糖尿病实验室检查的理解和应用

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病实验室检查的理解和应用,糖尿病实验室检查的理解和应用糖尿病实验室检查的理解和应用,病 例 1,男性、74岁，患糖尿病7年。1年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。,患者坚持合理饮食和每天运动,目前治疗：每天注射诺和灵30R14单位，于中餐前30分皮下注射一次。没有服用其他任何药物。,血压正常，心肺腹无异常发现,医生认为这种治疗方法不可理解？,首诊医生应该怎么做?,2020/11/3,2,从实验室检查结果分析,应做哪些实验室检查?,应该怎样分析检查结果?,怎样回答病人？,这种特殊的治疗方法可以吗？,2020/11/3,3,首诊需要检查项目,空腹血糖（,FBG,）、餐后,2h,血糖（,PBG）,糖化血红蛋白（HbA1c）,尿常规,尿微量白蛋白,肝肾功能、血脂或生化常规,胰岛功能检查（胰岛素或C肽释放试验）,其他包括：血压,心电图,眼底,2020/11/3,4,查血糖的目的,了解血糖升高的程度,老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高,便于选择用药种类,2020/11/3,5,血红蛋白的糖基化,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,2020/11/3,6,成人糖化和非糖化的血红蛋白,Hb,HbA0,HbA1,HbA1a,HbA1b,HbA1c,HbA,(,),HbA2,(,),HbF,(,),97%,0.5%,2.5%,Adult Hb,Fetal Hb,Non-glycated,Glycated,Is increased in patientswith -thalassemia, while HbA1c is reduced; in this case GHb should be measured,6%,94%,- main glycohemoglobin,- used since 20 years for glycemic control with,HPLC,5%,A1a and A1b:concentrationvery low,2020/11/3,7,HbA,1c,形成的动力学,寿命：120 days.,50% 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关,40%的HbA1c值与过去31 90 天平均血糖水平相关.,只有10% HbA,1c,与 过去91 120天平均血糖水平相关.,2020/11/3,8,平均血糖水,平,(mg/dl),糖化血红蛋白水平,（%）,糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.,2020/11/3,9,尿常规,尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？,有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？,尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？,尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？,尿白蛋白可分为：正常,微量白蛋白尿,大量（临床）白蛋白尿,2020/11/3,10,尿微量白蛋白测定,尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？,正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿,微量白蛋 0-20 20-199 200,白排泄率,微克/分,尿白蛋白 0-30 30-299 300,肌苷/微克/mg,2020/11/3,11,肝肾功能、血脂或生化常规,了解肝肾功能，为便于选用药物,肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？,磺脲类慎用,肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？,了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？力平脂？血脂康？,生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压！,2020/11/3,12,胰岛功能检查胰岛素或,C,肽释放试验,方法：空腹静脉取血后，进食,2两面粉作成的馒头，5分钟吃完，可喝300ml水，吃第一口记时间，其后30分、60分、120分各静脉取血检查胰岛素及C肽。,注射胰岛素的患者只查C肽不,查胰岛素,2020/11/3,13,胰岛素与C肽,两者都由胰腺,细胞以等分子方式分泌,正常人每天分泌胰岛素约48个单位,进餐后胰岛素早相分泌在30-60分钟,2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延,2型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存在胰岛素抵抗,2型糖尿病6年后可出现胰岛素分泌低下，反映胰岛功能低下,2020/11/3,14,正常人的胰岛素分泌特点,Po lonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,500,400,300,200,100,0,0600,1200,1800,2400,0600,胰,腺,胰,岛,素,分,泌,pmol/min,时间,2020/11/3,15,快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应,2020/11/3,16,2型糖尿病者静注葡萄糖 后的血浆胰岛素应答减低,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病,-健康对照,IRI,U/ml,60,40,20,0,-60,10,0,5,分钟,精氨酸 2.5g,葡萄糖 20g,-60,10,0,5,2020/11/3,17,正常值,（同仁内分泌实验室）,胰岛素,（,I,/ml）,C肽,（ng/ml）,空腹 餐后2h 空腹 餐后2h,2020/11/3,18,血 压,糖尿病患者大约50%有高血压,如果原来血压不高，后来发生高血压，要注意是否有糖尿病肾病,原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发性高血压,2020/11/3,19,心电图及眼底,每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病及心律失常,1型糖尿病诊断后5年应查眼底；2型糖尿病诊断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖尿病视网膜病变,2020/11/3,20,血糖检查的时间,规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨6-8点取血，,餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血。