐酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（适用于美国外）,Lioresal,（巴氯芬鞘内注射剂）,鞘内输注氟尿苷（,FUDR,）或甲氨蝶呤,鞘内药物输注系统适应症,癌痛,弥散性疼痛,背部手术失败综合征,轴性躯干性疼痛,骨质疏松症,蛛网膜炎,内脏性疼痛,头部/颈部疼痛,鞘内药物输注系统的组成,-,体内部分,鞘内导管,8709,药物输注泵,Synchromed,II,20ml,40ml, Medtronic, Inc. 2008,SynchroMed II,药物灌注系统,鞘内药物输注测试,测试的目的是为了评估鞘内注射吗啡的疗效和副作用,测试方法包括：,硬膜外持续给药,鞘内持续给药,硬膜外大剂量给药,鞘内大剂量给药,镇痛效果超过,50%,的患者可以考虑长期植入,手术植入过程,