,血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。,2020/11/3,21,方法,检测时间：空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖,血糖控制较好/稳定的患者：通常每周1次，轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖，持续稳定的患者还可减少检测次数,血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导。,2020/11/3,22,患者的病情观察及护理指导,除血糖监测外，为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展：,糖化血红蛋白 每36个月一次,尿微量白蛋白 每612个月一次,血脂 每612个月一次,肝肾功能 每年一次,心电图 每612月一次,眼底 每年检查一次（散瞳）,2020/11/3,23,实验室检查,FBG5.6mmol/l，PBG（早）6.1mmol/l,（中）7.2mmol/l,（晚）5.8mmol/l,糖化血红蛋白5.5%，血压正常,尿微量白蛋白5.6微克/分,FC肽1.1,ng/ml，2hC肽1.6,ng/ml,眼底检查正常,2020/11/3,24,对病人的分析,此病人是治疗方法是否可取?,2020/11/3,25,病 例 2,张 ，女 29岁，已婚。因半年多来体重下降20多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多食，无心慌 气短 多汗，怕热 烦躁。,请问在病史上还应问什么？,2020/11/3,26,病 史,有无手抖？大便次数多少次/日?,父亲 母亲 有无糖尿病？,如已有孩子，出生体重大于 8 斤吗 ?,得病前有什么特殊诱因？,夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗 ?,2020/11/3,27,检 查,身高 1.65 米，体重50公斤 BMI18.3, BP110/70 mmHg ，眼征（,-,），甲状腺不大，心率 76 次/分、 心肺腹正常，下肢不肿,2020/11/3,28,实验室检查,FBG13.8mmol/ L ， PBG2h 24.64 mmol/ L,尿酮体三次 均（）,HbA1c 11.5%,FINS 2.8单位/ml，2hINS 3.9单位/ml,GAD抗体（,-,）,请讨论诊断？,2020/11/3,29,成人晚发1型糖尿病(LADA),治 疗,诺和灵30R 16 11 Bid,拜糖平50mg中午qd,每周测血糖5次FBG 5.1 mmol/L PBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改诺和灵30R 为1311 Bid,FBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/L,两月后,糖化血红蛋白6.9%,2020/11/3,30,讨 论,此病人为何胰岛素可以减量？,糖化血红蛋白是否达标？,糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎样的？,2020/11/3,31,病 例,冯 女 65岁，糖尿病已六年，治疗不规范，也未及时检测血糖。一月来外阴剧烈搔痒。FBG15.4mmol/L，去某医院内分泌科就诊，检查HbA1c为8.6%.病人不发烧，夜尿4-5次，下肢麻木及发凉已半年，但未破溃过,2020/11/3,32,问 题,病史还应问些什么？,2020/11/3,33,补充病史,是否生过8斤以上的巨大胎儿,家中还有谁患糖尿病？,眼前是否有黑影？,有无高血压？有无心前区疼痛？,有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？,2020/11/3,34,应做什么检查,查肝肾功能、血脂,查尿常规,尿微量白蛋白,心电图,2020/11/3,35,检查结果,BP180/110mmHg，身高151cm、体重64Kg ，双颈动脉杂音呈吹风样级，心率80次/分，律整，双肺（,-,） 腹部无异常，双足背动脉弱,尿常规示尿蛋白（），尿镜检正常,尿微量白蛋白280(微克/分),肝肾功能正常,心电图示完全性左束支传导阻滞,2020/11/3,36,问 题,请说出完整的诊断,？,2020/11/3,37,诊 断,1. 高血压病三级，很高危,2.,2型糖尿病,末梢神经炎,糖尿病肾病四期可能性大（UAER280g/,分）,糖尿病视网膜病变？,3. 冠心病,4. 动脉硬化，血脂异常,5. 老年性阴道炎？,2020/11/3,38,治 疗,诺和灵30R早10晚8皮下AC30分,格华止0.250.50.25g tid,蒙诺10mg qd,鲁南欣康 20mg tid,倍他乐克25mg bid,怡开 120 tid ，弥可保500g tid,请妇科治疗阴道炎,2020/11/3,39,病 例 3,余某、男, 32岁，发现糖尿病3年，未正规治疗，近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿1次，否认糖尿病家族史。,查体：身高1.82米，体重115公斤，血压110/70mmHg，心肺腹未见,异常。,应做哪些实验室检查？,2020/11/3,40,实验室检查,FBG 12.3、PBG18.2mmol/l,HbA1c 10.2% ，尿常规检查无异常,尿微量白蛋白86,(微克/分),胰岛素,（,I,/ml）,C肽,（ng/ml）,空腹 餐后2h 空腹 餐后2h,24,126,10.1 24.6,甘油三脂3.4mmol/l,眼底检查正常,2020/11/3,41,此病人的诊断,2型糖尿病,是否合并代谢综合征请讨论？,尿微量白蛋白高怎样解释？,2020/11/3,42,初步诊断,2型糖尿病,糖尿病肾病III期,高甘油三脂血症,高胰岛素血症(合并代谢综合征),2020/11/3,43,治 疗,饮食治疗, 适当运动 减重5%,二甲双胍(格华止)2克/日,拜糖平100mg/tid,罗格列酮(文迪亚4-8mg/天),蒙诺10mg/天,2020/11/3,44,小 结,社区全科医生应学会运用实验室检查结果，辅助我们的诊断,也要用正确的实验室检查结果，指导我们的治疗方案,更要发现实验室检查是否正确,正确的实验室检查有助于我们对特殊病人的特殊治疗,2020/11/3,45,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,